關(guān)于加快推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐與思考

張慶軍

摘? 要：總結(jié)壽光市在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)保體系建設(shè)、基本藥物制度、公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)等方面取得的成功經(jīng)驗(yàn)，指出人員編制不足、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性不高、基本藥物品種無(wú)法滿足需求成為制約基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的因素，提出深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和多樣化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革、加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)、完善醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制等建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生;改革;體制;思考

一、壽光市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的具體實(shí)踐

（一）加強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。在城區(qū)投資8億多元新建了門診大樓、病房大樓等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，明顯改善了群眾就醫(yī)環(huán)境和條件;規(guī)劃建設(shè)了9處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋到了全部城市社區(qū)居民。在鎮(zhèn)區(qū)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。在行政村，對(duì)408處村衛(wèi)生室進(jìn)行了省級(jí)達(dá)標(biāo)建設(shè)與配備，市財(cái)政投資1995萬(wàn)元對(duì)未達(dá)標(biāo)的村衛(wèi)生室進(jìn)行了改擴(kuò)建，全市形成了以市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備配置，引進(jìn)了3.0T核磁共振成像系統(tǒng)、64排128層螺旋CT、ECT等國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的診療設(shè)備，檢查診斷水平居全省前列。深入推進(jìn)“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，市人民醫(yī)院與省立醫(yī)院、口腔醫(yī)院與省口腔醫(yī)院結(jié)成醫(yī)療聯(lián)合體，3家市直綜合醫(yī)院與部分鎮(zhèn)街衛(wèi)生院建立幫扶關(guān)系，定期派人坐診、幫教，讓群眾不出市鎮(zhèn)就能享受到高一級(jí)醫(yī)療服務(wù)。

（二）加快了醫(yī)保體系建設(shè)。新農(nóng)合保障水平明顯增強(qiáng)提高了新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，2014年度財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到了320元、個(gè)人籌資提高到了90元，參合率達(dá)100%，新農(nóng)合制度得到農(nóng)村居民的普遍認(rèn)可。改革支付方式，推行總額預(yù)付和總額預(yù)付框架內(nèi)的按病種付費(fèi)制度，目前已開展30個(gè)病種，有效防止新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。依托“數(shù)字衛(wèi)生”信息平臺(tái)，將村衛(wèi)生室診療服務(wù)和報(bào)銷服務(wù)置于全面監(jiān)管之中。群眾就診后在我市范圍內(nèi)均能得到即時(shí)報(bào)銷，并與10家上級(jí)醫(yī)院簽訂了新農(nóng)合即時(shí)報(bào)銷協(xié)議，最大限度方便了群眾。

（三）完善了基本藥物制度。2010年，在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，壽光市創(chuàng)新基本藥物制度實(shí)施范圍，對(duì)所有鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物并實(shí)行基本藥物“零差率”銷售;衛(wèi)生院完全實(shí)施基本藥物制度，村衛(wèi)生室實(shí)行“雙軌制”：所配備的基本藥物“零差率”銷售、非基本藥物適量配備并按國(guó)家規(guī)定加成銷售。在鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的基礎(chǔ)上，又于2012年取消村衛(wèi)生室非基本藥物的銷售使用，村衛(wèi)生室全部配備使用基本藥物，并按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷售。目前，壽光市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有藥品全部通過(guò)省網(wǎng)平臺(tái)集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、貨款統(tǒng)一支付。

（四）開展了公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。圍繞保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)的基本路徑，對(duì)壽光市的醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局、中醫(yī)醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制、人才結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)開展、收支結(jié)余及工作人員的收入等情況進(jìn)行全面調(diào)查摸底，制定出臺(tái)了《壽光市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》。確定了市中醫(yī)院為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，探索完善公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制等改革措施。圍繞解決群眾看病難、看病貴、看病不放心和看病不方便問(wèn)題，積極推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療、先診療后付費(fèi)、檢驗(yàn)檢查結(jié)果“一單通”、臨床路徑管理、預(yù)約診療服務(wù)、門診“一站式”服務(wù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、無(wú)假日醫(yī)院、院外公開等十多項(xiàng)惠民便民措施，患者滿意度由

2012年的92.7%上升到98.78%。

二、當(dāng)前基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程中存在的問(wèn)題

（一）人員編制不足，限制了醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。醫(yī)改工作開展以來(lái)，上級(jí)編委辦等部門按要求對(duì)各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的人員編制重新進(jìn)行了核定，對(duì)市中醫(yī)院的人員編制進(jìn)行了調(diào)整，但仍不能滿足臨床工作需要，各醫(yī)療單位只能自主招聘部分合同制和臨時(shí)工作人員進(jìn)行補(bǔ)充。但限于現(xiàn)有的用人機(jī)制還不能打破身份和編制界限，做到自主聘任、同工同酬，編外人員待遇低、主人翁意識(shí)不強(qiáng)、工作積極性不高，真正的高水平技術(shù)人員招聘不來(lái)，患者看病難的問(wèn)題未得到徹底解決。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生的老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，待遇偏低，工作積極性不高。目前，壽光市鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在61周歲以上的占24%，51至60周歲的占13.2%。鄉(xiāng)村醫(yī)生呈現(xiàn)年齡偏大、學(xué)歷偏低、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、整體素質(zhì)不高。尤其是信息化知識(shí)缺乏等問(wèn)題，導(dǎo)致村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生組織服務(wù)能力不強(qiáng)，影響了醫(yī)改政策在農(nóng)村的落實(shí)。鄉(xiāng)村醫(yī)生的月均收入低于其他服務(wù)行業(yè)的收入水平，特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老和醫(yī)療保障水平較低，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍普遍存有后顧之憂，導(dǎo)致60周歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生退不出去，年紀(jì)輕的又因工資收入低、工作強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高等原因不愿意從事村醫(yī)工作，致使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍后繼乏人的問(wèn)題日益突出。

（三）基本藥物品種不能滿足臨床和群眾需要。自實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映藥物品種偏少，不能滿足臨床需要，特別是麻醉、兒科、婦科用藥和治療精神障礙類藥品;群眾普遍認(rèn)可的常用藥物如：三九感冒靈、小兒氨酚黃那敏顆粒、小兒化痰止咳顆粒、復(fù)方大青葉片、金嗓子喉片等均未納入基本藥物的范圍，造成了群眾的不理解和不滿意。

三、對(duì)推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的幾點(diǎn)建議

（一）繼續(xù)深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。在進(jìn)一步鞏固完善國(guó)家基本藥物制度的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，打造“10分鐘”衛(wèi)生服務(wù)圈，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。要繼續(xù)健全完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展保障政策和機(jī)制，深入實(shí)施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。加快轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，積極推進(jìn)社區(qū)醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約式服務(wù)。落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償政策，探索建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度、離崗制度，初步解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問(wèn)題。

（二）努力促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和多樣化。要加大政府購(gòu)買基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的力度，穩(wěn)步提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。精心實(shí)施免疫規(guī)劃、婦幼保健、重性精神疾病患者管理、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。要持續(xù)提高社會(huì)辦醫(yī)的管理和質(zhì)量水平，進(jìn)一步搞好規(guī)劃布局，優(yōu)化資源配置，為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留出發(fā)展空間。鼓勵(lì)社會(huì)力量以出資新建、參與改制、托管、公辦民營(yíng)、民辦公助等多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)

（三）加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革。會(huì)同有關(guān)部門以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購(gòu)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等綜合改革。健全公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。探索院長(zhǎng)職級(jí)制，推行全員聘用制，配合相關(guān)部門做好編制核定、專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位職數(shù)核定和績(jī)效工資制度改革等工作。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，鞏固發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體，建立縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援鎮(zhèn)街衛(wèi)生院制度。

（四）不斷加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)。根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一要求，加快實(shí)施“信息惠民”和健康山東“一卡通”工程，發(fā)展面向基層的遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通共享。

（五）持續(xù)完善醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制。強(qiáng)化全行業(yè)監(jiān)管職能，規(guī)范基層衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督無(wú)縫隙覆蓋。強(qiáng)化對(duì)公共場(chǎng)所衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生的監(jiān)管。依法嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)。加強(qiáng)依法打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，落實(shí)行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”，嚴(yán)肅查處藥品購(gòu)銷、醫(yī)保報(bào)銷等關(guān)鍵環(huán)節(jié)和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的違法違規(guī)行為，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高辦事效率，提升群眾滿意度。