照料者培訓(xùn)對(duì)腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)的影響1）

于龍娟，毛燕君，彭 瑾，李則摯

吞咽困難是腦卒中病人最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為37%～78%［1］，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水以及嚴(yán)重的吸入性肺炎等。有資料表明，部分病人吞咽困難的癥狀會(huì)自然減輕，但據(jù)Howord等［2］統(tǒng)計(jì)仍有30%病人需要持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，直接導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、康復(fù)率低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重及負(fù)面情緒的產(chǎn)生，因此迫切需要對(duì)吞咽困難病人進(jìn)行有效的康復(fù)治療。目前，臨床上常用的有改變食物性質(zhì)便于適應(yīng)吞咽障礙的直接法和通過運(yùn)動(dòng)、熱、電刺激鍛煉吞咽相關(guān)肌肉提高吞咽的速度和靈敏度的間接法，由于在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)有誤吸的危險(xiǎn)，一般都有醫(yī)務(wù)人員陪伴，有限的醫(yī)療資源往往不能滿足病人更高的要求，而腦卒中病人照料者的介入將是醫(yī)療資源的延續(xù)。本研究試圖對(duì)照料者進(jìn)行培訓(xùn)使其對(duì)腦卒中病人進(jìn)行額外訓(xùn)練，并評(píng)估這種綜合治療對(duì)吞咽困難康復(fù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月—2013年1月我科收治的腦卒中伴中重度吞咽困難病人112例，其中男70例，女42例，年齡47歲～82歲（62.3歲±8.9歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；②首次發(fā)病且6個(gè)月以內(nèi)；③交流和理解能力正常，可遵從指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病或外傷引起的吞咽困難，嚴(yán)重癡呆、精神異常、不能遵從指令、不能配合調(diào)整姿勢(shì)進(jìn)行培訓(xùn)者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的112例病人按入院順序編號(hào)按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分到訓(xùn)練組和對(duì)照組各56例。其中訓(xùn)練組男29例，女27例，年齡（62.33±8.21）歲，吞咽功能級(jí)別（3.17±0.62）級(jí)；對(duì)照組：男31例，女25例，年齡（62.38±8.99）歲，吞咽功能級(jí)別（3.08±0.54）級(jí)。兩組病人性別（χ2＝0.036，P＝0.850）、年齡（t＝0.031，P＝0.976）及吞咽障礙嚴(yán)重程度（t＝0.819，P＝0.414）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 評(píng)估工具 治療前考查組間差異性時(shí)對(duì)病人吞咽困難嚴(yán)把食物放在舌根以利于吞咽；為防止食物殘留造成誤咽，吞咽和重程度的評(píng)定采用日本洼田飲水試驗(yàn)方法［3］：讓病人按習(xí)慣自己喝下30mL溫開水，根據(jù)觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況將吞咽功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)為5s內(nèi)順利地將30mL溫水1次咽下；Ⅱ級(jí)為5s～10s內(nèi)分2次以上不嗆咳地咽下；Ⅲ級(jí)為5s～10s內(nèi)能1次咽下，有嗆咳；Ⅳ級(jí)為5s～10s內(nèi)2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)為頻繁嗆咳，10s內(nèi)全量咽下有困難。

1.3 干預(yù)方法 均給予兩組病人神經(jīng)科的基礎(chǔ)治療，并配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科室內(nèi)例行提供的相同的常規(guī)訓(xùn)練［4］：3min～5 min的吞咽訓(xùn)練（照料者提供的部分內(nèi)容）。同時(shí)培訓(xùn)組進(jìn)行額外的每日2次，每次15min的由照料者提供的吞咽訓(xùn)練。具體實(shí)施方法是首先由院內(nèi)專業(yè)康復(fù)治療師對(duì)訓(xùn)練組的照料者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練方法培訓(xùn)，并在治療師監(jiān)督下照料者成功完成1次對(duì)病人的訓(xùn)練后，再由照料者對(duì)病人進(jìn)行有計(jì)劃的訓(xùn)練。①基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行微笑、皺眉、鼓腮、撅起雙唇、伸舌訓(xùn)練、觸動(dòng)面部感覺和雙側(cè)面部按摩；用紗布包住病人舌頭，向前后、左右、上下各個(gè)方向牽拉運(yùn)動(dòng)及用壓舌板按壓舌頭使之做抵抗運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)病人用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌。每日2次，每次20下，以改善口、面、下頜及舌的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)主動(dòng)收縮功能恢復(fù)。②吞咽訓(xùn)練：先囑干吞咽數(shù)個(gè)，在指導(dǎo)病人吞咽時(shí)舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒；屏氣發(fā)聲訓(xùn)練［5］；按摩病人頸部，輕捏上推喉部固定5s，以促進(jìn)吞咽；進(jìn)行咽部冷刺激，用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激病人軟腭、舌根及咽壁，然后囑病人做空吞咽動(dòng)作。因人而異，選擇合適方法進(jìn)行訓(xùn)練。③進(jìn)食訓(xùn)練：身體坐直，稍向前傾約20°，頸部稍向前彎曲；或者取30°～60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起；選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如香蕉、蛋羹、豆腐等，隨著訓(xùn)練進(jìn)程可以逐步增加食物的種類及硬度；每次進(jìn)食前先用冰棉棒刺激誘發(fā)吞咽動(dòng)作，確定有吞咽功能后才開始進(jìn)食，從健側(cè)喂食，盡量空吞咽交互進(jìn)行，每次證實(shí)完全咽下后再喂第二口，速度不宜過快，進(jìn)食時(shí)間持續(xù)30min為宜。整個(gè)訓(xùn)練強(qiáng)度因人而異，在病人能夠接受的最佳范圍之內(nèi)，避免過少的訓(xùn)練達(dá)不到效果而過多的訓(xùn)練使病人產(chǎn)生抵觸情緒。

1.4 吞咽障礙療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前、治療后各進(jìn)行一次評(píng)估，參照藤島一郎［6］所述吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①基本痊愈：總積分提高9分～10分；②顯效：積分提高6分～8分；③有效：積分提高3分～5分；④無效：積分提高1分～2分。同時(shí)對(duì)兩組在治療過程中或治療后的吸入性肺炎發(fā)生率、留置胃管的病例數(shù)做比較。干預(yù)30d后評(píng)估結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α＝0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

訓(xùn)練組比對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低，且自行進(jìn)食的病人為52例，對(duì)照組自行進(jìn)食的病人為35例，訓(xùn)練組留置胃管4例明顯少于對(duì)照組（21例），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.882，P＜0.01），訓(xùn)練組吞咽功能提高明顯。并且在整個(gè)干預(yù)過程中，訓(xùn)練組未發(fā)生吸入性肺炎而對(duì)照組發(fā)生了4例。干預(yù)30d后兩組療效比較見表1。

表1 干預(yù)30d后兩組療效比較 例（%）

3 討論

吞咽的機(jī)制是復(fù)雜的，需要咀嚼肌、舌肌、咽喉、會(huì)咽部肌肉協(xié)調(diào)配合才能完成吞咽過程。食物進(jìn)入口腔的感覺信息經(jīng)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的感覺支傳遞到位于腦干孤束核的吞咽中樞和大腦皮層，再經(jīng)由運(yùn)動(dòng)支傳出指令，隨著口腔、咽和喉部肌肉的收縮引發(fā)吞咽反應(yīng)。如果腦卒中的發(fā)生影響到支配吞咽過程口腔期、咽喉期、食管期的神經(jīng)，那么就有可能造成吞咽障礙。本研究病人均為神經(jīng)源性吞咽障礙，由真性或假性延髓性麻痹引起。實(shí)踐證明，經(jīng)訓(xùn)練可以使吞咽障礙恢復(fù)。主要是通過訓(xùn)練強(qiáng)化和鞏固中樞神經(jīng)系統(tǒng)在損傷后具有的結(jié)構(gòu)和功能上的可塑性［7］，恢復(fù)受傷的神經(jīng)以及參與吞咽過程的肌肉的肌力，增強(qiáng)肌肉間協(xié)調(diào)合作，改善吞咽能力。

一般而言，初發(fā)腦卒中出現(xiàn)的吞咽障礙，85%以上經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練能得到恢復(fù)；對(duì)于多次反復(fù)發(fā)作腦卒中者，康復(fù)治療僅能改善吞咽能力，11%以上最終以鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)［8，9］。本研究通過培訓(xùn)過的照料者對(duì)吞咽困難病人進(jìn)行訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練組中52例中重度吞咽困難病人能拔除胃管自主進(jìn)食，且無吸入性肺炎發(fā)生，說明吞咽功能恢復(fù)，這與陽(yáng)初玉等［10，11］的研究結(jié)果相似。4例病人經(jīng)訓(xùn)練后仍不能自主進(jìn)食，考慮可能的原因是：4例均為腦干梗死，吞咽中樞損傷嚴(yán)重，神經(jīng)元的可塑性低，導(dǎo)致其預(yù)后差，但仍有意向堅(jiān)持訓(xùn)練。對(duì)照組有35例病人能夠自主進(jìn)食，說明少量的康復(fù)訓(xùn)練也可以使病人的吞咽功能恢復(fù)，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的自然康復(fù)率［12］。

同時(shí)，由照料者提供的康復(fù)訓(xùn)練，使病人的情緒得到了很大的改善。大多數(shù)吞咽障礙病人伴有不同程度的心理障礙，存在焦慮、恐懼、自卑情緒［13］。本研究中的照料者一般為病人家屬，通過親人的關(guān)懷、鼓勵(lì)和愛護(hù)，使病人的悲觀、抑郁、被遺棄等不良情緒得以緩解，認(rèn)知、注意力、情感及信心增強(qiáng)，語(yǔ)言表達(dá)能力增強(qiáng)［14］，促進(jìn)了整體治療及康復(fù)效果。

腦卒中吞咽障礙的康復(fù)是系統(tǒng)化的整體治療過程，需要臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生及病人家屬等共同參與。本研究通過照料者綜合性的康復(fù)訓(xùn)練，腦卒中合并吞咽功能障礙的病人康復(fù)效果明顯，既緩解了醫(yī)療資源的短缺，同時(shí)又能使病人生活質(zhì)量得到改善，可以在臨床上加以推廣應(yīng)用，使其盡快地回歸家庭，回歸社會(huì)。

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