經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的分析及診治

韓登俊，梁 勇，黃鳳鳴，林 圩，付光慶（四川省自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科 643000）

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，患病率高達(dá)1%～5%，治療后易復(fù)發(fā)，10年后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%［1］。對于腎及輸尿管上段結(jié)石，傳統(tǒng)治療常采用體外沖擊波碎石或開放手術(shù)。體位沖擊波碎石對結(jié)石大小受限，且在碎石后不一定能排出，開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長。目前廣泛開展的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNI）已成為腎臟鑄型結(jié)石、腎盂結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石伴有上尿路梗阻最安全有效的治療手段，為該類結(jié)石治療的首選［2］。本院于2011年5月至2013年2月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎取石術(shù)265例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2011年5月至2013年2月行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎取石術(shù)265例，其中男148例，女117例，年齡29～73歲，平均（51±22）歲。腎結(jié)石154例（單純腎盂結(jié)石137例，復(fù)雜鑄型結(jié)石15例，腎下盞結(jié)石2例），輸尿管上段結(jié)石103例，腎結(jié)石并發(fā)同側(cè)輸尿管結(jié)石8例。其中伴發(fā)尿路感染86例、腎功能不全36例、同腎腎囊腫23例、高血壓病52例、2型糖尿病并發(fā)孤立腎1例，5例有開放手術(shù)史。輸尿管結(jié)石最大直徑0.7～1.5cm，平均（1.1±0.3）cm，腎盂、腎盞結(jié)石最大徑1.4～4.2cm，平均（2.8±1.4）cm；腎積水最大徑0.5～6.3 cm，平均（3.4±2.9）cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 B超機(jī)、穿刺針、斑馬導(dǎo)絲、Amplatz經(jīng)皮腎擴(kuò)張器套裝，STORZ及WOLF輸尿管鏡各一套、ACU-H2H+鈥激光、液壓灌注泵。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行腹部平片、腹部CT、靜脈腎盂造影等檢查，了解結(jié)石位置、大小、形狀、數(shù)目，腎積水程度，有無后位結(jié)腸等。若有尿路感染，術(shù)前抗炎治療控制感染。

1.2.3 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉（236例）或氣管插管全麻（29例），取膀胱截石位，膀胱鏡下逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂或輸尿管結(jié)石下緣，連接80cm水柱壓力的生理鹽水。取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下，12肋下腋后線，腎穿刺針刺入集合系統(tǒng)，取出針芯見尿液流出，放置斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針；使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，擴(kuò)張至F22，保留擴(kuò)張器外鞘，建立操作通道；常規(guī)使用地塞米松10mg靜脈推藥；置入操作鏡，使用鈥激光結(jié)石粉碎，沖吸或鉗取出碎石；放置雙J管及腎造瘺管；術(shù)后保留腎造瘺管5～7d，保留雙J管2～6周。

2結(jié) 果

全部患者均治愈出院，無一例死亡。見表1。

表1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥

續(xù)表1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是實(shí)現(xiàn)對腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)治療的有效方法，但術(shù)中、術(shù)后存在出血、感染、結(jié)石殘留等并發(fā)癥。在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累下，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸成為腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療的首選方法。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥主要為以下幾個(gè)方面。

3.1 通道建立失敗理想的工作通道是：與腎臟距離最短，盡可能達(dá)到各組腎盞，最大限度處理結(jié)石［3］。經(jīng)皮腎通道需要一定量的腎盂或腎盞積液，輸尿管導(dǎo)管逆行置管連接80cm水柱壓力的生理鹽水可增大腎積水的容積，有利于穿刺置管。超聲定位腎盂或腎臟積液腔隙時(shí)，需結(jié)合CT區(qū)分腎囊腫，避免穿刺建立操作通道進(jìn)入腎囊腫。

3.2 腎實(shí)質(zhì)損傷在目前使用經(jīng)皮腎擴(kuò)張器，建立經(jīng)皮腎通道時(shí)出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷的概率明顯減少。術(shù)中若發(fā)生嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)損傷，需及時(shí)開放手術(shù)。腎貫通傷為腎實(shí)質(zhì)損傷中較為嚴(yán)重的類型，術(shù)后易出現(xiàn)腎周積血、積液、積膿等，術(shù)中甚至出現(xiàn)大出血。防止腎貫通傷的關(guān)鍵是超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)入腎盂或腎盞的積液區(qū)，從穿刺針有尿液溢出，計(jì)量出穿刺針進(jìn)入的長度，限定擴(kuò)張通道時(shí)進(jìn)入的深度；擴(kuò)張通道后插入輸尿管鏡觀察了解鞘的位置，可避免貫通傷。鈥激光因能量較小，光纖誤接觸腎臟組織時(shí)損傷較小，罕見腎貫通傷。

3.3 術(shù)中出血術(shù)前行泌尿系CT三維重建可詳細(xì)顯示結(jié)石與腎盞、腎盂的空間關(guān)系，以及腎臟積水程度，可以確定穿刺的位置與深度，減少穿刺、碎石時(shí)的出血［3］。術(shù)中出血較少時(shí)，在不影響手術(shù)視野的情況下可繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)中出血較多時(shí)，應(yīng)終止手術(shù)，置入腎造瘺管并予夾閉，應(yīng)用止血藥物，密切觀察。如出血終止可固定腎造瘺管二期碎石；若術(shù)中大出血，應(yīng)用明膠海綿顆粒超選擇性腎動(dòng)脈栓塞，止血效果確切，且不造成腎功能損害，被認(rèn)為是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療方法［3］。如不能及時(shí)行介入栓塞治療，必要時(shí)行腎切除術(shù)。術(shù)中盡量選擇腎外側(cè)緣后1～2cm處少血管區(qū)進(jìn)行穿刺，盡量一次穿刺成功，在同一區(qū)域反復(fù)穿刺易造成術(shù)中出血。

3.4 術(shù)后出血術(shù)后血尿多是腎實(shí)質(zhì)損傷、雙J管的刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，經(jīng)夾閉腎造瘺管、抗炎、止血治療等處理后，出血多能控制。術(shù)后大出血多見于術(shù)后1周內(nèi)，多發(fā)生于腎臟假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺［4］。突然的較大量出血可出現(xiàn)膀胱血塊填塞、休克等癥狀，應(yīng)及早采用超選擇介入栓塞治療，最大程度保護(hù)腎功能［5］。

3.5 感染在防止術(shù)中、術(shù)后感染方面，作者的體會(huì)為，（1）對于術(shù)前尿路感染者，抗炎治療3d以上，無發(fā)熱，復(fù)查尿白細(xì)胞低于50個(gè)／微升、血白細(xì)胞低于10×109／L，再手術(shù)；（2）嚴(yán)重感染者，先行腎造瘺術(shù)；（3）經(jīng)皮腎通道建立后，常規(guī)使用地塞米松10mg靜脈推藥，能有效防止術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重感染，但糖尿病患者使用地塞米松應(yīng)慎重；（4）盡量減少碎石時(shí)間；（5）維持經(jīng)皮腎通道的出水通暢，以降低腎盂內(nèi)灌注壓力，減少灌注液的腎盂反流吸收；（6）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積膿等，行經(jīng)皮腎造瘺或置入雙J管，待腎積膿充分引流及感染控制后，二期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；（7）腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)和結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)較術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)能更好地反映結(jié)石合并感染情況，指導(dǎo)術(shù)后抗感染用藥［6-7］；（8）術(shù)后保持腎造瘺管及尿管引流通暢。

3.6 結(jié)石殘留為減少結(jié)石殘留，應(yīng)注意以下方面：（1）對復(fù)雜結(jié)石，手術(shù)應(yīng)考慮到選擇最佳穿刺通道、是否需要多期手術(shù)以及術(shù)中應(yīng)用B超或X線檢查有無結(jié)石殘留并指導(dǎo)碎石；（2）對解剖結(jié)構(gòu)異常的腎臟，術(shù)前可通過CT三維重建指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)拇┐掏ǖ酪岳谔幚斫Y(jié)石；（3）碎石時(shí)應(yīng)從結(jié)石邊緣開始，避免較大結(jié)石殘?jiān)^多、不宜尋找；（4）建立穿刺通道及碎石時(shí)，保證術(shù)中視野清晰及有效尋找結(jié)石，避免不必要的出血；（5）選擇鈥激光、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，提高碎石效率［8］。

3.7 腎周積液、積膿若腎周大量積液可行經(jīng)皮穿刺腎周置管引流術(shù)，并加強(qiáng)抗感染治療；若有腹腔大量積液需行腹腔穿刺抽液、利尿、激素、糾正電解質(zhì)失衡及酸中毒等處理［9］。少量腎周積液一般可自行吸收。術(shù)后常規(guī)于輸尿管內(nèi)置入雙J管，可有效減少尿外滲發(fā)生。

3.8 鄰近臟器的損傷主要指穿刺中胸腹腔、肝脾胰和腸管等損傷，發(fā)生率不高。術(shù)前CT檢查排除腎后位結(jié)腸，評估準(zhǔn)備建立的皮腎通道與胸腹腔、肝脾胰和腸管的局部解剖關(guān)系。通過超聲引導(dǎo)穿刺可有效避開胸腹腔、肝脾胰、腸管和下腔靜脈。穿刺點(diǎn)一般選腋后12肋下，穿刺入針和擴(kuò)張時(shí)“寧淺勿深”。穿刺中、上組腎盞時(shí)，應(yīng)在呼氣末屏氣后入針，以減少胸膜損傷機(jī)會(huì)。

3.9 腎盂輸尿管連接部（UPJ）狹窄術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄主要在UPJ處，多為嚴(yán)重?fù)p傷UPJ的遠(yuǎn)期后果，與結(jié)石嵌頓時(shí)間長短、術(shù)中UPJ處黏膜損傷有關(guān)。手術(shù)操作需輕柔，避免損傷UPJ。對于術(shù)后有UPJ狹窄高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在夾腎造瘺管和拔管前行造瘺管造影或逆行造影檢查，延長雙J管安置時(shí)間，拔除雙J管后1～2個(gè)月復(fù)查靜脈腎盂造影，及早了解有無狹窄。如果證實(shí)術(shù)后出現(xiàn)UPJ狹窄，可用腔內(nèi)成形術(shù)，必要時(shí)開放手術(shù)。

3.10 輸尿管損傷可發(fā)生于膀胱鏡下逆行插入輸尿管導(dǎo)管和使用操作鏡對輸尿管結(jié)石碎石過程中，與輸尿管扭曲、輸尿管狹窄、操作鏡或鈥激光對輸尿管損傷有關(guān)。當(dāng)逆行插入輸尿管導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)梗阻感，不能強(qiáng)力繼續(xù)插管，可使用輸尿管鏡行輸尿管鏡檢，避免輸尿管扭曲、輸尿管狹窄而導(dǎo)致插管時(shí)損傷輸尿管。手術(shù)操作需輕柔，避免鈥激光作用于輸尿管壁，可避免損傷輸尿管。如造成了輸尿管損傷，若破口較小，可安置雙J管6～8周，待輸尿管自行愈合；若輸尿管破口較大，需開放手術(shù)行輸尿管修補(bǔ)等。

3.11 術(shù)后持續(xù)腰痛常與雙J管留置有關(guān)，待雙J管拔除后腰痛?？勺孕芯徑?。若有較嚴(yán)重的腰痛，可予解痙治療。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，但只要通過有效處理，并發(fā)癥是可控的。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為治療腎及輸尿管上段結(jié)石的首選方法，值得推廣使用。

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