瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及妊娠結局的探討

劉梅蘭等

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠分娩的分娩方式及妊娠結局等相關因素。 方法 回顧性分析本院2014年1月1日～3月31日分娩的38例瘢痕子宮再次妊娠。 結果 陰道試產(chǎn)7例，陰道分娩5例，陰道分娩率占13.16%，陰道試產(chǎn)成功率達71.43%；再次剖宮產(chǎn)33例，再次剖宮產(chǎn)率為86.84%，占同期剖宮產(chǎn)總數(shù)的18.86%。無一例子宮破裂，新生兒結局良好，1例兇險型前置胎盤胎盤植入剖宮產(chǎn)術中大出血并切除子宮。 結論 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩率遠遠高于陰道分娩率，高于同期剖宮產(chǎn)率；嚴格控制第一次剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科醫(yī)生的技術水平，加強孕產(chǎn)期監(jiān)護，醫(yī)患配合的條件下，可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，減少嚴重并發(fā)癥。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；妊娠結局

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0183-03

[Abstract] Objective To explore the mode of delivery and pregnancy outcome of secondary pregnancy of scar uterus. Methods Clinical data of 38 cases of secondary pregnant women after cesarean section in our hospital from January 1 to March 31 2014 was retrospectively analyzed. Results There were 7 cases of vaginal delivery in 38 cases of pregnant women with pregnancy after cesarean section，which was successful in 5 cases （71.43%）；33 cases of pregnant women were cesarean section again，operation rate was 86.84%；There was no case of uterine rupture in 38 cases secondary pregnant women after cesarean section，neonatal outcome was good，one case of dangerous type previa placenta and placenta accreta was fierce bleeding and hysterectomy during cesarean section. Conclusion The rate of cesarean delivery is much higher than the rate of vaginal delivery and is also higher than the rate of cesarean delivery in the same period.We will reduce the rate of cesarean delivery and serious complications throng strict controlling of the first cesarean section，improving skills，strengthening maternity care.

[Key words] Uterine scar；Pregnancy；Mode of delivery；Pregnancy outcomes

2010年WHO調查結果顯示，中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，明顯高于同期亞洲國家27%的剖宮產(chǎn)率[1]。持續(xù)高剖宮產(chǎn)率，加上2013年11月啟動實施“單獨二胎”政策，瘢痕子宮成為本院目前首要的剖宮產(chǎn)指征。再次剖宮產(chǎn)與初次剖宮產(chǎn)比較，在手術時間、產(chǎn)后出血、術后感染率、住院時間方面均高于初次剖宮產(chǎn)[2]；瘢痕子宮并發(fā)兇險型前置胎盤胎盤植入、子宮破裂等風險，甚至危及生命[3]。因此正確處理瘢痕子宮再次分娩的問題，是圍生醫(yī)學值得研究、產(chǎn)科醫(yī)生非常關注的問題之一[4]。現(xiàn)就瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及妊娠結局等相關因素作初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析就診于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院、東莞塘廈醫(yī)院，2014年1月1日～3月31日分娩的350例孕產(chǎn)婦，其中175例順產(chǎn)，175例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為50%。瘢痕子宮分娩38例，占同期分娩的10.86%，其中順產(chǎn)5例，占同期順產(chǎn)的2.86%；剖宮產(chǎn)33例，占同期剖宮產(chǎn)18.86%。瘢痕子宮患者一般情況：36例經(jīng)產(chǎn)婦，2例初產(chǎn)婦；年齡為24～42歲，平均（32.79±4.95）歲；孕次2～7次，平均（3.37±1.34）次；孕周28～41周，平均（37.39±2.54）周；剖宮產(chǎn)間隔時間7～192個月，平均（60.39±41.57）個月。

1.2 觀察指標

根據(jù)首次剖宮產(chǎn)指征、并發(fā)癥、合并癥、切口部位厚度以及宮頸成熟度決定分娩方式。觀察入院時宮頸Bishop評分情況，分娩方式及新生兒情況。

1.2.1 陰道試產(chǎn) 剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應證：①前次剖宮產(chǎn)術式為子宮下段橫切口，術中切口無撕裂，術后切口愈合良好無感染；②此次妊娠具備經(jīng)陰道分娩條件；③本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2～10年；④無再次子宮損傷史；⑤無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥；⑥產(chǎn)前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷，超聲提示子宮段前壁完好無損，瘢痕厚度達0.2 cm以上，排除瘢痕妊娠；⑦患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩及再次剖宮產(chǎn)的利弊。endprint

1.2.2 剖宮產(chǎn) 符合剖宮產(chǎn)絕對手術指征、患者及家屬拒絕試產(chǎn)，可再次剖宮產(chǎn)。

2 結果

2.1 前次剖宮產(chǎn)或瘢痕子宮原因

2例子宮肌瘤剔除術，36例剖宮產(chǎn)史，其剖宮產(chǎn)符合絕對醫(yī)學指征的8例，占22.22%（巨大兒、重度妊娠期高血壓疾病、橫位、試產(chǎn)失?。?；胎兒宮內窘迫、臀位、瘢痕子宮、羊水過少，妊娠期糖尿病、足月因胎先露未入盆及社會因素共28例，占77.78%。

2.2 分娩方式選擇

38例瘢痕子宮再次妊娠，7例產(chǎn)婦選擇自然分娩，其中陰道試產(chǎn)成功5例（13.16%），成功率達71.43%，平均總產(chǎn)程為（411±154） min，無一例引產(chǎn)或助產(chǎn)；33例（86.84%）剖宮產(chǎn)，其中22例（66.67%）擇期剖宮產(chǎn)，11例（33.33%）急診剖宮產(chǎn)。

2.3 本次妊娠具備陰道試產(chǎn)條件情況

24例（63.16%）具備陰道試產(chǎn)條件，但17例（70.83%）不愿陰道試產(chǎn)，僅7例（29.17%）陰道試產(chǎn)。14例（36.84%）無陰道試產(chǎn)條件[胎兒偏大（>3.5 kg）、剖宮產(chǎn)2次、剖宮產(chǎn)間隔時間>10年或<2年、重度子癇前期、胎盤植入并中央型前置胎盤、瘢痕菲薄]均行剖宮產(chǎn)。

2.4 分娩結局

5例順產(chǎn)，其中1例產(chǎn)后出血，1例繼發(fā)性例宮縮乏力，1例宮頸裂傷。33例剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血2例，妊娠合并中度及重度貧血各1例。1例中央型前置胎盤并胎盤植入，術中出血7200 ml，輸血并行子宮切除。無一例子宮破裂，無一例產(chǎn)褥感染。

2.5 新生兒情況

胎兒體重為1830～4040 g，平均（3128.18±579.65） g，Apgar評分1 min 8～10分，平均（9.39±0.66）分，無一例窒息。

3 討論

3.1 再次剖宮產(chǎn)率升高的原因

第一次剖宮產(chǎn)未能嚴格掌握手術指征，是導致二次剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)僅22.22%的患者存在絕對手術指征，77.78%的患者因社會因素或其他相對指征選擇剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩率遠遠高于陰道分娩率，也明顯高于同期剖宮產(chǎn)率，所以嚴格掌握第一次剖宮產(chǎn)指征是十分重要的。

3.2 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式及結局

瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩子宮破裂發(fā)生率<1%[5]，但70.83%的孕婦擔心試產(chǎn)風險拒絕陰道試產(chǎn)[6]，因此，符合陰道分娩條件的瘢痕子宮再次妊娠孕婦，應在產(chǎn)檢時積極鼓勵陰道試產(chǎn)，控制胎兒體重[7]。研究表明[8]，擇期剖宮產(chǎn)與陰道分娩在產(chǎn)程時間和新生兒Apgar評分上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），陰道分娩失敗后改行急診剖宮產(chǎn)與陰道分娩組、擇期剖宮產(chǎn)組比較，其產(chǎn)時出血量、產(chǎn)程時間以及新生兒Apgar評分均明顯高于陰道分娩組、擇期剖宮產(chǎn)組（P<0.05），說明瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩一旦不成功，則會對母嬰健康造成更大的風險，特別是患者出血量大，可能會引起生命危險。瘢痕子宮陰道分娩成功率在60%～80%[9]。

本研究嚴格把握陰道試產(chǎn)條件，陰道試產(chǎn)者均有陰道試產(chǎn)條件，經(jīng)綜合評估，嚴密產(chǎn)程監(jiān)護，瘢痕子宮陰道分娩成功率為71.43%，平均總產(chǎn)程為（411±154） min，與初產(chǎn)婦陰道分娩成功率86.22%、平均總產(chǎn)程（572±176） min比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。無一例子宮先兆破裂或子宮破裂，1例產(chǎn)后出血，但予以積極處理無不良預后。但再次妊娠剖宮產(chǎn)術中出血、羊水栓塞、兇險型前置胎盤胎盤植入、麻醉意外等風險增加，甚至大出血搶救、切除子宮、轉ICU概率明顯增加，會使患者承受較陰道分娩更大的手術風險[10]。

本資料中有1例并發(fā)兇險型前置胎盤胎盤植入，胎盤與子宮、膀胱嚴重粘連，術中出血兇猛，約7200 ml，立即切除子宮，由于無法分離膀胱，切除部分組織，損傷膀胱予以縫合，術后轉ICU，住院2周后出院。

3.3 瘢痕子宮再次妊娠試產(chǎn)注意事項

未孕或早孕期B超評價妊娠子宮下段橫切口瘢痕的愈合[11]，試產(chǎn)前嚴格把握陰道試產(chǎn)條件，嚴格評估風險；試產(chǎn)期間要嚴密觀察產(chǎn)程，點滴縮宮素要嚴格控制速度[12]，注意原子宮切口有否壓痛，及時發(fā)現(xiàn)有無子宮破裂的征象；盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時以陰道助產(chǎn)術及時結束分娩；分娩后應行宮腔探查，了解宮壁是否完整，尤其是子宮下段有無裂傷；嚴密觀察子宮收縮、陰道出血及生命體征，對于產(chǎn)后出血高危因素者必要時應用卡前列素氨丁三醇注射液、Bakri球囊預防產(chǎn)后出血[13]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者只要嚴格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的指征和原則，產(chǎn)程中嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，多數(shù)瘢痕子宮再次妊娠可經(jīng)陰道安全分娩，既避免了再次手術給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦，又降低了剖宮產(chǎn)率和醫(yī)療風險，且并不增加新生兒危險[14]。

[參考文獻]

[1] Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gtilmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[2] 花茂芳.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產(chǎn)科風險評估[J].中國婦幼保健，2013，28（8）：1246-1247.

[3] 嚴小麗，陳誠，常青，等.兇險性前置胎盤20例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（9）：704-707.

[4] 廖予妹，耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠期影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：630-632.endprint

[5] Harper LM，Cahill AG，Boslaugh S，et al.Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting vaginal birth after cesarean：a survival analysis[J].Am J Obstet Gynecol，2012，206（1）：51.e1-51.e5.

[6] 陸宣平，陳友國，韓冰，等.剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：260-262.

[7] Zelop CM，Shipp TD，Repke JT，et al.Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing>4000 g[J].Am J Obstet Gynecol，2001，185（4）：903-905.

[8] 高翠玲.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（7）：541-542.

[9] 陳敦金，何玉甜.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：103-105.

[10] Silver RM，Landon MB，Rouse DJ，et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1226-1232.

[11] 吳彩林，陳新，邱偉修，等.瘢痕子宮試產(chǎn)結局與分娩間隔及子宮下段厚度的關系[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（11）：826-829.

[12] Cox KJ.Providers perspectives on the vaginal birth after cesarean guidelines in Florid，United States：a qualitative study[J].BMC Pregnancy Childbirth，2011，11：72.

[13] 高羽，王子蓮，張建平，等.Bakri止血球囊治療產(chǎn)后出血的有效性和安全性[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（9）：670-675.

[14] Holmgren C，Scott JR，Porter TF，et al.Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery：decision-to-delivery time and neonatal outcome[J].Obstet Gynecol，2012，119（4）：725-731.

（收稿日期：2014-11-12 本文編輯：郭靜娟）endprint