兩種胰島素給藥途徑治療糖尿病酮癥的臨床觀察和護理

胡新穎

糖尿病酮癥是當(dāng)胰島素依賴型糖尿患者胰島素治療中斷或劑量不足，非胰島素依賴型糖尿患者遭受各種應(yīng)激時，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。糖尿病酮癥是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，嚴重地威脅著患者的生命健康［1］。以往的治療方法是胰島素持續(xù)輸注(CVII)以降血糖，糾正酮癥，現(xiàn)胰島素泵已廣泛應(yīng)用在臨床。胰島素泵(CSⅡ)它能模擬正常胰腺胰島素分泌模式，持續(xù)24 小時向患者體內(nèi)輸入微量胰島素，可以在短期內(nèi)控制高血糖，減輕“葡萄糖毒性”，糾正代謝紊亂，是強化治療糖尿病(Diabetes Mellitus)的手段之一［2］。

1.材料與方法

1.1 材料 選取我科2010 年10 月～2012 年3 月收治的糖尿病酮癥患者75 人，診斷均符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，將上述病例隨機分為胰島素泵持續(xù)皮下輸注(CSII)諾和靈R 組和微泵胰島素持續(xù)輸注(CVII)諾和靈R 組。CSII組38 例，其中1 型糖尿病1 例，2 型糖尿病37 例;男性18 例，女性20 例;年齡6～88 歲，平均年齡57.1 歲，病程16.9 ±4.7年。入院查血糖23.5 ±6.7mmol/L，酮體10.9 ±0.2mmol/L。CVII 組37 例，其中1 型糖尿病1 例，2 型糖尿病36 例;男性21 例，女性16 例;年齡30～83 歲，平均年齡59.4 歲。入院查血糖24.4 ±5.2mmol/L，酮體9.5 ±0.4mmol/L，病程14.4 ±5.9 年。兩組患者在性別、年齡、病程、入院時血糖、血酮比較均無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均根據(jù)入院時病情予大量補液擴容，糾正電解質(zhì)酸堿混亂，消除誘因及對癥支持治療。血糖監(jiān)測均采用羅氏血糖儀。血酮監(jiān)測均采用北京怡成生物電子技術(shù)有限公司生產(chǎn)的血酮儀。CSII 組采用的胰島素泵為美國美敦力712 型，用胰島素泵持續(xù)輸注諾和靈R 筆芯，CVII 采用威利方舟恒速注射泵(單通道)注射諾和靈R。CSII 組:入院后立即予胰島素泵持續(xù)皮下輸注治療，設(shè)置基礎(chǔ)量為0.1u/(kg·h)，持續(xù)注射胰島素，Q1H 監(jiān)測血糖、血酮;當(dāng)血糖降至13.9mmol/L 時，基礎(chǔ)用量改為0.05u/(kg·h);血酮轉(zhuǎn)陰后，重新設(shè)置基礎(chǔ)量，即將全天胰島素用量的1/2 作為基礎(chǔ)量，另外1/2 作為餐前負荷量。CVII 組應(yīng)用小劑量胰島素持續(xù)靜滴(諾和靈R)0.1u/(kg·h)，酮癥消除，停用靜注胰島素，改為分次皮下注射治療，三餐前胰島素(諾和靈R)和晚餐前諾和平皮下注射。

1.3 觀察指標(biāo) ①恢復(fù)靶血糖值和血酮轉(zhuǎn)陰時間:在兩組患者治療期間均采用羅氏血糖儀和怡成血酮儀Q1H 監(jiān)測末梢血糖血酮1 次，以血糖值8.3～11.0mmol/L 為靶血糖值，直到血酮恢復(fù)至0.3mmol/L 以下，入院時和治療6 小時后抽血驗血糖和血酮。②血糖達標(biāo)時間。③治療期間低血糖發(fā)生率(血糖≤3.8mmol/L，無論有無癥狀均定為低血糖)。④比較兩組的住院天數(shù)。

2.結(jié)果

CSII 和CVII 組治療后，CSII 組血糖達標(biāo)時間，酮體轉(zhuǎn)陰時間，低血糖發(fā)生率，住院時間均低于CVII 組，差異有顯著性(P ＜0.01)。兩組治療效果比較，見表1。

表1 CSII 和CVII 組治療的療效比較

3.護理

3.1 基礎(chǔ)護理 兩組患者均嚴密觀察生命體征、血糖、血酮、尿量、電解質(zhì)，每1 小時測血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確記錄出入量，每小時監(jiān)測血糖、血酮1 次，建立兩條靜脈通道，予留置置管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑予輸液，鼓勵患者飲水，飲水量每日2000～3000ml，保持出入量平衡。

3.2 胰島素泵護理

3.2.1 心理護理:胰島素泵為高科技的產(chǎn)品，有些患者和家人會產(chǎn)生疑慮，對于初次使用泵的患者應(yīng)耐心細致的解釋工作，介紹胰島素泵的工作原理，告訴患者胰島素泵是模擬正常胰島素生理分泌模式，以設(shè)置的基礎(chǔ)量每3 分鐘平均輸出1 次的方式進行胰島素輸注，穩(wěn)定和維持血液中胰島的有效濃度素，抑制肝糖原生產(chǎn)，從而使夜間和兩餐之間的血糖平穩(wěn)，且能減少多次皮下注射的痛苦，消除各種顧慮。

3.2.2 置泵前護理:根據(jù)醫(yī)囑提前將胰島素置予室溫中，待藥液達到室溫后再抽吸至儲藥器中，以免溫差產(chǎn)生的氣泡影響胰島素劑量的準(zhǔn)確性。遵醫(yī)囑設(shè)定基礎(chǔ)量、使用時間，用儲藥器抽取所需胰島素，連接輸注裝置，排盡空氣，檢查胰島素泵是否能正常工作，防置管后發(fā)生感染。

3.2.3 置管時護理:注射部位可選擇腹部、大腿或上臂的皮下組織。一般以腹部臍周5cm 外為首選部位，在此植入針頭，胰島素吸收快且相對穩(wěn)定，有效控制血糖峰值，溫度恒定，不受運動的影響［3］。CSII 組患者均選擇腹部置泵，活動的影響較少。

3.2.4 置管后護理:置管后勤巡視病房，經(jīng)常檢查胰島素泵的運行情況及每日基礎(chǔ)量、餐前量、胰島素剩余劑量、電池電量，檢查有無報警提示;觀察注射部位有無紅腫、滲液，導(dǎo)管有無脫落、漏液、堵塞;每周更換透明敷料3 次，更換輸注裝置1～2 次，新輸注的部位與上次輸注部位應(yīng)間隔2～3cm 以上;做特殊檢查，如MR，CT，X 線時，應(yīng)將導(dǎo)管和泵分離，待患者回病房后及時連接胰島素泵。根據(jù)血糖監(jiān)測情況，依據(jù)醫(yī)囑調(diào)整基礎(chǔ)量和追加量，并行雙人核對制度，防止劑量不準(zhǔn)確。

4.討論

糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic Ketoacidosis，DKA)是由胰島素缺乏所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征，占糖尿病住院患者的10%，是糖尿病的一個可預(yù)防及逆轉(zhuǎn)的嚴重急性并發(fā)癥［4］，嚴重威脅著患者的生命。CVII 是目前治療糖尿病酮癥一種比較常用的方法，但需人工調(diào)節(jié)輸液速度和胰島素濃度，且胰島素經(jīng)過液體稀釋易粘附在輸液管、輸液瓶壁，使胰島素用量大且不易調(diào)控，血糖波動大，易導(dǎo)致低血糖;而CSII 采用基礎(chǔ)量和餐前大劑量相組合的輸注方式，使胰島素在體內(nèi)的濃度更符合生理需求［5］。通過兩種不同胰島素給藥方法治療DKA 的臨床療效比較，發(fā)現(xiàn)CSⅡ比傳統(tǒng)CVⅡ治療效果更理想，能更平穩(wěn)控制血糖，抑制酮體生成，縮短血酮轉(zhuǎn)陰時間，更快糾正糖代謝紊亂，且減少低血糖的發(fā)生率，從而縮短了住院天數(shù)，并且使用方便，易于攜帶、調(diào)節(jié)，不影響患者日?；顒?，從而說明CSⅡ為治療DKA 提供了一種新的、更安全、有效、方便、靈活的治療手段。

1 張秀珍，錢國鋒.胰島素泵治療糖尿病酮癥［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004，10:1144 -1145.

2 Melki V，Renard E，Lassmann-Vague V，et al.Improvement of HbA1c and blood glucose stability in IDDM patients treated with lispro insulin analog in external pumps［J］.Diabetes Care，1998，21:977.

3 曾婕，許貞愛，謝麗麗，等.胰島素不同的給藥途徑及護理要點［J］.中國實用護理雜志，2004，20(3):57 -58.

4 池芝盛.糖尿病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:243.

5 彭新華，楊文英.糖尿病泵在糖尿病治療中的作用［J］.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊，2001，21(1):22 -24.