不同鎮(zhèn)靜方法對下肢手術椎管內麻醉老年患者術后認知功能的影響

程洪武，鄭觀順

(安徽省黃山市人民醫(yī)院麻醉科，安徽黃山 245000)

術后認知功能障礙(Post-Operative Cognitive Dysfunction，POCD)是老年患者術后常見的中樞神經系統并發(fā)癥，其發(fā)病機制目前還不十分清楚，術后認知功能障礙的可能誘發(fā)因素主要包括高齡、術中不良事件、術中麻醉藥物的用量以及術后麻醉藥物殘留等［1］。POCD在臨床上主要表現為認知功能異常、記憶損害、語言表達能力下降、人格和社會整合能力改變等［2］，對患者的日常生活和工作帶來了嚴重的影響。我院自2012年至2013年5月以麻醉前使用咪唑安定與右美托咪，觀察2者對老年患者術后認知功能障礙的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月—2013年5月我院收治的60例實施下肢手術椎管內麻醉的老年患者為研究對象，所有患者術前均無心、肺、腦、肝、腎功能異常，無BMI＞25或＜18.5;無MMSE評分＜23分;無精神異常，無服用鎮(zhèn)靜催眠藥史。隨機觀察組和對照組各30例，觀察組患者男性17例，女性13例;年齡60～78歲，平均年齡(64.7±5.3)歲;按照美國麻醉師協會(ASA)的麻醉前患者體質及手術危險性分級:ASAⅠ級24例，ASAⅡ級6例;髖關節(jié)置換12例，膝關節(jié)置換2例，髖關節(jié)周圍骨折內固定手術16例;體重49～78 kg，平均體重(61.5 ±6.4)kg;對照組患者男性 16例，女性14例;年齡60 ～75 歲，平均年齡(63.9±6.1)歲;按照美國麻醉師協會(ASA)的麻醉前患者體質及手術危險性分級:ASAⅠ級25例，ASAⅡ級5例;髖關節(jié)置換11例，膝關節(jié)置換2例，髖關節(jié)周圍骨折內固定手術17例;體重45～75 kg，平均體重(60.9±7.3)kg;2組患者在年齡、性別、體重、身體狀況等方面均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者術前一般情況的比較

1.2 方法 實驗組患者采取右旋美托咪定于麻醉誘導后按0.5 ～1.0 μg·kg－1給予負荷劑量，輸注時間為 15 min，然后再按 0.3 ～1.0 μg·kg－1·h－1持續(xù)泵入，直至手術結束前15 min停藥;對照組患者采用靜脈注射負荷量咪唑安定0.03～0.1 μg·kg－1輸注15 min 后以0.03 ～0.1 μg·kg－1·h－1劑量維持，直至手術結束前15 min停藥，開始手術，及時處理低血壓，監(jiān)測患者術中的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征指標，調整藥物劑量維持Ramsay評分3～4分，撤機前停藥。

1.3 觀察指標 分別于術前1 d及術后7 d用MMSE量表、韋氏成人記憶量表、智力量表對患者進行神經精神功能測試［3］。簡易智能量表(Mini-Mcnt出 State Examination score，MMSE)包括時間、空間定向力、延遲已憶力、注意力及計算力，語占表達力等，總分為30分，＜23分為認知功能缺陷，韋氏成人記憶量表測試項目包括累加、視覺再生、想學習、數字廣度分為順向和逆向兩部分，分數高功能好;韋氏成人智力量表修訂版中的數字符號、聯線實驗。術后認知功能障礙的判斷采用國際POCD研究小組推薦的判斷標準。(術后認知功能障礙的判斷采用國際POCD研究小組推薦的復合Z分法，即9項測試的復合Z分大于1.96或有兩項單項測試的Z分大于1.96即認為該病人出現了術后認知功能障礙)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件對所搜集的數據進行統計學處理分析;計量資料用均數±標準差(±s)的形式表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后發(fā)生認知功能障礙的比較 觀察組患者術后第1天與第7天認知功能障礙發(fā)生率分別為13.3%和0，顯著低于對照組患者的26.7%和10.0%，差異顯著(P＜0.05)。

表2 2組患者神經功能測試評分(±s)

表2 2組患者神經功能測試評分(±s)

注:與術前比較，#P ＜0.05。

時間 組別 例數 累加 視覺再生 聯想學習 數字廣度順向 數字廣度逆向 數字符號 連線實驗觀察組 30 86.6 ±12.3 6.6 ±3.3 10.9 ±3.7 9.6 ±0.8 4.1 ±1.術前6 25.8 ±9.8 109.4 ±40.1對照組 30 87.8 ±13.5 7.0 ±2.8 10.6 ±3.6 9.7 ±1.4 4.2 ±0.7 24.3 ±8.2 112.9 ±89.9術后1天觀察組 30 75.9 ±6.3# 6.3 ±3.1 11.1 ±2.8 9.2 ±0.9 3.1 ±1.1# 20.3 ±12.8# 100.4 ±34.5對照組 30 83.1 ±12.7 6.7 ±3.1 10.1 ±3.0# 9.1 ±1.3 3.9 ±0.8 20.1 ±9.3# 97.2 ±59.8術后7天8 23.3 ±8.3 109.6 ±89.6觀察組 30 79.6 ±11.3# 6.5 ±3.1 10.0 ±3.6 9.1 ±0.8 3.2 ±1.7# 25.1 ±9.7 101.4 ±39.2對照組 30 85.4 ±12.8 6.9 ±3.0 10.4 ±3.4 9.4 ±1.4 4.2 ±0.

表3 2組患者術后發(fā)生認知功能障礙的比較(例，%)

2.2 2組患者MMSE評分比較 2組患者術前MMSE評分無顯著差異(P＞0.05)，術后第1天和第7天MMSE評分均與術前相比均顯著下降(P＜0.05)，術后第7天較術后第1天MMSE評分明顯升高，差異顯著(P ＜0.05)，有統計學意義;觀察組患者術后第1天和第7天MMSE評分均顯著高于對照組，差異顯著(P ＜0.05)，有統計學意義。

表4 2組患者MMSE評分比較(±s)

表4 2組患者MMSE評分比較(±s)

注:與本組術前比較，#P＜0.05;與本組術后比較▲P＜0.05;與對照組比較，◆P ＜0.05。

組別 例數 術前 術后第1天 術后第7天觀察組 30 24.2 ±2.1 21.1 ±2.4#▲ 23.3 ±1.9#▲對照組 30 24.6 ±2.3 18.3 ±1.7#▲ 20.4 ±2.2#▲◆

3 討論

術后認知功能障礙好發(fā)于需接受手術的老年患者，而骨科手術創(chuàng)傷較大，手術時間較長，老年患者在加上器官老化以及高血壓、冠心病以及糖尿病等基礎病，導致手術耐受性較低，POCD的發(fā)生率也越高。N＇Kaoua B等通過對股骨頸骨折的老年病人的觀察發(fā)現44%術后有不同程度的精神障礙［4］;Parikh等通過研究發(fā)現非心臟手術認知功能紊亂發(fā)生率達60%［5］;萬林駿通過研究認為骨科手術是POCD的高風險手術，尤其是在年齡大于75歲的老年髖關節(jié)骨折患者骨科大手術認知功能紊亂發(fā)生率可達13% ～41%［6］;王瑛等通過研究認為術后第2至第7天會對患者的認知功能造成進行性損害，高峰期為術后第4或第5天［7］;疏樹華等通過研究發(fā)現44.8%患者術后6～12周仍存在有認知功能紊亂，其中24.7%的病人表現出嚴重的認知功能改變［8］。

右美托咪定(DEX)是美托瞇定的活性右旋異構體，為咪唑類衍生物，是一種新型的具有高度特異性的α2-腎上腺素受體激動劑，其化學名為:(+)－4－(S)－［1-(2，3-二甲基苯基)乙基］-1H-咪唑鹽酸鹽。具有鎮(zhèn)靜催眠和鎮(zhèn)痛、降低交感神經活性、維持術中血流動力學平穩(wěn)、防止應激反應、減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥用量、抗寒戰(zhàn)等有益的臨床特性，從而被廣泛應用于臨床麻醉中，而且易于喚醒，無呼吸抑制，具有明顯的抗炎作用，劉涵等通過對芬太尼復合丙泊酚組和芬太尼復合右旋美托咪定兩種ICU鎮(zhèn)靜方案對患者認知功能的影響，結果發(fā)現丙泊酚組患者的認知功能出現下降，而右旋美托咪定組患者的認知功能則升高［9］。彭志友通過對比右旋美托咪定和勞拉西泮鎮(zhèn)靜在ICU感染患者中預后的作用，結果發(fā)現應用右旋美托咪定的患者鎮(zhèn)靜后沒有認知功能障礙，不需要機械通氣的時間均比勞拉西泮組長，而且死亡率也比勞拉西泮組低［10］。李偉等通過對右旋美托咪定與術后譫妄關系的研究，結果顯示右旋美托咪定組譫妄發(fā)生率低于丙泊酚組和咪達唑侖組，由于右旋美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，不但不影響其他神經遞質、不干擾術后呼吸和睡H民、不影響膽堿能系統，而且還可減少阿片類藥物和丙泊酚等的用量［11］。

咪唑安定是水溶性苯二氮 類藥物，具有作用迅速、副作用少、無殘留效應、安全限寬、臨床用途廣和治療指數高等特性，根據咪唑安定的不同劑量和血漿中濃度的不同，產生不同的臨床效應，咪唑安定靜注 0.025 ～0.070 mg·kg－1，血漿濃度達75～100 μg·L－1，產生抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，并會出現短暫的順行性記憶缺失，產生中樞神經系統的抑制效應。靜注 0.15 ～0.2 mg·kg－1，血漿濃度達 500 ng·kg－1后，出現意識喪失。Boyd B C等通過研究發(fā)現，咪達安定影響數字廣度任務的執(zhí)行，對詞匯歸類回憶的影響尤其明顯，表明該藥可使短時記憶受損，同時對情景記憶的損害更甚［12］。Barker等通過對10項研究薈萃分析，結果顯示平均使用10年苯二氮類藥物，可導致詞語記憶、注意力、視空間能力、問題解決能力等12項認知功能受損［13］;Yu TP等通過監(jiān)測與記憶有關的事件相關電位(ERPs)，發(fā)現咪唑安定損害認知功能，尤其是長時記憶［14］。

本研究結果顯示觀察組患者術后第1天和第7天POCD發(fā)生率均低于對照組，差異顯著(P＜0.05);術后第1天和第7天MMsE評分觀察組術顯著高于對照組，差異顯著差異顯著(P＜0.05)。因此，右美托咪啶作為術前或局部麻醉輔助藥物，可達到適度的、良好的鎮(zhèn)痛，完善健忘，減輕應激反應，可以減少術后認知功能障礙的發(fā)生率，值得在臨床推廣應用。

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