慢性阻塞性肺疾病呼吸機依賴患者脫機方法的研究

2014-12-15 21:24:53佟麗莎劉友紅

中國當代醫(yī)藥 2014年33期

佟麗莎　劉友紅

[摘要] 目的比較慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸機依賴患者采用SmartCare模式脫機及間歇性停機兩種方法的脫機成功率。方法選取2005年1月～2010年1月36例COPD呼吸機依賴患者，將其隨機分為試驗組和對照組各18例，試驗組采用SmartCare模式脫機，對照組采用間歇性停機法脫機。比較兩組1周內(nèi)脫機成功率。結(jié)果試驗組及對照組1周內(nèi)脫機成功率分別為66.7%和27.8%，血氣分析次數(shù)分別為3.5±2.1和6.6±3.7，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組平均住院時間及再插管率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論與間歇性停機法相比，COPD呼吸機依賴患者采用SmartCare模式脫機的1周內(nèi)脫機成功率高，具有重要的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾?。缓粑鼨C依賴；SmartCare模式；間歇性停機法

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0171-03

[Abstract] Objective To observe the successful rate of weaning from mechanical ventilation-dependency patients with chronic obstructive pulmonary diseases （COPD） adopting SmartCare and intermittent suspending respirator weaning measures. Methods 36 mechanical ventilation-dependency patients with COPD in our hospital from January 2005 to January 2010 were selected and were randomly divided into experimental group and control group，18 cases in each group，the experimental group were taken with SmartCare and the control group were taken with intermittent suspending respirator.The successful rate of weaning in one week between the two groups were compared. Results The successful rate of weaning in one week of the experimental group and control group was 66.7% and 27.8%，the frequency of arterial blood gases analysis was 3.5±2.1 and 6.6±3.7，respectively，the difference was significant （P<0.05）.However，the difference of the average hospitalization time and the re-intubation rate between the two groups was not significant （P>0.05）. Conclusion Compared with intermittent suspending respirator，there is higher successful rate of weaning when mechanical ventilation-dependency patients with COPD using the measure of SmartCare，it has important clinical value.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease；Ventilator-dependent；SmartCare；Iintermittent suspending respirator

機械通氣治療為很多危重患者創(chuàng)造了延長生命甚至恢復(fù)健康的機會。機械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段，但呼吸監(jiān)護室中高達13%的患者會產(chǎn)生呼吸機依賴而出現(xiàn)撤機困難[1]，從而使患者的住院時間延長，耗費大量醫(yī)療資源，增加患者的經(jīng)濟負擔及家庭負擔，同時增加呼吸機相關(guān)性肺炎及呼吸肌廢用性萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的生存率及生活質(zhì)量。目前常用脫機技術(shù)包括①同步間歇指令通氣（SIMV）：逐步減少指令通氣的次數(shù)，直至4次/min；②T型管自主呼吸：通過逐步增加每天停用呼吸機的時間，最終撤機；③壓力支持通氣（PSV）：逐步降低壓力支持的水平，直到呼吸機的壓力僅能克服氣管插管的阻力。而SmartCare模式是一種新型的計算機控制的壓力支持閉環(huán)通氣模式，已開始用于脫機階段[2]。本文對SmartCare模式和間歇性停機兩種方法在呼吸機依賴患者脫機過程中的作用進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對象具備條件如下：符合《慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治規(guī)范（草案）》COPD診斷標準[3]。選取2005年1月～2010年1月36例符合納入標準的COPD患者，年齡61～81歲，平均（75.3±6.7）歲，機械通氣治療時間最短11 d，最長161 d。將入選病例隨機分為試驗組和對照組各18例，試驗組男12例，女6例，平均年齡（75.6±3.9）歲，采用SmartCare模式脫機；對照組男14例，女4例，平均年齡（73.2±4.2）歲，予間歇性停機法。兩組試驗時間均為1周。兩組性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 間歇性停機法停機前清理呼吸道，放氣囊，第一次停機時間為5～10 min，采用套管內(nèi)吸氧方法，吸入氧濃度為40%～50%，待患者呼吸、心率及血壓較停機前升高20%時，重新進行機械通氣（采取A/C模式，參數(shù)設(shè)定：潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為14～20/min，吸呼比為1∶1.5～1∶2.5，吸入氧濃度40%），初始停機每天上午及下午各1次，逐步延長停機時間，并逐漸增加停機次數(shù)。

1.2.2 SmartCare模式采用Dragger公司EvitaXL型呼吸機。該型呼吸機實質(zhì)上是一個專家分析及診斷的處理軟件。呼吸機每2分鐘將直接測得呼氣末CO2、潮氣量和呼吸頻率3個參數(shù)與呼吸機內(nèi)部的電腦軟件中已設(shè)定的“參考范圍” [呼吸頻率15～29/min，潮氣量>250 ml（體重<50 kg）或>300 ml（體重>50 kg），呼氣末二氧化碳分壓<65 mm Hg（COPD患者）]比較。如果患者上述3個參數(shù)均在安全范圍，而且能夠穩(wěn)定30 min，電腦就將自行下調(diào)呼吸機壓力支持通氣水平（PSV）2 cm H2O。反之如果只要有一個指標不在安全范圍內(nèi)，呼吸機將再監(jiān)測4 min，如果4 min后指標仍在安全范圍之外，電腦就自動上調(diào)PSV 2 cm H2O。如此循環(huán)，直到PSV能下降至7或5 cm H2O，持續(xù)監(jiān)測1～2 h，患者以上三個參數(shù)如果持續(xù)在“參考范圍”內(nèi)，呼吸機自動顯示可以停機。

1.3 脫機成功標準

脫機的成功標準為，停機48 h后尚能維持無輔助的自主呼吸。脫機失敗的標準為試行脫機過程中患者死亡或試行脫機40 d后仍未成功。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

延遲脫機將導(dǎo)致呼吸機依賴及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，當患者持續(xù)使用機械通氣時間>2周時易造成呼吸肌廢用性收縮無力，不能自行調(diào)節(jié)，產(chǎn)生呼吸機依賴[4]。呼吸機依賴的發(fā)生率與機械通氣的時間呈正相關(guān)[5]。因此縮短上機時間，對減少呼吸機依賴的產(chǎn)生及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。一般將脫機定義為逐漸降低機械通氣支持水平、逐步恢復(fù)患者自主呼吸而最終脫離呼吸機的過程。對于呼吸機依賴患者脫機治療的側(cè)重點主要在于提高患者的肺功能，同時注意消除患者對呼吸機的心理依賴。

傳統(tǒng)的經(jīng)驗性脫機方法主要依靠臨床經(jīng)驗，以醫(yī)生的主觀判斷為主。其缺乏客觀依據(jù)，隨意性較大，從而不能客觀、準確預(yù)測是否能夠成功脫機[6-7]。據(jù)文獻報道，目前呼吸機依賴患者的常用脫機方法如下：PSV+SIMV輔助通氣模式、T管技術(shù)、PSV或SIMV輔助通氣模式。近年來有研究認為，PSV+SIMV輔助通氣模式有利于呼吸肌休息，減輕呼吸肌疲勞，避免呼吸肌廢用性收縮無力的發(fā)生，能逐步提高患者肺功能，所以取得理想的預(yù)期脫機時間[8]。Jounieaux等[9]發(fā)現(xiàn)采用PSV+SIMV輔助通氣模式比單用SIMV脫機時間略縮短，但差別不顯著，兩組之間脫機成功率差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中將間歇性停機法與SmartCare模式脫機法進行比較。間歇性停機法的優(yōu)點為操作簡便，不需要損耗額外的呼吸功開啟通呼吸機氣體的按需閥門。如需要經(jīng)容量控制模式直接脫機時，可以在脫機前設(shè)置適當?shù)耐鈾C參數(shù)以保證有效的呼吸肌功能的恢復(fù)。通過間斷停機脫機以達到恢復(fù)肺功能的目的，有利于縮短脫機時間，而且患者經(jīng)過一系列調(diào)整后，各項指標可逐漸恢復(fù)至正常范圍，一般可以接受直接脫機。另外脫機法可以使患者立即感受到脫離呼吸機的可能性，極大鼓舞了患者脫機的決心與信心，很大程度地緩解了心理依賴因素。但該方法也存在缺點，如沒有報警裝置及容量監(jiān)測，需密切人為監(jiān)測患者的自主呼吸情況，頻繁監(jiān)測血氣分析等指標，也增加了醫(yī)護人員的工作量。

為克服這些缺點及不足，新的閉環(huán)通氣模式逐漸開始應(yīng)用于脫機階段。根據(jù)閉環(huán)模式在脫機階段的不同工作原理，可大體將其分為兩類：一種是以輔助通氣和指令通氣相互交替模式，另一種為Knowledge-based system的閉環(huán)通氣模式。Knowledge-based system又稱為決策支持系統(tǒng)或知識庫系統(tǒng)。它實際上是一個用于專家診斷和分析處理的軟件，既可以應(yīng)用于機械通氣的初始階段，對通氣機模式的選擇及參數(shù)的設(shè)置提出參考意見[10]，又可以用于脫機階段，對患者是否可以脫機做出智能判斷，并對呼吸機壓力支持水平進行自動調(diào)節(jié)。傳統(tǒng)脫機過程中，根據(jù)患者的呼吸頻率、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等指標醫(yī)生經(jīng)驗性地進行呼吸機相關(guān)參數(shù)的設(shè)定及調(diào)節(jié)。而這樣的工作流程可制成軟件通過電腦來實現(xiàn)[11]。Knowledge-based system正是基于這一原理而設(shè)計的工作軟件。通過電腦與呼吸機相連，并將呼吸機運行中的呼吸頻率、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓等各項參數(shù)錄入電腦中，然后應(yīng)用電腦中預(yù)裝的Knowledge-based system進行分析，提供相應(yīng)的診斷及其處理意見，再自動對呼吸機相關(guān)參數(shù)進行調(diào)節(jié)，控制其運行，進而達到對患者的實時控制，大大提高了患者的舒適性，最大限度縮短了脫機時間，同時又能夠減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負擔。即呼吸機可以根據(jù)患者實時通氣情況做出診斷，同時可以隨時上調(diào)、下調(diào)或維持通氣支持水平，自動滿足患者的通氣需要。

本院采用Dragger公司推出的EvitaXL（Dragger公司參照Dojat[12-14]的研究成果，其EvitaXL呼吸機即將這一閉環(huán)通氣模式程序直接裝入呼吸機中）呼吸機SmartCare模式用于脫機過程。本研究中，試驗組及對照組1周內(nèi)脫機成功率分別為66.7%和27.8%，血氣分析次數(shù)分別為3.5±2.1和6.6±3.7，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。SmartCare模式可以實現(xiàn)全程不間斷監(jiān)控和調(diào)節(jié)，自動識別患者是否已具備停機條件，實時自動變換呼吸機施加壓力支持的水平，使得施加的壓力剛剛滿足患者實時需要，同時減少了人為設(shè)置PS的參數(shù)可能出現(xiàn)的壓力支持過度或壓力支持不足的問題，最大限度地滿足患者通氣的舒適性，體現(xiàn)出該模式的優(yōu)越性。endprint

綜上所述，采用SmartCare模式脫機，操作簡便，可縮短脫機時間，降低呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕家庭和社會的負擔，減少血氣分析次數(shù)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量的同時節(jié)約醫(yī)療資源，具有重要的臨床價值。

[參考文獻]

[1] 劉萍.ICU患者呼吸機依賴的原因分析及護理干預(yù)進展[J].內(nèi)科，2008，3（6）：905-906.

[2] 姜輝，俞森洋.智能脫機模式在機械通氣脫機階段的應(yīng)用[J].國際呼吸雜志2007，27（13）：1014-1017.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（8）：453-460.

[4] 任華蓉，范紅芬.COPD機械通氣并發(fā)呼吸機依賴的原因及護理干預(yù)[J].國外醫(yī)學護理學分冊，2005，24（2）：89-90.

[5] 宋立強，李妍，倪殿濤，等.呼吸機依賴患者撤機失敗危險因素的臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2002，22（10）：603-604.

[6] Grinnan DC，Truwit JD.Clinical review：respiratory mechanics in spontaneous and assisted ventilation[J].Crit Care，2005，9（5）：472-484.

[7] Edmunds S，Weiss I，Harrison R.Extubation failure in a large pediatric ICU population[J].Chest，2001，119（3）：897-900.

[8] 左建云，尹立云，穆信利.呼吸機常用脫機方法及其臨床應(yīng)用[J].實用醫(yī)技雜志，2003，10（5）：482-483.

[9] Jounieaux V，Duran A，Levi-Valensi P.Synchronized intermittent mandatory ventilation with and without pressure support ventilation in weaning patients with COPD from mechanical ventilation[J].Chest，1994，105（4）：1204-1210.

[10] Bottino DA，Giannella-Neto A，David CM，et al.Decision support system to assist mechanical ventilation in the adult respiratory distress syndrome[J].Int J Clin Monit Comput，1997，14（2）：73-81.

[1l] Iregui M，Ward S，Clinikscale D，et al.Use of a handheld computer by respiratory care Practitioners to improve the efficiency of weaning patients from mechanical ventilation[J].Crit Care Med，2002，30（9）：2038-2043.

[12] Dojar M，Brochard L，Lemaire F，et al.A knowledge-based system for assisted ventilation of patients in intensive care units[J].Int J Clin Monit Comput，1992，9（4）：239-250.

[13] Dojat M，Harf A，Touchard D，et al.Evaluation of a knowledge based system Providing ventilatory management and decision for extubation[J].Am J Respir Crit Care Med，1996，153（3）：997-1004.

[14] Dojat M，Harf A，Touchard D，et al.Clinical evaluation of a computer controlled pressure support mode[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161（4 Pt 1）：1161-1166.

（收稿日期：2014-10-15 本文編輯：郭靜娟）endprint