我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的具體路徑及實(shí)踐程度分析

李菲

摘要：在我國深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，醫(yī)療服務(wù)分級診療對于解決“看病難、看病貴”問題具有重要意義。我國醫(yī)療服務(wù)分級診療分為三個職能等級：第一職能等級機(jī)構(gòu)提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)；第二職能等級機(jī)構(gòu)提供較為復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；第三職能等級機(jī)構(gòu)提供疑難雜癥類疾病的診療服務(wù)。目前，我國醫(yī)療服務(wù)分級診療在實(shí)踐中存在許多問題。在自由就醫(yī)機(jī)制下，居民往往過度利用高職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且該種就醫(yī)趨勢呈現(xiàn)不斷加劇之勢。各地紛紛新建大醫(yī)院的行為雖然在一定程度上緩解了三級醫(yī)院就醫(yī)擁擠問題，但實(shí)際上更易使就醫(yī)行為向上集中。對此，建立健全醫(yī)療服務(wù)分級診療體系，必須促進(jìn)醫(yī)療資源“下沉”，建立就醫(yī)約束機(jī)制。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；分級診療；醫(yī)療服務(wù)利用

中圖分類號：R197文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1003-0751（2014）11-0090-06

一、引言

隨著我國醫(yī)療服務(wù)“看病難、看病貴”問題的日益凸顯，醫(yī)療服務(wù)實(shí)行“分級診療”已成為國家和學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)議題。2013年，黨的十八屆三中全會審議通過《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，就深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”。2014年，李克強(qiáng)總理在十二屆全國人大二次會議上所作的政府工作報告中就推動醫(yī)改向縱深發(fā)展提出“健全分級診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”。由此，在我國深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，“分級診療”成為新的“關(guān)鍵詞”被提上政策日程。在學(xué)界，許多學(xué)者也就此展開討論。徐亮指出，我國醫(yī)療服務(wù)分級診療模式的缺失，導(dǎo)致了當(dāng)下凌亂的就醫(yī)秩序，并由此引發(fā)了“看病難、看病貴”的社會問題。①魏鵬以德國為例，指出德國形成了一套嚴(yán)格的醫(yī)療分級體系，不僅實(shí)現(xiàn)了病人的有效分流，節(jié)約了醫(yī)院的醫(yī)療成本，也成功化解了“看病難”問題。②劉春富以區(qū)域信息平臺構(gòu)建為立足點(diǎn)，認(rèn)為建立和完善“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局，能有效提高醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效益。③黃顯官等指出，實(shí)行分級診療的核心意義在于有效地將患者分流到適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予恰當(dāng)治療，既不延誤病情，又不浪費(fèi)醫(yī)療資源和醫(yī)保資金，從而構(gòu)筑醫(yī)患雙方理想的醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)環(huán)境。④

無論是從國家層面的考慮還是從學(xué)者角度的討論，可以看出，醫(yī)療服務(wù)推行分級診療契合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)，也是醫(yī)療服務(wù)合理化的應(yīng)有之意。結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)利用的現(xiàn)實(shí)狀況，積極推行分級診療十分必要。建立健全醫(yī)療服務(wù)分級診療體系，必須正確理解醫(yī)療服務(wù)分級診療的基本內(nèi)涵，清晰認(rèn)識當(dāng)下我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的現(xiàn)實(shí)狀況以及居民真實(shí)的就醫(yī)流向。明晰分級診療的基本內(nèi)涵，是分級診療推行的基礎(chǔ)；了解我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的現(xiàn)實(shí)狀況，有助于確立分級診療推行的切入點(diǎn)。本文以此為研究主題，期望為我國醫(yī)療服務(wù)分級診療體系的構(gòu)建有所裨益。

二、醫(yī)療服務(wù)分級診療的基本內(nèi)涵及具體路徑

1.分級診療的基本內(nèi)涵

分級診療，通俗地說，就是病人按照醫(yī)療分級體系就醫(yī)，它強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者病種和病情選擇最適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恰當(dāng)診治。分級診療的內(nèi)涵契合于醫(yī)療需求的本質(zhì)。一般來說，人群的醫(yī)療需求為“正三角”結(jié)構(gòu)。三角形底部代表人群普通病癥的醫(yī)療需求?！捌胀ā奔戎讣膊“l(fā)生的普遍性，也指疾病治療手段的普遍性，因此，通常意義上普通病癥應(yīng)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以解決。三角形頂部代表人群疑難重癥的醫(yī)療需求。相較于普通病癥，疑難重癥疾病的發(fā)病率低且難于診治，需要到擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，如我國醫(yī)療體系中的三級醫(yī)院。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，在非急診情況下，疑難雜癥的確診應(yīng)首先依靠基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。也就是說個體患病后，所患疾病是否屬疑難雜癥，是否要到高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，不是依賴于個體的自行判斷和自主選擇，而是依靠基層醫(yī)師的診斷來確定。

人群醫(yī)療需求的“正三角”結(jié)構(gòu)決定了人群在就醫(yī)過程中對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率應(yīng)高于高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時，疾病診斷的專業(yè)性也決定了人群就醫(yī)應(yīng)首先利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)而有針對性地利用高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由此，合理進(jìn)行分級診療的基本內(nèi)涵是：在非急診情況下，居民對醫(yī)療服務(wù)利用應(yīng)首先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有在基層醫(yī)師診斷并確定必要的前提下，再進(jìn)一步有針對性地選擇高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總體上居民醫(yī)療服務(wù)利用應(yīng)呈現(xiàn)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級遞減的趨勢。

2.我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的具體路徑

在我國，承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的主體機(jī)構(gòu)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、未納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室范圍內(nèi)的各門診部和診所。在國家相關(guān)政策文件⑤中，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位是提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)。醫(yī)院包括一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。將醫(yī)院按照等級劃分的依據(jù)是1989年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施“醫(yī)院分級管理辦法（試行）”的通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》，通知和草案明確提出，我國醫(yī)院按功能、任務(wù)不同劃分為一、二、三級。一級醫(yī)院（病床數(shù)在100張以內(nèi)，包括100張）是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院（病床數(shù)在101—500張之間）是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。不難發(fā)現(xiàn)，一級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位有所重疊。我國的一級醫(yī)院植根于原有的醫(yī)療服務(wù)體系，隨著1997年后醫(yī)療服務(wù)體系改革，有相當(dāng)一部分一級醫(yī)院已轉(zhuǎn)化為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，還有一部分一級醫(yī)院仍保留至今。鑒于此，本文認(rèn)為，在分級診療體系中，一級醫(yī)院和現(xiàn)有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)屬于同一職能等級。

圖1我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的具體路徑（急診除外）

結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置情況構(gòu)建我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的具體路徑，應(yīng)首先把我國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)劃分為三個職能等級。一級醫(yī)院和現(xiàn)有各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為分級診療體系中第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)于特定社區(qū)，提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)；二級醫(yī)院為第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)于多個社區(qū)，提供較為復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；三級醫(yī)院為第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)于幾個地區(qū)，提供疑難雜癥類疾病的診療服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，分級診療的具體路徑是：一是在非急診情況下，醫(yī)療服務(wù)利用以第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為起點(diǎn)；二是居民對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用，應(yīng)以下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師推薦為由，而非自主決定。詳見圖1。

三、我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的實(shí)踐程度

居民對各職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用的理想狀況是：門診服務(wù)以第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，然后依次為第二、三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院服務(wù)以第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供疾病后期康復(fù)治療的住院服務(wù)，第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑難雜癥的住院治療服務(wù)。具體到現(xiàn)實(shí)中，本文依據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》《中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告（2008）》（下文簡稱《2008年報告》）的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過分析居民對三個職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用情況，來探討我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的實(shí)踐程度。

1.不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量設(shè)置概況

機(jī)構(gòu)的數(shù)量直接決定著機(jī)構(gòu)的服務(wù)量。分析居民對不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用程度，首先應(yīng)對各職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體數(shù)量有一個清晰認(rèn)識。從機(jī)構(gòu)總量上看，2005—2012年間，我國不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量從高到低依次為第一、二、三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。取2005—2012年間機(jī)構(gòu)總量的平均值計算的結(jié)果是，第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量約是第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的143倍，約是第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的719倍。從不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的數(shù)量上看，2005—2012年間，我國第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量呈現(xiàn)波動變化；第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量在2007年有較大幅度增加，增速達(dá)到28.90%，2007年之后機(jī)構(gòu)數(shù)量的增速明顯放緩或呈現(xiàn)負(fù)增長；第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量在各年間均呈現(xiàn)增加趨勢，其中2006年、2007年、2012年的增速超過10%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表12005—2012年各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量及數(shù)量變動趨勢

注：機(jī)構(gòu)數(shù)量（N1，N2，N3）來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》和《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》；機(jī)構(gòu)數(shù)量的環(huán)比發(fā)展速度（XN1，XN2，XN3）是依據(jù)機(jī)構(gòu)數(shù)量（N1，N2，N3）計算得出。第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增速明顯，與我國一些地方的衛(wèi)生政策不無關(guān)系。如《天津市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》（2001—2010年）、《廣州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》（2006—2010年）、《杭州市衛(wèi)生強(qiáng)市建設(shè)規(guī)劃綱要》（2006—2010年）等均提出在規(guī)劃期內(nèi)新建多所大型綜合醫(yī)院。大型綜合醫(yī)院正是本文所述的分級診療體系中的第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

那么，這種高職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模的擴(kuò)張對推行分級診療會產(chǎn)生怎樣的影響？有學(xué)者對此進(jìn)行了探討。薛偉曾指出建設(shè)大醫(yī)院解決不了看病難問題。⑥徐盛鑫等也認(rèn)為，大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源更趨于集中，從而吸引更多的病人，這也意味著大醫(yī)院將相當(dāng)大的醫(yī)療衛(wèi)生資源用在了門診及常見病診治上。⑦本文認(rèn)同上述觀點(diǎn)，認(rèn)為高職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模的擴(kuò)張更容易導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源向上集中，從而形成醫(yī)療資源配置“倒三角”結(jié)構(gòu)，不利于分級診療推行，甚至在一定程度上阻礙分級診療推行。

2.不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)情況

（1）居民門診首診機(jī)構(gòu)構(gòu)成情況。了解居民門診首診機(jī)構(gòu)的構(gòu)成對于醫(yī)療服務(wù)分級診療非常重要。總體上看，《2008年報告》顯示，在被調(diào)查地區(qū)中，有約25%的居民首診沒有選擇第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城市居民首診選擇第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占48.3%，農(nóng)村居民則占81.7%。顯然，這與分級診療實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的目標(biāo)尚存在一定差距。相對而言，農(nóng)村地區(qū)居民較多選擇第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，比較符合分級診療中對首診地點(diǎn)的要求，城市地區(qū)的狀況并不樂觀。究其原因，我國基本醫(yī)療保險制度既沒有首診的強(qiáng)制性規(guī)定，也沒有將小額門診費(fèi)用納入保障范疇，居民是可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。因此，居民對高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地域可及性優(yōu)勢很容易造成其對高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高選擇率。分地區(qū)來看，《2008年報告》將城市按照人口規(guī)模劃分為大、中、小城市，將農(nóng)村按照“社會經(jīng)濟(jì)因子得分”由高到低劃分為一、二、三、四類地區(qū)，一類地區(qū)狀況最好，四類地區(qū)最差。根據(jù)《2008年報告》，除去四類農(nóng)村地區(qū)，居民首診選擇第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比重隨著城市規(guī)?？s小以及農(nóng)村地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況下降而呈上升趨勢，首診選擇第二、三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈下降趨勢。由此，在自由就醫(yī)模式下，居民就醫(yī)選擇行為受到衛(wèi)生資源可及性的影響。即在自由就醫(yī)時，當(dāng)高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“觸手可及”時，對高醫(yī)療質(zhì)量的追求使得居民更加愿意選擇到高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。同時，農(nóng)村居民的就醫(yī)選擇行為可能在一定程度上還受經(jīng)濟(jì)收入水平的影響，收費(fèi)水平低是第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引農(nóng)村居民就診的原因之一。四類農(nóng)村地區(qū)的情況較為特殊?！?008年報告》顯示，作為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r最差的地區(qū)，該地區(qū)居民在首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，仍有一部分居民放棄選擇收費(fèi)低且地理可及性好的第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），而選擇了收費(fèi)相對較高、就診距離較遠(yuǎn)的第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)。這種情況值得深思。本文借鑒謝娟、江國幗等人的研究成果⑧認(rèn)為，四類農(nóng)村地區(qū)是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展指數(shù)最低的地區(qū)，有相當(dāng)一部分地區(qū)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不足是導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用裆峤筮h(yuǎn)，放棄第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)而到第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)求診的重要原因。

（2）不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量情況。表2顯示，2005—2012年間，門診服務(wù)總量從高到低依次排序?yàn)榈谝?、二、三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)年總診療人次數(shù)平均約為第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4倍，約為第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5倍。從三個等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體承擔(dān)的診療人次數(shù)情況來看，我國居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)的利用符合分級診療。這里需要指出的是，第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量上的絕對優(yōu)勢并沒有帶來門診服務(wù)總量上的絕對優(yōu)勢。由此，計算不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均診療人次MO顯得尤為重要。機(jī)構(gòu)平均診療人次的測算結(jié)果顯示，分級診療體系中負(fù)責(zé)疑難雜癥診治的第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均承擔(dān)的年診療人次最高，均值達(dá)到53萬余人次。取2005—2012年間該數(shù)值的均值計算的結(jié)果是，第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次數(shù)約是第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4倍，約是第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的140倍。雖然并不能就此認(rèn)為居民對第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)利用不足，因?yàn)檫@必須同時考慮衛(wèi)生資源配置的情況，但是，上述一系列數(shù)據(jù)表明，我國第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)即三級醫(yī)院承擔(dān)著超常的門診服務(wù)量。

（3）不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量變化趨勢。表3顯示，2006—2012年間，三個等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的總診療人次數(shù)均在不斷增加。第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總診療人次數(shù)增長速度最快，平均增速達(dá)到15.52%；然后是第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長速度居中，平均增速為9.91%；第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的總診療人次數(shù)增速相對較低，平均增速為6.92%。這表明，居民在利用門診服務(wù)時仍更多地向第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠攏，與分級診療的理念不相符。另外，不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均診療人次的增長速度相當(dāng)，第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)增速略高。這從另一角度說明，第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加有助于緩解居民到大醫(yī)院就診的擁擠程度。這也正是各地新建大型醫(yī)院的初衷。但這種做法也很容易導(dǎo)致更多居民到高等級醫(yī)療就診，不符合醫(yī)療服務(wù)分級診療的理念，也不利于醫(yī)療服務(wù)分級診療的推行。

表22005—2012年各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量情況

注：總診療人次（O1，O2，O3）、總住院人數(shù)（I1，I2，I3）來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》和《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》；平均診療人次MO、平均入院人數(shù)MI為測算值，MO=總診療人次/機(jī)構(gòu)數(shù)量，MI=總?cè)朐喝藬?shù)/機(jī)構(gòu)數(shù)量。表32006—2012年各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量變化趨勢（環(huán)比發(fā)展速度%）

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》和《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中的相關(guān)數(shù)據(jù)計算得出。環(huán)比發(fā)展速度>100%，說明該指標(biāo)的增長速度大于0；反之，則說明該指標(biāo)的增長速度小于0。3.住院服務(wù)

（1）居民住院機(jī)構(gòu)的構(gòu)成情況。《2008年報告》顯示，總體上，2008年調(diào)查地區(qū)居民住院地點(diǎn)為第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占28.7%，為第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占48.2%，為第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占20.1%，為其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占2.9%。這即是說被調(diào)查地區(qū)居民對住院服務(wù)的利用以第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。分城鄉(xiāng)來看，城市居民在第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比重遠(yuǎn)大于農(nóng)村居民，而農(nóng)村居民在第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比重遠(yuǎn)大于城市居民。在城市地區(qū)，隨著城市規(guī)模的縮小，居民在第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比重不斷降低，這說明城市居民的住院行為受到資源地域可及性影響。在農(nóng)村地區(qū)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平降低，農(nóng)村居民在第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的比重上升，這說明經(jīng)濟(jì)可及性影響農(nóng)村居民對住院服務(wù)的利用行為。對于四類農(nóng)村地區(qū)，居民的住院地點(diǎn)構(gòu)成仍然存在異常情況。相較于二、三類農(nóng)村地區(qū)居民，其在第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的住院比重低，在第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣醫(yī)院）的住院比重高。這從一個側(cè)面反映了四類農(nóng)村地區(qū)中有一部分地區(qū)第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）衛(wèi)生資源配置情況差，難以提供住院服務(wù)。

（2）不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量情況。表2顯示，2007—2012年間，三個等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總?cè)朐喝藬?shù)從高到低依次是第二、一、三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第一、二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)了約70%的住院服務(wù)量。這說明我國居民對各職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的總體利用情況是符合分級診療的。但從2009年起，第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量的占比持續(xù)上升，其中原因可能是重大疾病發(fā)病率上升，也可能是居民的就醫(yī)偏好。若是后者，有悖于分級診療，在構(gòu)建分級診療模式時要予以修正。從機(jī)構(gòu)平均承擔(dān)的住院服務(wù)量（平均入院人數(shù)MI）來看，第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均入院人數(shù)遠(yuǎn)大于第一、二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其年平均入院人數(shù)，約是第一、二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均入院人數(shù)總和的3倍?？梢?，在我國分級診療體系中，第三等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣承擔(dān)著超常的住院服務(wù)量。

（3）不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)量變化趨勢。表3顯示，2008—2012年間，第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總?cè)朐喝藬?shù)持續(xù)增加，且增加速度不斷提高；第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總?cè)朐喝藬?shù)雖然也在持續(xù)增加，但增加速度呈現(xiàn)波動的趨勢；第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的總?cè)朐喝藬?shù)在2008年和2009年快速上升，2010年有所下降。第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均入院人數(shù)的增長速度略低于第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均入院人數(shù)的增長速度最低。可見，居民在利用住院服務(wù)時仍傾向于第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這顯然與分級診療的理念是不相符的。盡管近年來各地新建一些大型醫(yī)院，緩解了第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)負(fù)擔(dān)，但也加劇了就醫(yī)向上集中，不利于分級診療的推行。

四、對我國醫(yī)療服務(wù)分級診療的討論及對策建議

通過前文對我國醫(yī)療服務(wù)分級診療實(shí)踐程度的分析，可以看到，我國推行醫(yī)療服務(wù)分級診療具備一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但是目前醫(yī)療服務(wù)分級診療的推行并不理想，也存在一些問題。一方面，我國醫(yī)療服務(wù)分級診療在推行過程中有一些好的做法值得肯定。我國在設(shè)立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時，根據(jù)職能定位，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分設(shè)不同級別，并分別劃歸為不同的診療層級，體現(xiàn)了分級診療的理念。第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量上占有絕對的優(yōu)勢，這符合分級診療對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量設(shè)置的基本要求，利于分級診療的推行。居民對不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用的總體情況是第一職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的門診服務(wù)總量最高，第二職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的住院服務(wù)總量最高，這與分級診療合理化流程下居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用的理想狀態(tài)相契合。另一方面，我國醫(yī)療服務(wù)分級診療在推行過程中存在一些亟待改善的問題。第一，病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的情況并不樂觀，城市地區(qū)的情況更為嚴(yán)重。第二，分級診療體系中負(fù)責(zé)疑難雜癥診治的第三職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均承擔(dān)的年服務(wù)量最高，說明居民并沒有充分利用第一、二等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盲目趨向于高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有悖于分級診療。第三，新建大型綜合醫(yī)院是地方政府解決高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)擁擠的普遍途徑，這種做法加劇了醫(yī)療衛(wèi)生資源向上集中，對分級診療的推行產(chǎn)生不利后果。第四，在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因資源配置嚴(yán)重不足而難以提供正常服務(wù)的情況應(yīng)引起足夠重視。

改變我國居民不合理的就診流向，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)分級診療的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)從以下幾個方面著手：第一，著手推進(jìn)醫(yī)療資源“下沉”，確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)資質(zhì)。這是推行分級診療的必要基礎(chǔ)。要探索建立不同職能等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間制度化的縱向聯(lián)系模式（如醫(yī)療集團(tuán)），由大醫(yī)院帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。探索推動醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過?？漆t(yī)師群體執(zhí)業(yè)（建立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）和城鄉(xiāng)醫(yī)師聯(lián)合執(zhí)業(yè)，提升城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)能力。第二，依托社會醫(yī)療保險建立就醫(yī)約束機(jī)制，引導(dǎo)居民充分利用基層醫(yī)療服務(wù)資源。要探索建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)居民的契約服務(wù)關(guān)系，由社會醫(yī)療保險通過按人頭付費(fèi)的方式向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診醫(yī)療費(fèi)用，從而形成方便快捷的門診服務(wù)模式。對社會醫(yī)療保險覆蓋人群建立嚴(yán)格的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、轉(zhuǎn)診制度，改變居民以往盲目、自由的就醫(yī)模式。

注釋

①高軍、劉祖涵：《堅持分級醫(yī)療才能解決看病難——訪全國政協(xié)委員、北京同仁醫(yī)院副院長徐亮》，《首都醫(yī)藥》2011年第7期。②魏鵬：《德國分級醫(yī)療體系管窺》，《中國醫(yī)療保險》2011年第9期。③劉春富：《區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結(jié)合模式研究》，《觀察與思考》2012年第8期。④黃顯官等：《實(shí)施分級醫(yī)療制度確保醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2013年第9期。⑤參見《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號）；《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2006]10號）；《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2011]39號）。⑥薛偉：《大醫(yī)院建設(shè)熱的冷思考》，《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2009年第4期。⑦徐盛鑫等：《浙江省公立大醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2009年第8期。⑧謝娟：《我國貧困地區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況及其開發(fā)策略研究》，華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2010年，第147頁；江國幗等：《四川省部分貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力現(xiàn)狀調(diào)查分析》，《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》2010年第4期；樂虹等：《東中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展比較（二）——衛(wèi)生服務(wù)利用與提供狀況的比較》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2006年第3期。

責(zé)任編輯：海玉中州學(xué)刊2014年第11期突發(fā)環(huán)境公共事件中的公眾參與困境及其化解路徑2014年11月中 州 學(xué) 刊Nov.，2014

第11期（總第215期）Academic Journal of ZhongzhouNo.11