基于現(xiàn)代文獻的廣泛性焦慮障礙辨證分型分析

熊航，王玉來，郭蓉娟，王革生

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2．澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，澳門 519020;3．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100029)

廣泛性焦慮障礙是焦慮障礙常見類型之一，是一種以缺乏明顯對象和具體內(nèi)容的提心吊膽及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀如肌肉緊張、肌運動性不安，易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能。［1］近年來，隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快，人們的工作生活壓力也隨之增大，故廣泛性焦慮障礙的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，已成為嚴重影響人們生活質(zhì)量的常見病之一。

中醫(yī)學(xué)中并無“焦慮癥”或“廣泛性焦慮障礙”之病名。但從臨床表現(xiàn)看，本病屬于情志病、心腦病范疇，與中醫(yī)的“郁證”、“心悸”、“驚悸”、“怔忡”、“不寐”、“臟躁”［2］、“百合病”［3］、“卑喋癥”［3］、“燈籠病”［4］等病證有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為，本病之表現(xiàn)屬于精神情志活動異常，內(nèi)傷七情是致病的直接原因，而病位在臟腑，與腎、肝(膽)、心、脾(胃)等功能失調(diào)有密切關(guān)系［5］。中醫(yī)講辨證論治，證是中醫(yī)學(xué)理論認識患病機體的整體病理、生理變化的概念。由于疾病的病因病機不同，證具有不同類型，因此“證”也稱“證型”。［6］由此可見，證型對我們臨床診療的重要性，同時證型與證候(要素)是兩個不同的概念，現(xiàn)代文獻中有些卻將二者混淆，此處不做過多評述。

由于近年來廣泛性焦慮障礙的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)代醫(yī)家們在治療本病的過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，通過借助現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法對臨床中涉及到治療廣泛性焦慮障礙中醫(yī)證型的相關(guān)文獻進行搜集、整理與分析，探索本病臨床中常見的中醫(yī)證型的分布特點，并試圖發(fā)現(xiàn)隨著時間的推移，中醫(yī)證型受關(guān)注的程度是否有變化，以期能給臨床工作者們更多的啟發(fā)，起到拋磚引玉的效果，為臨床中進一步深入研究廣泛性焦慮障礙提供參考，具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1．1 資料來源

對中國知網(wǎng)(CNKI)“中國期刊文獻數(shù)據(jù)庫”在1998年5月1日～2013年5月1日期間發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療廣泛性焦慮障礙/(癥)的臨床研究進行收集、整理。

1．2 納入標準

1)國內(nèi)省級以上期刊正式發(fā)表的文章;2)具有中醫(yī)證型分析或辨證分型的臨床治療報道;3)每篇臨床治療廣泛性焦慮障礙的病例數(shù)至少30例;4)原始的研究和報道。

1．3 排除標準

1)不符合上述納入標準的文章;2)個案報道、經(jīng)驗性總結(jié)的文章;3)綜述類文章;4)重復(fù)發(fā)表的論文僅取1篇納入。

1．4 文獻收集方法

采用計算機和人工檢索相結(jié)合方法。電子檢索以“焦慮癥、廣泛性焦慮障礙、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、辨證分型、證候分析、臨床觀察”組成關(guān)鍵詞檢索，獲得文獻資料。

1．5 評價與篩選方法

根據(jù)納入和排除標準，對電腦初步檢索出的文獻進行快速閱讀，并剔除不合格文獻，然后詳細閱讀初篩后的文章，再次進行篩選，對CNKI沒有全文錄入的文章進行手工查閱，最后對文獻數(shù)據(jù)庫中的文獻查重，相同、相似文獻僅取1篇。

1．6 文獻證型標準化情況

由于某些文章的證型表述不夠規(guī)范，不利于統(tǒng)計，故以《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》為標準，對文獻中不規(guī)范的證候分型、辨證分型等進行規(guī)范化處理。如肝郁瘀阻型歸為肝郁血瘀證，心肺陰虛內(nèi)熱型歸為心肺陰虛證，氣機郁滯歸為肝氣郁結(jié)證，陰虛火旺、心腎不交型歸為心腎不交證，肝郁犯胃型歸為肝胃不和證，肝郁犯心型歸為心肝火旺證，痰熱上擾型、痰火內(nèi)擾證、痰熱擾心證歸為痰熱內(nèi)擾證，肝氣郁結(jié)、氣郁化火型及氣郁火熱證歸為肝郁化火證，肝腎血虛證歸為肝腎虧虛證，心脾氣血虛證歸為心脾兩虛證，膽胃不和、痰熱內(nèi)擾型及肝郁膽熱痰擾型歸為膽熱痰擾證，心陰不足歸為心陰虧虛證，風(fēng)痰阻絡(luò)型歸為風(fēng)痰證，心腎兩虛證歸為心腎陰陽兩虛證，肝血虛弱證歸為肝血虛證。

1．7 統(tǒng)計學(xué)處理

通過電腦Windows XP操作系統(tǒng)，建立中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮障礙的Excel數(shù)據(jù)庫，具體內(nèi)容由序號、分組、病例數(shù)、有無合用西藥(有則填名稱)、證型、病因病機、方劑名稱、出處組成。采用SPSS 17．0軟件頻數(shù)分析法，統(tǒng)計兩組各證型出現(xiàn)的頻率、頻數(shù)。

2 結(jié)果

2．1 資料收集

根據(jù)上述納入及排出標準篩選出合格文獻，滿足條件的共148篇。

2．2 證型分布情況

148 篇中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮障礙數(shù)據(jù)表中的證型分布情況:其中144篇文章中廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)納入標準一般僅為單一證型，而有4篇所納入的患者為兩證相兼，涉及到3個證型，分別是心腎不交、陰虛火旺證，肝腎陰虛、心脾兩虛證和肝郁痰火、心脾兩虛證。表1顯示的僅是單一證型的數(shù)據(jù)，共9979例患者，其中頻率超過4%的證型依次是心脾兩虛證(24．84%)、肝郁化火證(15．80%)、心腎不交證(8.97%)、肝氣郁結(jié)證(7．22%)、心肝陰虛證(6.34%)、心肝血虛證(4．91%)和膽熱痰擾(4.89%)。

若以每5年劃分為一個時間段，發(fā)現(xiàn)1998年～2003年符合條件的文章有13篇，涉及到的證型有8種，共809例患者，其證型分布位于前三位的為肝郁化火證(34．61%)、心腎不交證(20．52%)和心脾兩虛證(13．10%);2003年～2008年符合條件的文章有44篇，涉及到證型有19種，共2688例患者，證型分布位于前3位的為心肝陰虛證(21．09%)、肝郁化火證(18．11%)、心腎不交證(13．80%);2008 年 ～2013 年符合條件的文章有91篇，另有4篇辨證為兩證相兼的均在這個時間段內(nèi)，涉及到的單一證型有27種，共6482例患者，其證型分布位于前三位的有心脾兩虛證(30．02%)、肝郁化火證(15.72%)和肝氣郁結(jié)證(8.82%)。

表1 144篇中醫(yī)藥治療廣泛性焦慮障礙數(shù)據(jù)表中的證型分布情況

3 討論

3．1 心脾兩虛證、肝郁化火證和心腎不交證為廣泛性焦慮障礙的主要證型

通過統(tǒng)計分析結(jié)果可以看出，廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)證型，實證以肝郁化火證、肝氣郁結(jié)證和膽熱痰擾證為主，虛證則以心脾兩虛證、心肝陰虛、心肝血虛證為主，虛實夾雜則以心腎不交證、肝郁脾虛證和肝陽上亢證為主。因此實證的病機以肝氣郁結(jié)、氣郁化火或火熱內(nèi)擾、膽氣不寧、氣不行津、聚而為痰、形成痰火(熱)相互交結(jié)而成為主，治療應(yīng)以疏肝解郁、瀉火安神、清膽化痰為主;虛證的病機以心脾氣血虧虛，心肝陰虛、血虛為主，治療應(yīng)以健脾養(yǎng)心，益氣補血，寧心安神為主;虛實夾雜的病機則以肝郁乘脾或由于氣郁日久致腎陰虧虛，陰精不能上承，故心火偏亢，形成心腎不交或肝腎陰虧，肝陽亢擾為主，治療以疏肝健脾，交通心腎，滋陰潛陽為主。其中醫(yī)所涉及的病位主要為肝(膽)、心、脾(胃)及腎。

3．2 肝郁化火證在廣泛性焦慮障礙實證中所占比例最高

通過統(tǒng)計分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在廣泛性焦慮障礙的患病初期，也就是實證階段，肝郁化火證所占比例最高。究其原因，一是可能與現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、人們的生活就業(yè)壓力增大有關(guān)。郭蓉娟等［7］通過對生活事件量表(LES)中65項事件調(diào)查，發(fā)現(xiàn)65．4%的廣泛性焦慮癥患者存在可能的致病因素，可能致病因素中，工作量顯著增減、嚴重疾病外傷和家人糾紛的發(fā)生率高于其他因素，表明本病的發(fā)生大多由一定不良事件所致，在現(xiàn)代社會中，工作壓力與家庭糾紛是引起廣泛性焦慮癥的主要社會心理因素。二是可能大部分患者在情志不暢后出現(xiàn)肝氣郁結(jié)證的癥狀時，機體尚能耐受，加之快節(jié)奏的工作生活，很多人沒有時間及時就診，或者根本就未予重視，所以肝氣郁結(jié)證雖然是廣泛性焦慮障礙最早出現(xiàn)的證型，但卻并非是臨床最常見的就診證型。由于肝氣郁結(jié)，患者沒有及時就診，有的患者則會出現(xiàn)氣郁化火的證候表現(xiàn)，此時大部分患者機體已經(jīng)出現(xiàn)了明顯不適，例如出現(xiàn)口干、口苦、甚至胸悶、噯氣、便干等癥狀，而且多數(shù)患者不能耐受即來就診，所以肝郁化火證則是臨床中最常見的廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)證型。這與郭蓉娟所提出的廣泛性焦慮癥患者中醫(yī)證型以氣郁化火型為常見［7］的結(jié)論是相一致的。所以在治療這類證型時，尤應(yīng)注重疏肝解郁、瀉火安神。

3．3 重視用現(xiàn)代科研方法研究中醫(yī)藥文獻，并以此來進一步指導(dǎo)臨床

通過研究我們發(fā)現(xiàn)，隨著社會的進步，近年來就診的廣泛性焦慮障礙患者的數(shù)量明顯增多，關(guān)于臨床研究方面所涉及的證型也變得更加豐富，而且每個時間段的證型是有所變化的，但是肝郁化火證在這三個時間段內(nèi)均位于前3位，說明肝郁化火證在臨床中的確比較常見。另外就是近5年來，廣泛性焦慮障礙肝氣郁結(jié)證患者的就診數(shù)量明顯增多，從另一個側(cè)面也提示，隨著社會的發(fā)展、進步，人們對廣泛性焦慮障礙的認識程度有了普遍提高，能夠在疾病的早期階段就及時就診。

中醫(yī)藥的發(fā)展已經(jīng)有幾千年的歷史，其中最主要的就是對中醫(yī)藥文獻的學(xué)習(xí)、繼承和發(fā)展。隨著現(xiàn)代社會信息化的突飛猛進，如何在有限的時間內(nèi)獲得最有價值的資料，則是現(xiàn)代科研方法的重中之重，對于文獻的研究亦如此、向來都不能被忽視。同時，我們也要把文獻研究中所獲得的信息及時應(yīng)用到臨床當(dāng)中，以更好的為臨床服務(wù)，這也是目前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)所強調(diào)的。中醫(yī)的臨床診治中，辨證論治是精華，也是臨床醫(yī)生診治的關(guān)鍵。廣泛性焦慮障礙的證型目前臨床還不夠規(guī)范化，同時缺乏大量多中心、大樣本的中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查，因此進一步研究廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)證型并發(fā)現(xiàn)其規(guī)律性很有必要，也能更好的指導(dǎo)臨床。

［1］ 楊秋霞，王榮生，范紅展．解郁丸治療廣泛性焦慮障礙30例［J］．中醫(yī)研究，2012，25(3):35．

［2］ 張朝卿．甘麥大棗湯治療焦慮癥［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，1999，8(7):1108．

［3］ 古金光，古燕萍．養(yǎng)心益膽法治療焦慮性神經(jīng)官能癥73例［J］．山東中醫(yī)雜志，2000，19(7):408．

［4］ 郭建新，于俊麗，孔德榮．血府逐瘀湯加減治療焦慮癥40例［J］．河南中醫(yī)，1997，17(6):354．

［5］ 金月華．黃連溫膽湯治療焦慮性神經(jīng)癥38例［J］．四川中醫(yī)，2002，20(11):42．

［6］ 陳士奎．關(guān)于“證”及“證候”等概念規(guī)范化運用問題的討論［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32(10):1302－1303．

［7］ 郭蓉娟，王穎輝，韓剛．廣泛性焦慮癥的中醫(yī)癥狀學(xué)調(diào)研［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版)，2006，13(5):6．