不同通道建立方式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者中的應(yīng)用價值比較

常全森，李 虎，朱永士，馬 楠，孔德志

(皖北煤電集團總醫(yī)院，安徽宿州 234011)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，腎結(jié)石約占上尿路結(jié)石的35%［1］，腎切開取石的手術(shù)方式一直是腎結(jié)石的重要治療方法，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小，效率高，并發(fā)癥少的特點，已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的重要手段［2］。我院自2011年1月至2013年1月共收治腎結(jié)石患者80例，分別采用微通道及標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年1月我院收治的80例腎結(jié)石患者為研究對象，術(shù)前均經(jīng)B超，KUB+IVP，CT等檢查確診;隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進行治療(MPCNL)，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進行治療(PCNL)，兩組患者均由同一主治醫(yī)師治療;觀察組患者男性24例，女性16例;年齡16～70歲，平均年齡(47.9 ±4.6)歲;結(jié)石直徑為 1.5 ～5.0cm，平均(3.1 ±0.9)cm;單純性腎結(jié)石 25 例，鹿角形和多發(fā)性腎結(jié)石15例;對照組患者男性23例，女性17例;年齡14～75歲，平均年齡(48.6 ±5.3)歲;結(jié)石直徑為 1.4 ～6.0 cm，平均(3.4 ±0.6)cm;單純性腎結(jié)石22 例，鹿角形和多發(fā)性腎結(jié)18例，兩組患者在年齡、性別、結(jié)石直徑大小等方面進行比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 主要器械及設(shè)備 德國威猛公司生產(chǎn)的Storz膀胱鏡、Wolf8.0/9.8F輸尿管硬鏡、TOSHIBA B超，瑞士四代 EMS碎石系統(tǒng)、科以人鈥激光碎石機、美國Cook公司生產(chǎn)的經(jīng)皮腎穿刺套件(urovision)、筋膜擴張器。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖等的術(shù)前檢查，均采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，全麻成功后，患者先取截石位，逆插F5或F6號輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，留置氣囊導(dǎo)尿管，將生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管緩慢滴注入腎盂，形成“人工腎積水”［3］，將患者體位改為俯臥位，使用B超再次定位結(jié)石位置，穿刺點一般選擇11肋間或第12肋下、腋后線至肩胛線之間，在B超引導(dǎo)下緩慢進針，盡量避讓血管以減少出血，穿刺針穿入目標(biāo)盞，可見尿液從穿刺針鞘內(nèi)流出，置入導(dǎo)絲后緩慢退出針鞘。觀察組(微通道MPCNL):沿導(dǎo)絲切開皮膚，再置入筋膜擴張器，沿導(dǎo)絲從F8逐層擴張至F18，留置白鞘，拔除筋膜擴張器，插入F95硬輸尿管短鏡，觀察腎盞是否撕裂、貫穿，抽出導(dǎo)絲，用氣壓彈道進行碎石處理，術(shù)畢再次進鏡，檢查各個腎盞沖出或夾出殘余結(jié)石，明確結(jié)石取凈時，順行放置F6 D-J管，留置14F或16F腎造瘺管結(jié)束手術(shù);對照組(標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL):沿導(dǎo)絲置入筋膜擴張器，然后用筋膜擴張器從F8逐步擴張到F16，置入套疊式金屬筋膜擴張器，擴張至F24，留置F24金屬鞘，插入F20.8腎鏡，尋找并觀察結(jié)石位置后，采用EMS系統(tǒng)進行碎石，取出殘余結(jié)石后，順行放置F6 D-J管，留置F20腎造瘺管。

術(shù)后兩組患者均臥床休息，同時給予抗炎補液等對癥治療，1周后復(fù)查KUB平片，殘留結(jié)石最大徑＞2 cm的患者2周后則再行碎石清石，如結(jié)石＜0.4 cm，則視為無臨床意義殘存結(jié)石，囑病人術(shù)后1個月門診復(fù)診，術(shù)后4～6周拔除D-J管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)中灌注液用量、術(shù)后血紅蛋白下降程度、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所搜集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理分析;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項指標(biāo)比較 觀察組患者的平均手術(shù)時間顯著高于對照組，兩組比較差異顯著(P＜0.05);觀察組患者的術(shù)中出血量顯著低于對照組，兩組比較差異顯著(P＜0.05);兩組患者的灌注液用量比較無差異顯著(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較 兩組患者在住院時間、結(jié)石清除率、血紅蛋白下降幅度上比較，無顯著差異(P＜0.05);觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的一種常見病，目前我國目前腎結(jié)石疾病的新發(fā)疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢［4］，因此加強腎結(jié)石的預(yù)防和治療對于降低其發(fā)病率和提高患者的生存質(zhì)量具有重要的意義。截止到目前為止，對于腎結(jié)石的治療國內(nèi)外采用的方法主要有藥物治療、ESWL、開放手術(shù)治療、經(jīng)皮腎鏡取石［5］。經(jīng)皮腎鏡碎石提高結(jié)石的清除效率，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，對腎臟功能影響小，極大改善了腎結(jié)石的治療效果，有助于腎功能的恢復(fù)，是目前認為治療腎結(jié)石的首選治療方案。李遜等［6］通過對202例單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率為100%，輸尿管鏡碎石術(shù)組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率僅為20.9%，輔助ESWL組患者術(shù)后1個月結(jié)石清除率為84.5%，顯示出經(jīng)皮腎鏡技術(shù)具有較高的清石率和安全性。臨床目前經(jīng)常使用的經(jīng)皮腎鏡通道主要有標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道2種，但是在治療腎結(jié)石時那種通道更具優(yōu)勢尚無定論。謝宗兵等［7］通過斜臥—截石位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療巨大腎結(jié)石的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL組一期結(jié)石清除率為75%，PCNL組一期結(jié)石清除率為80%，MPNL組平均手術(shù)時間為(135.3±45.6)min顯著長于PCNL組的(102.5±75.3)min，MPCNL組鏡體細長，便于操作，減少了出血風(fēng)險，提高復(fù)雜結(jié)石的清除率，但手術(shù)時間相對延長，增加了手術(shù)患者的負擔(dān)，而標(biāo)準(zhǔn)通道雖然碎石效率高，但鏡體擺動不靈活，易導(dǎo)致出血及副損傷。涂和平等［8］通過對142例腎結(jié)石患者隨機選擇建立微通道和小通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小通道治療單純性腎結(jié)石的手術(shù)時間為明顯短于微通道組 (P＜0.01);小通道組對單純性腎結(jié)石的結(jié)石清除率與微通道組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);小通道PCNL術(shù)治療腎結(jié)石更高效、安全。張新源等［9］通過對120例行微通道和306例行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者的臨床資料的回顧性分析，結(jié)果表明MPCNL組的患者I期凈石率為73.3%，PCNL的患者I期凈結(jié)率為85.6%，PCNL組的I期手術(shù)清石率高于MPCNL組(P＜0.01)，而MPCNL組與PCNL組術(shù)后出血率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.01)。

本研究中，兩組患者的術(shù)前基本資料包括年齡、性別、術(shù)前血紅蛋白、血肌酐、結(jié)石最大直徑等都無明顯差別(P＞0.05)。觀察組和對照組的一期結(jié)石清除率分別為92.5%和90.0%、住院天數(shù)分別為(5.7 ±1.3)d 和(5.3+1.1)d、血紅蛋白下降值分別為(9.5 ±3.2)g·L－1和(10.5 ±3.3)g·L－1、灌注液用量分別為(18.7 ±1.7)L 和(17.9 ±1.3)L，兩組比較差異均并無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組和對照組的平均手術(shù)時間分別(112.5±13.5)min和(90.3±15.6)min、出血量分別為(54.3 ± 14.7)mL 和(103.1 ±64.7)mL，并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%和12.5%，兩組比較差異顯著(P＜0.05)。微通道手術(shù)時間較長可能是由于在相對小的工作通道需要將結(jié)石碎得更小，從而延長手術(shù)時間，此外微通道不能使用EMS超聲系統(tǒng)，導(dǎo)致碎石排石的效率較低，從而延長了手術(shù)時間。PCNL最常見的并發(fā)癥為感染發(fā)熱，手術(shù)時間越長，感染可能性越高［10］。Pietrow PK 等［11］研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱發(fā)生率約為25.8%，楊登科等［12］通過對58例年齡≥70歲高齡腎結(jié)石并行PCNL患者的臨床資料研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為19.5%，而本研究僅為5.0%，這可能是由于本研究對采用微通道PCNL的患者，術(shù)中保持腎盂壓力低于逆流壓力閾值30 mmHg，再加上仔細小心的操作從而不會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱或感染的增加。

總之，此兩種治療方法各有優(yōu)點，在碎石上具有顯著的效果，臨床上應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小等實際情況，做好術(shù)前評估及圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM行治療，而微通道出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，更為安全，值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。

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