剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠15例臨床分析

劉巧玲

[摘要] 目的 研究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（CSP）兩種治療方法的臨床效果，探討CSP合理有效的治療方案。 方法 將收治的15例CSP患者隨機分為兩組，研究組9例（藥物+吸宮+子宮瘢痕妊娠處注射甲氨蝶呤），對照組6例（藥物+吸宮），觀察兩組患者術(shù)后第5天血HCG、術(shù)中術(shù)后出血量（稱重法）、住院時間及出院1周血HCG等情況。 結(jié)果 研究組在術(shù)后5d血HCG下降、術(shù)中術(shù)后出血量、住院時間及出院1周血HCG方面較對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 藥物+吸宮+子宮瘢痕妊娠處注射MTX組效果優(yōu)于藥物+吸宮組，且安全可靠，成功率較高。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠；藥物；吸宮；瘢痕處注射MTX

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-190-04

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發(fā)生亦呈上升趨勢，依據(jù)超聲多普勒、CT、MRT等影像技術(shù)結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)即可確診，因此，如何處理好CSP，為臨床醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)，本研究回顧性分析收治的15例CSP患者，采用兩種方法做臨床研究治療，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇曲靖市第五人民醫(yī)院、曲靖九州醫(yī)院、嵩明博愛醫(yī)院自2006年1月～2013年3月筆者收治的15例CSP患者，年齡23～41歲，孕2～6次，停經(jīng)37～58d，其中12例有1次剖宮產(chǎn)史，3例有2次剖宮產(chǎn)史，13例有人工流產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)后至CSP發(fā)病時間，最短6個月，最長11年，1例間隔時間最長11年者人工流產(chǎn)達5次，隨機分為兩組觀察治療，治療時間11～22d，無大出血發(fā)生，亦無剖腹取胎發(fā)生，均治愈。

1.2 診斷方法

所有患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后，有停經(jīng)或陰道流血不規(guī)則流血、腹痛等癥狀；血HCG定量監(jiān)測、尿HCG均陽性；陰道超聲檢查：子宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)未見孕囊，于子宮峽部前壁可見妊娠囊或混合性包塊，并可發(fā)現(xiàn)子宮峽部肌層變薄，及瘢痕處血流信號豐富呈環(huán)狀，雙側(cè)附件未見不均質(zhì)實性包塊，婦科檢查宮頸形態(tài)及長度無明顯異常，宮頸峽部可膨大、有壓痛，子宮等于或稍小于停經(jīng)天數(shù)，雙側(cè)附件未捫及包塊或壓痛。并依據(jù)B超下孕卵著床于子宮瘢痕處不同表現(xiàn)分為：（1）向?qū)m腔生長型。（2）向膀胱和腹腔生長型。本報道中，14例為向?qū)m腔生長型，1例為向膀胱和腹腔生長型。磁共振成像（MRI）可見孕囊在子宮峽部瘢痕處著床，并可較深地侵人肌層，表面并無子宮內(nèi)膜覆蓋。宮腔鏡檢查時宮腔內(nèi)無孕囊亦未見水泡狀物，但子宮內(nèi)口正常

1.3 治療方法

經(jīng)上述方法診斷的15例CSP患者隨機分為兩組，研究組9例為藥物+吸宮+子宮瘢痕妊娠處注射甲氨喋呤（MTX），即口服米非司酮50mg、bid，連服3d，于第4天行吸宮術(shù)，術(shù)前不用米索前列醇，直接在B超引導(dǎo)下擴張宮口至8.5號后，用8號吸管于子宮峽部瘢痕孕囊處輕柔吸取妊娠組織，待孕囊吸出、子宮收縮后改用6～7號吸管輕柔緩慢吸刮子宮腔及子宮峽部，不用刮勺，于第一次吸宮后于子宮峽部兩側(cè)，即宮頸2點及10點區(qū)各注射MTX25mg，共50mg，如術(shù)中出血超過50mL，超聲引導(dǎo)下示殘留物極少或無，則停止吸宮，并給予靜滴縮宮素20單位或陰道后穹窿塞置米索前列醇2片或?qū)m腔留置水囊壓迫3d，以后每3天監(jiān)測一次血HCG及B超。對照組6例為藥物+吸宮組，米非司酮治療同研究組，并用甲氨喋呤（MTX）50mg、im、qd，連用3d，亦于第4天行吸宮術(shù)，吸宮方法同前，以后每3天檢測1次血HCG及B超，兩組患者如血HCG下降少于75%及B超可見瘢痕處強回聲>0.5cm，則開始第2個療程的藥物及吸宮治療，必要時給予3次吸宮治療，以后視血HCG下降情況給予藥物治療，如血HCG未降至正常，無論研究組或?qū)φ战M再加用米非司酮1～3個療程，不再肌注MTX，用藥前后均檢測血常規(guī)、肝功、腎功。15例患者術(shù)中刮出物均肉眼可見絨毛并送病檢確診為妊娠。出院后按1周、半個月、1個月、3個月、6個月隨訪至血HCG正常及B超監(jiān)測宮頸無異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所有計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的臨床資料比較見表1，兩組患者的年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕產(chǎn)次、孕囊大小、孕前血HCG值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后5d血HCG、術(shù)中及術(shù)后出血量（稱重法）、住院時間及術(shù)后1周血HCG，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者因術(shù)后血HCG下降≤75%或陰道B超檢測仍有少許殘留，于術(shù)后第5天給行再次吸宮術(shù)，其二次吸宮術(shù)3例，未行三次吸宮。對照組患者因上述原因二次行吸宮術(shù)4例，三次吸宮2例，所有患者均未出現(xiàn)陰道大流血、開腹修補或子宮切除等情況，雖治療時間較長，但治療效果良好、安全可靠。出院后隨訪血HCG及陰道B超，4～8周血HCG恢復(fù)正常，5～10周超聲檢查示子宮峽部恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 CSP的發(fā)病率及病因探討

CSP是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮>痕處，屬異位妊娠中的少見類型，其發(fā)生率約為0.45%，占剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[1-2]，較宮頸妊娠發(fā)病率高，隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生呈遂年增多趨勢。目前病因尚不明確，有學(xué)者認為[3]可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口部位肌層或內(nèi)膜受損，切口愈合不良，短期內(nèi)再次妊娠并行人工流產(chǎn)術(shù)損傷了子宮內(nèi)膜或子宮峽部及剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕形成凹陷等有關(guān)，而相關(guān)研究[4]報道子宮瘢痕處缺損與術(shù)中縫合方式、多次剖宮產(chǎn)、子宮后位等有關(guān)，本報道中單純因剖宮產(chǎn)致瘢痕處妊娠的有1例，但剖宮產(chǎn)術(shù)后合并有1次或多次人工流產(chǎn)的則有14例，是否與剖宮產(chǎn)術(shù)后行人工流產(chǎn)損傷子宮峽部，致瘢痕處組織愈合不良有關(guān)，有待進一步證實。

3.2 CSP的判定

CSP的臨床表現(xiàn)無特異性，孕早期常有停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血及下腹痛。臨床化驗?zāi)騂CG陽性、血HCG值與宮內(nèi)孕值無明顯差別，亦無特異性。陰道超聲可見宮腔空虛，宮頸管空虛，孕囊位于子宮峽部前壁，孕囊與膀胱間的子宮肌層變薄或不連續(xù)，孕囊周圍血流信號呈環(huán)狀，豐富或稍豐富，Godin等[5]將此作為二維超聲診斷CSP的標準。雖首次超聲檢查診斷的準確率為52%[6]，但臨床最常用而可靠的診斷方法仍是超聲。磁共振成像（MRI）亦為有效的無創(chuàng)傷性的檢查方法，能多個平面成像，分辨力強，孕囊在子宮峽部前壁著床，可較深地侵人肌層，表面并無子宮內(nèi)膜覆蓋。用宮腔鏡檢查時宮腔內(nèi)無孕囊亦未見水泡狀物，但子宮內(nèi)口正常形態(tài)消失，并可見占位性囊狀塊物或絨毛狀物，但本法常有導(dǎo)致出血可能，可在B超引導(dǎo)下檢查確定。宮腹腔鏡聯(lián)合探查對未破裂的體積不大的CSP，它可以協(xié)助作出診斷，同時還可以局部切除，手術(shù)方式有直接切除瘢痕部妊娠者，亦有先結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈后再作瘢痕部妊娠切除者，其出血不多而效果好，因此它是目前較先進的一種診治方法，同時也是一種侵襲性的診治方法，需征得患者及其家屬同意。依據(jù)以上方法可及早獲得CSP的早期診斷。此外，因CSP無特異性，臨床上還需與先兆流產(chǎn)、子宮外異位妊娠鑒別，CSP可出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，陰道流血多為鮮紅色，伴有凝血塊，下腹痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛，少數(shù)伴有陣發(fā)性劇痛，類似于先兆流產(chǎn)癥狀，但極早期及早期血HCG成倍升高，又不同于異位妊娠血HCG升高緩慢，此外，還應(yīng)與宮頸妊娠、自然流產(chǎn)、葡萄胎等鑒別。本報道中，首次行陰道超聲診斷為CSP的有9例，經(jīng)再次超聲及MRT并聯(lián)合宮腔鏡診斷的有6例，診斷明確后再做治療很重要，可避免盲目藥物流產(chǎn)或吸宮刮宮，從而避免子宮破裂穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并可提前做好術(shù)中止血、輸血等搶救準備，本報道中所有CSP病例均作了上述準備，運用縮宮、壓迫止血及時、快速，無大出血或子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 CSP的治療

3.3.1 藥物治療 CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種嚴重并發(fā)癥，也是一種高度危險的異位妊娠，如果發(fā)展到孕中期或晚期，則有大出血或子宮破裂的風險，因此，孕早期一旦明確診斷，盡早終止妊娠尤為重要[7]。經(jīng)陰道B超檢查、CT、MRT等檢查診斷CSP后，本研究于孕早期采用米非司酮及MTX兩藥聯(lián)合治療，米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可產(chǎn)生較強的抗孕酮作用，而使蛻膜組織壞死，絨毛變性出血，致胚胎死亡[8]。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋養(yǎng)細胞死亡，使絨毛變性壞死，而致胚胎死亡，兩藥聯(lián)用具有協(xié)同作用，便于清宮時妊娠物清除，減少術(shù)中出血量[9]，較單用藥物治療效果好，且治療及觀察時間較短，監(jiān)測肝、腎功及血常規(guī)次數(shù)少，藥物毒素損傷身體少，劉倩倩等[10]報道單用藥物治療17例，成功2例，因此應(yīng)充分利用藥物殺胚的作用，作藥物聯(lián)合治療療效更好，并可作為吸宮術(shù)后組織殘留的補充治療。本報道中，研究組無明顯藥物副反應(yīng)出血，對照組中有5例出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等反應(yīng)，2例出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，停藥后上述癥狀消失，單用米非司酮未出現(xiàn)任何不適。因此，研究組較對照組副反應(yīng)少，在MTX用量減少的情況下，局部用藥可使術(shù)后血HCG下降更快，出血少，恢復(fù)快，更安全，并保留了子宮及其生育功能。

3.3.2 子宮動脈栓塞（UAE）和MTX灌注化療術(shù) 郭紅玲等[11]報道對于CSP患者選擇行UAE+MTX治療具有可快速止血、恢復(fù)快且微創(chuàng)的優(yōu)點，保留了子宮及其生育功能。Yang等[12]對38例CSP進行UAE+MTX治療，可有輕至中度腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、泌尿道感染等術(shù)后并發(fā)癥，但患者的耐受性及有效性良好。然而對于不具備UAE+MTX治療條件的醫(yī)院，藥物+刮宮+疤痕處注射MTX術(shù)后無明顯惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛等癥狀，陰道流血少，治療效果滿意，仍不失為一種可普及推廣的好方法。但對于向腹腔及膀胱生長型或有大出血傾向的患者，本研究認為仍應(yīng)考慮行UAE+MTX治療。

3.3.3 手術(shù)治療 出血較多或向膀胱和腹腔生長型者可考慮剖腹探查或腹腔鏡探查，直接切除病灶及行子宮峽部缺損修補術(shù)，或行子宮切除術(shù)。手術(shù)治療雖常被認為是達到治療效果的最后選擇方法，但同時也是一種侵襲性的治療方法，其優(yōu)點在于可完整切除CSP病灶，并修復(fù)瘢痕，避免滋養(yǎng)細胞殘留，降低再發(fā)風險，同時可使血HCG在1～2周內(nèi)快速回到正常水平，且比藥物治療的隨訪期短[13-14]，但此方法的缺點在于創(chuàng)傷大，如切除子宮，則使患者喪失生育能力。本組病例在術(shù)前均做好了上述準備，但無1例出現(xiàn)，考慮為孕周小，子宮峽部受損較輕，且在B超定位下孕囊吸出后子宮收縮好且孕囊向膀胱及腹腔突出較淺有關(guān)，有待進一步觀察論證，雖不如手術(shù)或介入治療效果快而確切，但作者認為藥物+刮宮+子宮瘢痕妊娠處注射MTX仍不失為一種行之有效的好方法，其住院時間及療效患者較能接受，身體損傷少，子宮得以完整保留，因此本研究將之稱為瘢痕妊娠期待療法，值得普及推廣。

3.4 CSP的預(yù)防

自1977年報道第1例CSP開始，醫(yī)務(wù)工作者對其認識經(jīng)歷了一個較長的過程，隨著剖宮產(chǎn)率的增加及發(fā)病率的遂年增加及超聲影像技術(shù)的進步[15-16]，臨床醫(yī)生不但需總結(jié)經(jīng)驗以獲取更好并能普及推廣的好方法，還需控制和降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)防CSP的發(fā)生，從而降低子宮瘢痕妊娠發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-06-15）