城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)探究

健康是人類永恒的主題和不倦的追求，不斷提高公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平是滿足人類健康要求的重要途徑。公共服務(wù)均等化是城鄉(xiāng)一體化的應(yīng)有之義，而公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是公共服務(wù)均等化的應(yīng)有之義。在城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中，積極探索城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)機(jī)制，無(wú)論是對(duì)公共服務(wù)均等化建設(shè)還是城鄉(xiāng)一體化建設(shè)，都具有牽一發(fā)而動(dòng)全身的重要作用。促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，是一項(xiàng)惠及海南城鄉(xiāng)居民的重大民生工程，關(guān)系到千家萬(wàn)戶的健康和幸福，從而也是構(gòu)建和諧海南的一項(xiàng)重大任務(wù)。

一、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的基本內(nèi)容與實(shí)踐探索

（一）城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的基本內(nèi)容

從地域分布角度看，均等化應(yīng)該是維護(hù)本地區(qū)所有地方的公共衛(wèi)生服務(wù)水平不低于某個(gè)預(yù)定的基準(zhǔn)水平，以保證居民基本的機(jī)會(huì)平等不會(huì)因?yàn)榫幼〉亟?jīng)濟(jì)條件落后等原因而受到損害。均等化的最終目標(biāo)就是優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)全覆蓋。依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》精神以及《海南省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實(shí)施方案》的總體部署，海南省各市縣根據(jù)本地區(qū)具體實(shí)際，廣泛開(kāi)展了基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，涵蓋內(nèi)容如下：建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重型精神病患者管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、中醫(yī)藥健康管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。2013年，海南人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到30元以上，同時(shí)將地中海貧血篩查納入婚檢必查項(xiàng)目，提高婚檢覆蓋率與質(zhì)量，等等。

（二）海南城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)踐探索

自2009年啟動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目以來(lái)，海南各地加快衛(wèi)生資源的整合，在配合城鎮(zhèn)化建設(shè)，加強(qiáng)中心衛(wèi)生院能力建設(shè)，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村一體化服務(wù)和管理，緩解二、三級(jí)醫(yī)院病人就醫(yī)壓力等方面做了很多努力。如繼續(xù)擴(kuò)大村衛(wèi)生室新農(nóng)合定點(diǎn)范圍，使有條件提供基本醫(yī)療的村衛(wèi)生室新農(nóng)合定點(diǎn)達(dá)到85%以上。力爭(zhēng)使所有村衛(wèi)生室信息化建設(shè)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)暢通。推進(jìn)“健康海南”醫(yī)療健康服務(wù)信息化項(xiàng)目，加快推進(jìn)全省衛(wèi)生室規(guī)范化管理，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償制度。大力推進(jìn)農(nóng)村改廁工作，建設(shè)三格式無(wú)害化衛(wèi)生戶廁。繼續(xù)抓好農(nóng)村飲水水質(zhì)監(jiān)測(cè)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面控?zé)煿ぷ鳌Ｂ鋵?shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生各項(xiàng)政策，完善村衛(wèi)生室考核補(bǔ)償機(jī)制，等等。經(jīng)過(guò)5年的打基礎(chǔ)和加快發(fā)展，海南城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但總體而言，與真正意義上的均等化相比，還存在較大差距，無(wú)論是公共衛(wèi)生資源的配置還是財(cái)政資金的支持，無(wú)論是人均占有公共衛(wèi)生資源還是人均醫(yī)療費(fèi)用支出等方面，城鄉(xiāng)差距仍然較大。

二、海南城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)中存在的問(wèn)題及原因探析

農(nóng)村是公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化簡(jiǎn)言之就是城鄉(xiāng)居民享受的基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)均等化，內(nèi)容和要求均等化。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)過(guò)程中雖然進(jìn)行了資源的配置和整合，但不可否認(rèn)的事實(shí)是，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距依舊很大，以往存在的諸多問(wèn)題仍然沒(méi)有得到有效解決。

（一）衛(wèi)生院（所）建設(shè)不規(guī)范，醫(yī)療儀器設(shè)備短缺

按照標(biāo)準(zhǔn)化要求，無(wú)論是衛(wèi)生院還是衛(wèi)生所，都要規(guī)劃建設(shè)醫(yī)療功能用房、醫(yī)療污水處理、應(yīng)急救助、綠化美化環(huán)境等設(shè)施及必要的人員配置。由于長(zhǎng)期以來(lái)財(cái)政投入資金更多向城市傾斜，即便是近年來(lái)加大了對(duì)農(nóng)村的投入，但由于建設(shè)資金使用過(guò)于分散，“撒胡椒面”的投入方式使得全省各市縣各類醫(yī)療資源配備完整的標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院所為數(shù)甚少。以白沙縣為例，白沙縣農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所達(dá)到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)要求的幾乎沒(méi)有。由于資金短缺，一些衛(wèi)生院（像邦溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）甚至連正規(guī)的辦公場(chǎng)地都沒(méi)有，一些常用設(shè)備儀器無(wú)法配備，一些常規(guī)檢查都難以正常開(kāi)展，使建立農(nóng)村衛(wèi)生院、所的最初目的難以實(shí)現(xiàn)，農(nóng)民大病小病都離村離鎮(zhèn)，去縣城醫(yī)院甚至是海口的醫(yī)院就診，一方面導(dǎo)致衛(wèi)生院、所“吃不飽”；另一方面增加了縣城和海口相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診壓力，同時(shí)也增加了農(nóng)民看病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）人員流動(dòng)性大，醫(yī)務(wù)人員短缺

醫(yī)務(wù)專業(yè)人員短缺且流動(dòng)性大是海南農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的普遍現(xiàn)象。究其原因，一是收入普遍較低難以吸引專業(yè)人才。白沙縣等少數(shù)民族市縣由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、交通便利程度、發(fā)揮作用平臺(tái)等因素影響，很難吸引具有較高醫(yī)療水平的專業(yè)人才，即便是本地孩子，但凡考取了外地學(xué)校也很少有愿意回鄉(xiāng)服務(wù)的。二是多勞多得的分配原則在農(nóng)村衛(wèi)生院所中幾乎名存實(shí)亡。醫(yī)療是個(gè)特殊行業(yè)，農(nóng)村醫(yī)療更是不同尋常，由于人手少，工作時(shí)間長(zhǎng)、一個(gè)人頂幾個(gè)人用是再尋常不過(guò)的事情，有的人既當(dāng)醫(yī)生，又履行護(hù)士、藥師職責(zé)，而且長(zhǎng)期加班，而他們的勞動(dòng)付出，并沒(méi)有在應(yīng)得收入中得以體現(xiàn)。以白沙縣為例，白沙縣現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生76人，具有職業(yè)資格的僅有25人，其余51人中大部分不是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的，“不會(huì)看病”現(xiàn)象嚴(yán)重，而他們中間有人一旦考取了相應(yīng)的職業(yè)資格，就會(huì)跳槽到待遇較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。即便是省會(huì)城市?？?，同樣存在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所缺少醫(yī)生的狀況。

（三）與國(guó)營(yíng)農(nóng)場(chǎng)的資源整合不夠，醫(yī)療資源浪費(fèi)較嚴(yán)重

農(nóng)墾系統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)多年，已經(jīng)形成較為成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，上至農(nóng)墾總院，下至各個(gè)農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院，無(wú)論是人才、技術(shù)還是醫(yī)療設(shè)備都較地方更精良。然而，在農(nóng)墾體制改革過(guò)程中，一些地方并未將農(nóng)場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與地方醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合，仍然是兩條線管理，一方面造成農(nóng)墾系統(tǒng)醫(yī)療資源大量閑置；另一方面是地方醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，看病難問(wèn)題始終難以得到較好解決。

三、加快完善城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)的政策建議

（一）科學(xué)規(guī)劃，合理布局醫(yī)療機(jī)構(gòu)與配置醫(yī)療資源

一個(gè)市縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局需要考慮的因素很多，一方面要考慮人口密集程度，既要體現(xiàn)它的經(jīng)濟(jì)性，又要考慮它的公共性和均等化。借鑒其他地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，建議一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)原則上設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生院，服務(wù)半徑在5000米以內(nèi)；每個(gè)行政村設(shè)立一個(gè)衛(wèi)生室，服務(wù)半徑控制在1.5公里以內(nèi)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院側(cè)重于考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，而村衛(wèi)生室在確保設(shè)施基本質(zhì)量的基礎(chǔ)上側(cè)重于優(yōu)先解決可達(dá)性問(wèn)題。在配置醫(yī)療院所的同時(shí)，配備與職稱崗位匹配的醫(yī)務(wù)人員，并且嚴(yán)格要求專業(yè)人員所占比例，努力提高醫(yī)療質(zhì)量水平從而提高百姓的信任度，解決農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃不飽”的問(wèn)題。

（二）進(jìn)一步完善資金投入機(jī)制，集中使用財(cái)政資金

加快農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化硬件建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的前提和基礎(chǔ)。一直以來(lái)，政府投入是硬件建設(shè)的主渠道，因此，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng)硬件建設(shè)，一方面要建立公共財(cái)政資金投入的長(zhǎng)效機(jī)制，確保建設(shè)資金與財(cái)政收入的同比例增長(zhǎng)；另一方面，要改變過(guò)往“撒胡椒面”式的資金投入模式。以往的資金投入基本上是平均投入，省里投放到市縣，市縣再平均投放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，資金分散使用。由于投入規(guī)模小，致使許多衛(wèi)生院建設(shè)不能一步到位，從而延誤了正常工作的開(kāi)展。針對(duì)過(guò)往財(cái)政資金分散使用存在的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，在投入模式的選擇時(shí)應(yīng)多傾聽(tīng)基層的意見(jiàn)，在全盤摸底，統(tǒng)籌布局的基礎(chǔ)上，區(qū)分輕重緩急，將有限的資金對(duì)重點(diǎn)市縣重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)投放和集中使用，一個(gè)市縣一年至少建設(shè)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院（所），用不到10年時(shí)間，全省范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化的衛(wèi)生院（所）就可以實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一方面承擔(dān)收集地方疫情、病情采取相應(yīng)預(yù)防措施的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理的末梢；另一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該具備宣傳普及各類傳染病、地方病的各種相關(guān)醫(yī)療知識(shí)及采取必要的預(yù)防措施，進(jìn)行普通病情的治療和重大病情的簡(jiǎn)單處理能力。

（三）進(jìn)一步完善聘人用人機(jī)制，抓好基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺人，特別是具有較高醫(yī)療水平的專業(yè)技術(shù)人才，是當(dāng)前海南農(nóng)村普遍存在而且也是最難解決的問(wèn)題。難以引進(jìn)人才、難以留住人才，嚴(yán)重影響了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，從而也壓縮了其生存空間。

一是采取定向委托培養(yǎng)的方式，培養(yǎng)本土人才。為了穩(wěn)定農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍，許多地方已經(jīng)采取委托培養(yǎng)方式，通過(guò)與醫(yī)學(xué)院合作，委托代培本土人員?；诹鬓D(zhuǎn)人才的考量，建議年齡放寬到35歲甚至更大一些，因?yàn)檫@些人基本上已經(jīng)成立家庭，流動(dòng)的概率相對(duì)較低。

二是完善農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定機(jī)制。建議建立一套有別于城市，旨在鼓勵(lì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)取、努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)、不斷提高業(yè)務(wù)能力的職稱評(píng)定系統(tǒng)。在評(píng)定條件中，適當(dāng)增加臨床工作經(jīng)歷和工作經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度等方面的考核，減少包括學(xué)術(shù)論文、外語(yǔ)等所占比例。同時(shí)規(guī)定，只要留在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，無(wú)論到哪里這些職稱都管用并且與工資待遇掛鉤，讓那些工作在最基層的醫(yī)務(wù)人員覺(jué)得工作有奔頭、有希望。

三是借鑒司法隊(duì)伍人才流動(dòng)機(jī)制。司法隊(duì)伍人才流動(dòng)一直以來(lái)是按職級(jí)高低以及服務(wù)年限進(jìn)行流動(dòng)，如從小地方往大地方流動(dòng)，必須達(dá)到要求的職級(jí)，否則一般不予流動(dòng)。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確實(shí)難以留住人才的情況下，可以考慮借鑒司法系統(tǒng)人才流動(dòng)的相關(guān)做法，職稱達(dá)到規(guī)定職級(jí)的人員才能流動(dòng)。當(dāng)然，這種做法只能是權(quán)宜之計(jì)，但在農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)缺人的情況下?lián)駲C(jī)使用不可厚非。

（四）加大改革力度，從體制改革中獲得發(fā)展新活力

一是切實(shí)落實(shí)“多勞多得”的分配原則。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于專職人員少，經(jīng)常是一人身兼數(shù)職，工作量特別大，而且沒(méi)有固定的工作時(shí)間，加班加點(diǎn)成為非常正常的事情。如何調(diào)動(dòng)他們的積極性，使他們工作任勞任怨，分配制度改革勢(shì)在必行。在改革中，堅(jiān)持貫徹“多勞多得”的分配原則，在制定分配制度改革方案過(guò)程中，衛(wèi)生主管部門應(yīng)深入農(nóng)村，多一些傾聽(tīng)基層的聲音和訴求，堅(jiān)持原則性與靈活性相結(jié)合，使分配制度改革既合法合規(guī)又合情合理，切實(shí)管用且行之有效。

二是千方百計(jì)選好院長(zhǎng)。實(shí)踐已經(jīng)證明，院長(zhǎng)綜合素質(zhì)高低對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展至關(guān)重要，甚至生死攸關(guān)。市縣衛(wèi)生主管部門在配備農(nóng)村衛(wèi)生院（所）負(fù)責(zé)人時(shí)，應(yīng)打破任用制、任命制，采取形式多樣的方式，跨區(qū)域?qū)⒄嗡刭|(zhì)過(guò)硬、醫(yī)療技術(shù)精湛、管理能力較強(qiáng)的人員選到院所長(zhǎng)的崗位上來(lái)，并定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不斷提高院所長(zhǎng)的履職能力。同時(shí)，賦予衛(wèi)生院長(zhǎng)行使行政管理必要的人事權(quán)和分配權(quán)。

三是有效整合社會(huì)衛(wèi)生資源。首先，通過(guò)深化農(nóng)墾體制改革，整合場(chǎng)地（農(nóng)場(chǎng)與地方）資源。與其他領(lǐng)域改革相比，農(nóng)墾與地方在醫(yī)療衛(wèi)生資源整合配置使用方面的改革相對(duì)滯后，應(yīng)借助深化農(nóng)墾改革的契機(jī)，爭(zhēng)取在醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合配置方面有所突破。建議由省政府主持，由省衛(wèi)生廳與省農(nóng)墾總局協(xié)商協(xié)調(diào)，就如何整合場(chǎng)地衛(wèi)生資源，服務(wù)農(nóng)村百姓達(dá)成改革共識(shí)。其次，借鑒福建省廣泛采用的“社區(qū)服務(wù)+全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)+家庭服務(wù)”模式，按人口數(shù)配置全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，建成以全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，分片包干、責(zé)任到組、任務(wù)到人，通過(guò)主動(dòng)服務(wù)上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等方式對(duì)居民健康實(shí)行責(zé)任制管理、網(wǎng)絡(luò)化管理，提供個(gè)人與家庭的健康管理服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步加大對(duì)村衛(wèi)生所的人員支持和資金補(bǔ)助。再次，鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，從門檻設(shè)置、政策法規(guī)、財(cái)政扶持等方面對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，營(yíng)造以“治療水平、服務(wù)質(zhì)量”爭(zhēng)取病患的機(jī)制，改善農(nóng)村普遍落后的醫(yī)療衛(wèi)生水平。

[1]呂麗娜.國(guó)外區(qū)域公共治理組織模式比較分析及啟示[J].湖北行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（1）.

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