某二甲醫(yī)院2010—2012年抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告回顧性分析

井 華，劉 俊

(1.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210032;2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001)

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，其所引發(fā)的藥物不良反應(yīng)(ADRs)也屢見報(bào)道［1－2］。為了了解我院抗菌藥物ADR發(fā)生現(xiàn)狀、特點(diǎn)及影響因素，進(jìn)一步做好 ADR的信息反饋工作，筆者對(duì)某院2010—2012年報(bào)告的抗菌藥物ADR進(jìn)行回顧性分析，以期增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)意識(shí)，保證抗菌藥物的安全合理使用。

1 資料與方法

資料來源于某二甲醫(yī)院2010—2012年門診及住院部上報(bào)的抗菌藥物ADR 237例，分別對(duì)患者性別、年齡、抗菌藥物種類、名稱、給藥途徑、ADR的性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸及臨床表現(xiàn)、報(bào)告人職業(yè)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 男性132例(55.70%)，女性105例(44.30%)。年齡分布為1～84歲，平均年齡(36.86±19.78)歲，ADR 的發(fā)生主要集中在 41～50歲年齡段人群，有53例，占總例數(shù)22.36%，詳見表1。

2.2 給藥途徑 靜脈滴注192例，占總例數(shù)的81.01%?？诜盟?1例(17.30%)，皮下注射3例(1.27%)，局部用藥1 例(0.42%)。

2.3 ADR發(fā)生的時(shí)間 ADR主要發(fā)生在用藥后30～60 min，有167例，占總數(shù)70.46%，最早發(fā)生在用藥后5min，最遲的ADR發(fā)生在連續(xù)用藥后第5天，詳見表2。

表1 ADR在不同年齡和性別中分布

表2 ADR發(fā)生的時(shí)間分布

2.4 抗菌藥物種類 按照《新編藥物學(xué)(第17版)》對(duì)抗菌藥物的分類，發(fā)生ADR的抗菌藥物涉及7大類27種，其中喹諾酮類69例，占總例數(shù)的29.12%，其次為大環(huán)內(nèi)酯類67例(28.27%)和頭孢菌素類62例(26.16%);阿奇霉素所致ADR 57例，占總例數(shù)24.05%，其次為左氧氟沙星56例(23.63%)，詳見表3。

2.5 ADR的分類及主要臨床表現(xiàn) 參照《WHO藥物不良反應(yīng)術(shù)語集》對(duì)ADR進(jìn)行分類，ADR累及全身多個(gè)器官或系統(tǒng)，其中以皮膚及附件損害為主，102例(43.04%)，其次為消化系統(tǒng)癥狀56例(23.63%)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀 25 例(10.55%)，詳見表4。

2.6 ADR性質(zhì)與轉(zhuǎn)歸 ADR大部分發(fā)生程度輕微，一般反應(yīng)有225例，占總例數(shù)的94.94%，嚴(yán)重的ADR有9例 (3.80%)，新 的 ADR有3例(1.26%)，經(jīng)積極對(duì)癥治療后患者預(yù)后良好，其中好轉(zhuǎn)189 例(79.75%)，治愈 46 例(19.41%)，2 例(0.84%)出現(xiàn)病情加重需進(jìn)一步治療。其中嚴(yán)重的ADR分布見表5。

表3 引起ADR的抗菌藥物分布

表4 ADR累及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

2.7 報(bào)告人職業(yè) 報(bào)告人職業(yè)包括醫(yī)師、護(hù)師和藥師，237份ADR報(bào)告中，護(hù)師上報(bào)162份，占總報(bào)表數(shù)68.35%，其次為藥師52份(21.94%)，醫(yī)師上報(bào)23 份(9.71%)。

3 討論

3.1 ADR與性別和年齡的關(guān)系 男性略高于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道［3］不同，但女性發(fā)生嚴(yán)重的ADR例數(shù)要多于男性。女性由于特殊生理特點(diǎn)及藥物體內(nèi)分布不同導(dǎo)致其對(duì)藥物敏感性較高，女性更容易發(fā)生ADR［4］，且女性患者觀察事物更仔細(xì)，較容易發(fā)現(xiàn)ADR。此外，ADR的發(fā)生主要集中在41～50歲年齡段人群。此年齡段人群承受著社會(huì)和家庭的壓力，生理和心理往往處于亞健康狀態(tài)，容易受到各類疾病的侵襲，藥物使用頻率較高。

10歲以下兒童和60歲以上老人ADR發(fā)生例數(shù)分別占ADR總例數(shù)的13.93%和10.97%，且9例嚴(yán)重的ADR中，6例發(fā)生在兒童和老人。兒童由于生理特點(diǎn)導(dǎo)致其對(duì)藥物毒性的反應(yīng)較成人更為敏感［5］。老年人肝臟藥物代謝及腎臟藥物清除能力減退，血漿白蛋白水平也隨著年齡增加而下降［6］。因此，與青壯年人群比較，老年人藥物消除半衰期延長(zhǎng)，使用相同劑量藥物后血藥濃度較高，容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。其次，老年人患病較多且病情復(fù)雜，聯(lián)合用藥幾率較大，容易導(dǎo)致ADR的發(fā)生。此外，老年人可能還具有ADR隱匿性和呈報(bào)困難等特點(diǎn)，且用藥依從性較差。因此，兒童和老年人群應(yīng)是重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群，其抗菌藥物的使用應(yīng)慎重，遵循“最少數(shù)量藥物，最佳有效劑量”的給藥原則［7］，同時(shí)加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)，保證用藥安全。

表5 嚴(yán)重的ADR統(tǒng)計(jì)

3.2 ADR與給藥途徑的關(guān)系 81.01%為靜脈滴注所致，且9例嚴(yán)重的ADR中，8例采用靜脈滴注的給藥方式。靜脈滴注給藥可使藥物起效迅速且生物利用度高，尤其對(duì)危急重疾病的治療發(fā)揮重要作用，其臨床使用頻率位居首位。但靜脈滴注可使大量藥物迅速進(jìn)入體內(nèi)，尤其是藥物濃度過高可增加藥物對(duì)機(jī)體的刺激導(dǎo)致靜脈炎或局部用藥反應(yīng)等，嚴(yán)重者可引起全身過敏樣反應(yīng)。此外，溶液的pH值、滲透壓、可溶性微粒、內(nèi)毒素等等是靜脈滴注引發(fā)ADR的主要原因［8］。另外，溶媒的選擇、藥物的配制方法及輸液速度也可導(dǎo)致ADR的發(fā)生。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈輸液指征，在病情允許的情況下盡量采用非靜脈用藥，遵循“能口服勿注射”的原則，并規(guī)范藥品配制流程，控制輸液速度，減少醫(yī)源性因素所致ADR的發(fā)生。

3.3 ADR發(fā)生時(shí)間較短 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ADR主要發(fā)生在用藥后31～60 min，占ADR總例數(shù)的70.46%，其次發(fā)生在用藥后10～30 min(32例，13.50%)，多為過敏樣反應(yīng)，嚴(yán)重者發(fā)生在用藥后5 min內(nèi)出現(xiàn)過敏性休克。梁江萍等［9］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用1d內(nèi)是ADR好發(fā)時(shí)間段。因此，抗菌藥物使用前應(yīng)仔細(xì)詢問患者過敏史，用藥期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其在患者用藥后60 min內(nèi)應(yīng)密切觀察患者用藥后反應(yīng)。

3.4 ADR與藥物的關(guān)系 喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類分別占據(jù)前三位，與文獻(xiàn)報(bào)道［10］類似。喹諾酮類抗菌藥因抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、組織滲透性好、體內(nèi)分布廣泛且使用方便而在臨床廣泛應(yīng)用。其中以左氧氟沙星為代表，其ADR發(fā)生占總數(shù)的23.63%。該藥易透過血腦屏障而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈及神經(jīng)精神癥狀，并對(duì)胃腸道、骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、皮膚黏膜、血液系統(tǒng)等均有影響。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物因獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為青霉素類過敏患者良好的替代品。阿奇霉素作為一種新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，其藥物半衰期長(zhǎng)且具有良好的抗菌藥物后效應(yīng)，導(dǎo)致臨床使用大幅度增加，ADR的發(fā)生數(shù)量也顯著增加，占總數(shù)的24.05%，位居首位，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。

頭孢菌素類抗菌作用強(qiáng)，臨床使用品種繁多。本次調(diào)查可見，27種抗菌藥物中，頭孢菌素類涉及12種，占總數(shù)44.44%，且其引起的嚴(yán)重的ADR例數(shù)亦位居首位，應(yīng)引起臨床的高度關(guān)注。

3.5 ADR所致器官或系統(tǒng)的損害 皮膚及其附件損害最常見，占總數(shù)的43.04%，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅斑疹、蕁麻疹、硬結(jié)等，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。其次為消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)損害。ADR發(fā)生程度較輕，大部分是藥品說明書中已知的ADR，經(jīng)及時(shí)診斷和對(duì)癥治療，99.16%患者得到不同程度的好轉(zhuǎn)或治愈。但也有9例嚴(yán)重的ADR，主要表現(xiàn)為重癥藥疹、藥物熱和過敏性休克等全身性反應(yīng)。因此，提醒醫(yī)務(wù)人員對(duì)于此類特異質(zhì)患者應(yīng)予以高度重視，在用藥過程中密切觀察，并做好應(yīng)對(duì)措施，減少藥源性疾病的發(fā)生。

3.6 報(bào)告人職業(yè)分析 護(hù)師是ADR呈報(bào)的主要人群，占ADR總例數(shù)的68.35%。護(hù)師由于職業(yè)特點(diǎn)容易發(fā)現(xiàn)ADR，且該院把ADR上報(bào)工作作為護(hù)師考核指標(biāo)，因此護(hù)師更關(guān)注ADR。該院門診藥房開展藥學(xué)信息咨詢服務(wù)，藥師可以通過信息服務(wù)了解患者用藥情況包括ADR的發(fā)生。此外，臨床藥師深入病區(qū)為患者提供藥學(xué)服務(wù)，監(jiān)測(cè)ADR的發(fā)生，關(guān)注患者用藥安全，這也使得藥師可通過不同渠道獲得ADR信息來源，其上報(bào)的ADR數(shù)量?jī)H次于護(hù)師，占總例數(shù)的21.94%。由于醫(yī)師大多數(shù)精力都投入到疾病診治上，而無暇顧及患者用藥安全問題，導(dǎo)致醫(yī)生ADR上報(bào)率較低。此外，醫(yī)師對(duì)ADR上報(bào)存在認(rèn)識(shí)上誤區(qū)，認(rèn)為ADR發(fā)生與藥物不合理使用有關(guān)，可能會(huì)引起醫(yī)患糾紛，主觀上不愿意上報(bào)ADR。還有一部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為ADR上報(bào)是藥學(xué)部門的職責(zé)，與己無關(guān)或者對(duì)ADR監(jiān)測(cè)意義及上報(bào)流程知曉度低。因此，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員ADR的宣傳和培訓(xùn)迫在眉睫，尤其是對(duì)年輕醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)，并將ADR上報(bào)工作納入到醫(yī)師考核工作中。

4 結(jié)語

臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視抗菌藥物ADR的監(jiān)測(cè)和信息反饋工作，提高合理使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)，在使用抗菌藥物前詳細(xì)詢問患者病史和用藥史，對(duì)高?；蛱厥馊巳簯?yīng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格掌握用藥指征，遵循個(gè)體化給藥，在用藥過程中加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，從而有效減少抗菌藥物ADR的發(fā)生。

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