全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)陌踩行苑治?/h1>
2014-12-16 09:23:20蔣文臣桂曉臣李曉輝趙雙濤
蔣文臣 桂曉臣 李 平 李曉輝 趙雙濤
(天津市天津醫(yī)院麻醉科，①關(guān)節(jié)外科，②輸血科 天津 300211)
現(xiàn)代人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)自開展至今已有近40年的歷史，是治療多種晚期膝關(guān)節(jié)疾患的重要手段。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，負(fù)壓引流的應(yīng)用可以在預(yù)防關(guān)節(jié)血腫、縮短傷口愈合時(shí)間、減少感染或炎癥的發(fā)生、促進(jìn)肢體康復(fù)等方面具有顯著的效果［1］。通常，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后往往出血較多，常需要輸異體血來穩(wěn)定患者的生命體征。輸異體血不僅血源緊張，費(fèi)用昂貴，而且可能會(huì)帶來許多不良反應(yīng)，如傳染病的傳播、輸血反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)［2］。本研究中，患者的自體引流血液經(jīng)過濾和抗凝后回輸，筆者對(duì)其在出血傾向和生命體征等方面的有效性和安全性進(jìn)行了評(píng)估。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2006年4月～2010年5月的42例患者作為本次研究的對(duì)象。A組患者，年齡54～82歲，平均67.9歲;B組患者，年齡58～82歲，平均66.0歲。平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)，A 組為(26.5±3.2)%，B 組為(24.6±3.0)%。
所選患者均為女性，由同一組醫(yī)生實(shí)施初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)指征均為骨性關(guān)節(jié)炎。翻修手術(shù)、雙側(cè)同期行膝關(guān)節(jié)置換及既往行患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者排除在外。所有患者均無嚴(yán)重影響凝血功能的血液系統(tǒng)疾病。兩組患者的一般資料沒有顯著差異。A組15例僅應(yīng)用了負(fù)壓引流裝置;B組的27例TKA患者接受了自體血回輸治療。該負(fù)壓引流的最大負(fù)壓為90mmHg，我們應(yīng)用的負(fù)壓為50 mmHg。見表1。
表1 患者一般資料
1.2 術(shù)中處理 手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉。兩組患者均采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。常規(guī)使用止血帶，壓力280mm Hg。兩組患者均選擇后穩(wěn)定型假體。A組9例選用Highflex(Zimmer，USA)，6例選用 RPF(Depuy USA);B 組患者，16例選用 High-flex(Zimmer，USA)，11例選用了 RPF(Depuy USA)。關(guān)閉傷口前松止血帶徹底止血。因?yàn)閮山M手術(shù)操作是相同的，兩者之間在止血過程中的失血量沒有顯著差異，所以筆者認(rèn)為可以忽略不計(jì)。因此，本研究對(duì)術(shù)中的失血量未作計(jì)量。
1.3 術(shù)后處理 A、B兩組均術(shù)后24小時(shí)拔出引流裝置，以避免長時(shí)間留置而增加細(xì)菌增殖的危險(xiǎn)。B組患者自術(shù)后6小時(shí)行自體回輸經(jīng)過濾的引流血。兩組中異體血輸注指征均為:血紅蛋白水平低于7g/dL;生命體征不平穩(wěn)或血紅蛋白水平＜9g/dL伴有急劇血容量減少的體征(收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分，尿量 ＜20mL/h 和頭暈［3，4］)。
記錄了術(shù)后14天內(nèi)異體輸血的次數(shù)，并將術(shù)后第1、7和第14天的血紅蛋白水平的變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以評(píng)估自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)呐R床效果;同時(shí)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的引流血量，用以評(píng)估自體血回輸對(duì)出血傾向的影響。連續(xù)觀察術(shù)后14天內(nèi)靜脈血栓發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并利用t檢驗(yàn)對(duì)使用抗凝劑后的引流血量和血紅蛋白下降值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件進(jìn)行了處理。P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 異體輸血率 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，A組異體輸血率為26.7%，而B組為0;術(shù)后14天，A組異體輸血率為46.7%，而B組為7.4%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)呐R床應(yīng)用降低了異體輸血率(P＜0.05)，見表2。
表2 異體輸血率、引流血量和Hb水平的改變
2.2 自體輸血相關(guān)并發(fā)癥 自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)钠骄繛?490±202)mL，臨床上未出現(xiàn)與之有關(guān)的并發(fā)癥(發(fā)熱反應(yīng)、細(xì)菌感染、脂肪栓塞、凝血障礙、瘙癢和蕁麻疹等)。
2.3 引流血量 術(shù)后24小時(shí)平均引流血量A組為(600±150)mL，B組為(550±180)mL?？鼓齽┑呐R床應(yīng)用并未顯著增加引流血量(P＞0.05)。
2.4 平均血紅蛋白水平 A、B兩組術(shù)前平均血紅蛋白水平分別為(12.0±1.1)g/dL和(12.4±0.9)g/dL。筆者在術(shù)后第2天、第7天和第14天分別測(cè)量血紅蛋白水平。A組術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后7天和術(shù)后14天血紅蛋白水平下降值分別為(2.9±1.5)g/dL、(2.9±1.6)g/dL和(2.3±1.5)g/dL;B組術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后7天和術(shù)后14天血紅蛋白水平下降值分別為(2.7±0.8)g/dL、(4.0±1.0)g/dL和(2.9±1.3)g/dL。在術(shù)后24小時(shí)，兩組結(jié)果有顯著差異(P＜0.05)，而在術(shù)后7天和術(shù)后14天無顯著差異(P＞0.05)。
3 討論
3.1 自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)陌踩行苑治?TKA術(shù)后失血量大約為500～1500mL。眾所周知，失血量影響TKA的預(yù)后［5］。因此，臨床上應(yīng)用各種自體輸血的方法來保存引流血，以減少異體輸血帶來的副作用。有些研究表明，自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，例如發(fā)熱、低血壓、細(xì)菌感染、脂肪栓塞、凝血障礙、瘙癢和蕁麻疹等［6～8］。然而，這些副作用罕有報(bào)道。另外，多方面研究證明自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸是安全的［9～14］。在我們的研究中，臨床上并未發(fā)生與自體輸血相關(guān)的并發(fā)癥。
術(shù)后48小時(shí)內(nèi)A組異體輸血率為26.7%，B組為0。術(shù)后14天A組異體輸血率為46.7%，B組為7.4%。自體輸血措施在降低異體輸血并發(fā)癥的發(fā)生率方面呈顯著有效性(P＜0.001)。
3.2 研究局限性 這項(xiàng)研究的局限性包括未提供松止血帶后關(guān)閉傷口的過程中的失血量、常規(guī)血液檢測(cè)(出血時(shí)間、凝血時(shí)間和前凝血酶時(shí)間)和術(shù)后DVT的準(zhǔn)確診斷，必須對(duì)假定的無癥狀并發(fā)癥(例如關(guān)節(jié)血腫和無癥狀DVT)做出預(yù)期評(píng)估。筆者預(yù)期A組和B組的血紅蛋白水平無差異，但是在術(shù)后第7天有顯著差異。假定這種結(jié)果歸咎于異體輸血或自體輸血。在A組中，術(shù)后7天異體輸血率為46.7%;B組中因術(shù)后7
天貧血和術(shù)后10天胃十二指腸潰瘍而需要異體輸血患者的比率為7.4%。A組患者術(shù)后7天內(nèi)多次異體血輸注會(huì)影響血紅蛋白水平。術(shù)后7天內(nèi)抗凝劑應(yīng)用的血液動(dòng)力學(xué)效果也有降低血紅蛋白水平的可能性。
［1］Song MH，Kim BH，Kim TK.Is suction drainage necessary after total knee arthroplasty［J］.J Korean Orthop Assoc，2004，39:186
［2］Strumper D，weber EW，Gielen-wijffels S，et al.Clinical efficacy of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood in hip and knee arthroplasty［J］.Transfusion，2004，44(11):1567
［3］Murphy MF，Wallington TB，Kelsey P，et al.British Committee for Standards in Haematology，Blood Transfusion Task Force.Guidelines for the clinical use of red cell transfusions［J］.Br J Haematol，2001，113:24
［4］Mallett SV，Peachey TD，Sanehi O，et al.Reducing red blood cell transfusion in elective surgical patients:the role of audit and practice guidelines［J］.Anaesthesia，2000，55:1013
［5］Bauer KA，Eriksson BI，Lassen MR，et al.Steering Committee of the Pentasaccharide in Major Knee Surgery Study.Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery［J］.N Engl J Med，2001，345:1305
［6］Han CD，Shin DE.Postoperative blood salvage and reinfusion after total joint arthroplasty［J］.J Arthroplasty，1997，12:511
［7］Handel M，Winkler J，Hornlein RF，et al.Increased interleukin-6 in collected drainage blood after total knee arthroplasty:an association with febrile reactions during retransfusion［J］.Acta Orthop Scand，2001，72:270
［8］Lemos MJ，Healy WL.Blood transfusion in orthopaedic operations［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78:1260
［9］Bae DK，Nam GU，Lee HK，et al.Reinfusion of shed blood through the orth-evac after total knee replacement［J］.J Korean Orthop Assoc，1994，6:88
［10］Bae DK，Park BY，Kim YH，et al.Autotransfusion of the autologous shed blood after total knee replacement［J］.J Korean Orthop Assoc，1995，30:651
［11］Chimutengwende-Gordon M，Khan WS，Maruthainar N.Perioperative blood transfusion:the role of allogenous and autologous transfusions，and pharmacological agents［J］.J Perioper Pract，2010，20:283
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［13］Munoz Gomez M，Garcia Vallejo J，Lopez-Andrade Jurado A，et al.Autotransfusion after orthopedic surgery.Analysis of quality，safety and efficacy of salvaged shed blood［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2001，48:131
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蔣文臣 桂曉臣 李 平 李曉輝 趙雙濤
(天津市天津醫(yī)院麻醉科，①關(guān)節(jié)外科，②輸血科 天津 300211)
現(xiàn)代人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)自開展至今已有近40年的歷史，是治療多種晚期膝關(guān)節(jié)疾患的重要手段。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，負(fù)壓引流的應(yīng)用可以在預(yù)防關(guān)節(jié)血腫、縮短傷口愈合時(shí)間、減少感染或炎癥的發(fā)生、促進(jìn)肢體康復(fù)等方面具有顯著的效果［1］。通常，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后往往出血較多，常需要輸異體血來穩(wěn)定患者的生命體征。輸異體血不僅血源緊張，費(fèi)用昂貴，而且可能會(huì)帶來許多不良反應(yīng)，如傳染病的傳播、輸血反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)［2］。本研究中，患者的自體引流血液經(jīng)過濾和抗凝后回輸，筆者對(duì)其在出血傾向和生命體征等方面的有效性和安全性進(jìn)行了評(píng)估。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2006年4月～2010年5月的42例患者作為本次研究的對(duì)象。A組患者，年齡54～82歲，平均67.9歲;B組患者，年齡58～82歲，平均66.0歲。平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)，A 組為(26.5±3.2)%，B 組為(24.6±3.0)%。
所選患者均為女性，由同一組醫(yī)生實(shí)施初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)指征均為骨性關(guān)節(jié)炎。翻修手術(shù)、雙側(cè)同期行膝關(guān)節(jié)置換及既往行患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者排除在外。所有患者均無嚴(yán)重影響凝血功能的血液系統(tǒng)疾病。兩組患者的一般資料沒有顯著差異。A組15例僅應(yīng)用了負(fù)壓引流裝置;B組的27例TKA患者接受了自體血回輸治療。該負(fù)壓引流的最大負(fù)壓為90mmHg，我們應(yīng)用的負(fù)壓為50 mmHg。見表1。
表1 患者一般資料
1.2 術(shù)中處理 手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉。兩組患者均采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。常規(guī)使用止血帶，壓力280mm Hg。兩組患者均選擇后穩(wěn)定型假體。A組9例選用Highflex(Zimmer，USA)，6例選用 RPF(Depuy USA);B 組患者，16例選用 High-flex(Zimmer，USA)，11例選用了 RPF(Depuy USA)。關(guān)閉傷口前松止血帶徹底止血。因?yàn)閮山M手術(shù)操作是相同的，兩者之間在止血過程中的失血量沒有顯著差異，所以筆者認(rèn)為可以忽略不計(jì)。因此，本研究對(duì)術(shù)中的失血量未作計(jì)量。
1.3 術(shù)后處理 A、B兩組均術(shù)后24小時(shí)拔出引流裝置，以避免長時(shí)間留置而增加細(xì)菌增殖的危險(xiǎn)。B組患者自術(shù)后6小時(shí)行自體回輸經(jīng)過濾的引流血。兩組中異體血輸注指征均為:血紅蛋白水平低于7g/dL;生命體征不平穩(wěn)或血紅蛋白水平＜9g/dL伴有急劇血容量減少的體征(收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分，尿量 ＜20mL/h 和頭暈［3，4］)。
記錄了術(shù)后14天內(nèi)異體輸血的次數(shù)，并將術(shù)后第1、7和第14天的血紅蛋白水平的變化進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，以評(píng)估自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)呐R床效果;同時(shí)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的引流血量，用以評(píng)估自體血回輸對(duì)出血傾向的影響。連續(xù)觀察術(shù)后14天內(nèi)靜脈血栓發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并利用t檢驗(yàn)對(duì)使用抗凝劑后的引流血量和血紅蛋白下降值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件進(jìn)行了處理。P＜0.05表示差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 異體輸血率 術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，A組異體輸血率為26.7%，而B組為0;術(shù)后14天，A組異體輸血率為46.7%，而B組為7.4%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)呐R床應(yīng)用降低了異體輸血率(P＜0.05)，見表2。
表2 異體輸血率、引流血量和Hb水平的改變
2.2 自體輸血相關(guān)并發(fā)癥 自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)钠骄繛?490±202)mL，臨床上未出現(xiàn)與之有關(guān)的并發(fā)癥(發(fā)熱反應(yīng)、細(xì)菌感染、脂肪栓塞、凝血障礙、瘙癢和蕁麻疹等)。
2.3 引流血量 術(shù)后24小時(shí)平均引流血量A組為(600±150)mL，B組為(550±180)mL?？鼓齽┑呐R床應(yīng)用并未顯著增加引流血量(P＞0.05)。
2.4 平均血紅蛋白水平 A、B兩組術(shù)前平均血紅蛋白水平分別為(12.0±1.1)g/dL和(12.4±0.9)g/dL。筆者在術(shù)后第2天、第7天和第14天分別測(cè)量血紅蛋白水平。A組術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后7天和術(shù)后14天血紅蛋白水平下降值分別為(2.9±1.5)g/dL、(2.9±1.6)g/dL和(2.3±1.5)g/dL;B組術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后7天和術(shù)后14天血紅蛋白水平下降值分別為(2.7±0.8)g/dL、(4.0±1.0)g/dL和(2.9±1.3)g/dL。在術(shù)后24小時(shí)，兩組結(jié)果有顯著差異(P＜0.05)，而在術(shù)后7天和術(shù)后14天無顯著差異(P＞0.05)。
3 討論
3.1 自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸?shù)陌踩行苑治?TKA術(shù)后失血量大約為500～1500mL。眾所周知，失血量影響TKA的預(yù)后［5］。因此，臨床上應(yīng)用各種自體輸血的方法來保存引流血，以減少異體輸血帶來的副作用。有些研究表明，自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸可產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，例如發(fā)熱、低血壓、細(xì)菌感染、脂肪栓塞、凝血障礙、瘙癢和蕁麻疹等［6～8］。然而，這些副作用罕有報(bào)道。另外，多方面研究證明自體引流血經(jīng)過濾抗凝后回輸是安全的［9～14］。在我們的研究中，臨床上并未發(fā)生與自體輸血相關(guān)的并發(fā)癥。
術(shù)后48小時(shí)內(nèi)A組異體輸血率為26.7%，B組為0。術(shù)后14天A組異體輸血率為46.7%，B組為7.4%。自體輸血措施在降低異體輸血并發(fā)癥的發(fā)生率方面呈顯著有效性(P＜0.001)。
3.2 研究局限性 這項(xiàng)研究的局限性包括未提供松止血帶后關(guān)閉傷口的過程中的失血量、常規(guī)血液檢測(cè)(出血時(shí)間、凝血時(shí)間和前凝血酶時(shí)間)和術(shù)后DVT的準(zhǔn)確診斷，必須對(duì)假定的無癥狀并發(fā)癥(例如關(guān)節(jié)血腫和無癥狀DVT)做出預(yù)期評(píng)估。筆者預(yù)期A組和B組的血紅蛋白水平無差異，但是在術(shù)后第7天有顯著差異。假定這種結(jié)果歸咎于異體輸血或自體輸血。在A組中，術(shù)后7天異體輸血率為46.7%;B組中因術(shù)后7
天貧血和術(shù)后10天胃十二指腸潰瘍而需要異體輸血患者的比率為7.4%。A組患者術(shù)后7天內(nèi)多次異體血輸注會(huì)影響血紅蛋白水平。術(shù)后7天內(nèi)抗凝劑應(yīng)用的血液動(dòng)力學(xué)效果也有降低血紅蛋白水平的可能性。
［1］Song MH，Kim BH，Kim TK.Is suction drainage necessary after total knee arthroplasty［J］.J Korean Orthop Assoc，2004，39:186
［2］Strumper D，weber EW，Gielen-wijffels S，et al.Clinical efficacy of postoperative autologous transfusion of filtered shed blood in hip and knee arthroplasty［J］.Transfusion，2004，44(11):1567
［3］Murphy MF，Wallington TB，Kelsey P，et al.British Committee for Standards in Haematology，Blood Transfusion Task Force.Guidelines for the clinical use of red cell transfusions［J］.Br J Haematol，2001，113:24
［4］Mallett SV，Peachey TD，Sanehi O，et al.Reducing red blood cell transfusion in elective surgical patients:the role of audit and practice guidelines［J］.Anaesthesia，2000，55:1013
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［6］Han CD，Shin DE.Postoperative blood salvage and reinfusion after total joint arthroplasty［J］.J Arthroplasty，1997，12:511
［7］Handel M，Winkler J，Hornlein RF，et al.Increased interleukin-6 in collected drainage blood after total knee arthroplasty:an association with febrile reactions during retransfusion［J］.Acta Orthop Scand，2001，72:270
［8］Lemos MJ，Healy WL.Blood transfusion in orthopaedic operations［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78:1260
［9］Bae DK，Nam GU，Lee HK，et al.Reinfusion of shed blood through the orth-evac after total knee replacement［J］.J Korean Orthop Assoc，1994，6:88
［10］Bae DK，Park BY，Kim YH，et al.Autotransfusion of the autologous shed blood after total knee replacement［J］.J Korean Orthop Assoc，1995，30:651
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