老年腦梗死患者頸動脈顱外段動脈粥樣硬化治療分析

劉向今

[摘要] 目的 探討老年腦梗死患者頸動脈顱外段動脈粥樣硬化的臨床治療方案及意義。 方法 選取我院2010年1月～2012年12月收治的老年腦梗死患者48例為觀察研究對象，均合并頸動脈顱外段動脈粥樣硬化，依據(jù)臨床診治措施的差異分為觀察組（針對性綜合治療組）和對照組（常規(guī)治療組）各24例，觀察治療效果及住院情況，指導(dǎo)臨床診治這一疾病的治療實踐。 結(jié)果 針對性綜合治療的患者在臨床癥狀改善、狹窄程度等方面均好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年腦梗死患者頸動脈顱外段動脈粥樣硬化在針對性綜合治療后，腦梗死患者癥狀及預(yù)后顯著改善，為治療提供了明確治療方向。

[關(guān)鍵詞] 腦梗塞；老年；頸動脈顱外段動脈粥樣硬化；治療分析

[中圖分類號] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）19-173-03

腦梗死腦部血液供應(yīng)障礙，腦組織缺血缺氧，發(fā)生局部腦組織軟化壞死的臨床常見腦科疾病，又稱缺血性腦卒中[1]，與腦血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化和血栓形成密切相關(guān)。一些基礎(chǔ)性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥等引發(fā)的動脈粥樣硬化也會加重腦梗死病情。有數(shù)據(jù)表明，隨著我國老齡化社會的加快，每年新發(fā)生腦卒中患者近200萬人，而腦梗死患者約占全部腦卒中的70%[2]。臨床解剖與生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，頸動脈是腦供血的重要通路，頸動脈與顱內(nèi)血供有直接相關(guān)性，而顱外段血管病變者占頸動脈病變的2/3，頸動脈粥樣硬化斑塊尤其是軟斑、潰瘍斑形成后出現(xiàn)斑塊破裂、出血、血栓形成往往是導(dǎo)致腦梗死的主要原因[3]。我院近年來對于老年頸動脈顱外段動脈粥樣硬化性腦梗死患者依據(jù)臨床癥狀、生化指標(biāo)、采用超聲儀器檢測診斷后進(jìn)行針對性的綜合治療，取得了一定的效果，下面就此措施與體會分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2012年12月收治的老年腦梗死患者48例為觀察研究對象，其中觀察組（針對性綜合治療組）24例中，男14例，女10例，年齡60～76歲，平均68歲，經(jīng)CT確診梗塞部位位于基底節(jié)者8例、皮層者6例、丘腦4例、腦干者4例，其它2例，伴有基礎(chǔ)疾病，高血壓者14例，高脂血癥者10例，糖尿病者5例；對照組（常規(guī)治療組）24例中，男12例，女12例，年齡60～72歲，平均66歲，經(jīng)CT確診梗死部位位于基底節(jié)者7例、皮層7例、丘腦5例、腦干3例，其他2例，伴有基礎(chǔ)疾病，高血壓15例，高脂血癥12例，糖尿病4例。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腦血栓形成和腦栓塞的。兩組從年齡、性別、疾病類型及合并疾病等各方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取以往常規(guī)的診治措施，主要加強護理，防治各種并發(fā)癥，保持水、電解質(zhì)平衡，改善腦血液供應(yīng)（具體略）

1.2.2 觀察組進(jìn)行針對性的綜合治療，具體為：（1）預(yù)防措施：戒煙節(jié)酒、平衡飲食，伴有血壓升高患者進(jìn)行降壓治療，控制血糖接，進(jìn)行危險因素控制。（2）基礎(chǔ)措施：對于老年腦梗塞患者應(yīng)明確診斷部位與原因，進(jìn)行顱腦CT與頸動脈B超或DSA檢查，診斷、評估頸動脈壁病變，并判斷頸動脈狹窄的程度和范圍，包括斑塊性質(zhì)。我們采用飛利浦HD7型彩色多普勒超聲儀器，將數(shù)字化超寬頻帶聲束技術(shù)與多成像模式相結(jié)合，充分暴露患者頸前區(qū)，進(jìn)行縱、橫切面檢測，分別測量頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）、頸總動脈分叉部（BIF），對斑塊的形態(tài)、大小、范圍觀察，探及有無狹窄或阻塞，確定狹窄或阻塞部位；

1.2.3 藥物治療 針對不同病情的患者給予針對性的措施，加強護理，防治各種并發(fā)癥，應(yīng)用血管擴張藥改善腦血液供應(yīng)使用抗凝、溶栓劑如尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，H32023290），急性期伴有意識障礙、嘔吐、血壓增高或腦壓增高時，給高滲鹽水或20%甘露醇125～250mL靜滴減輕腦水腫，連用3d低分子右旋糖酐（上海長征富民金山制藥有限公司，H31022786）250mL，1次/d，另加用能量合劑，使用維生素E、別嘌呤醇（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，H44021368）、巴比妥鹽（天津藥業(yè)焦作有限公司，H41025239）等腦保護劑。對沒有禁忌證的患者，無論手術(shù)與否都應(yīng)給予抗血小板聚集藥物，如阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H20065051，沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司）50～325mg/d、氯吡格雷75mg/d（賽諾菲 （杭州）制藥有限公司，H20056410），冠心病或需要降脂治療患者給予辛伐他?。ㄟh(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，H20030103）20mg/d，1次/d，無脂質(zhì)代謝紊亂的患者亦能獲得益處，應(yīng)常規(guī)給予。

1.2.4 手術(shù)治療 對于6個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，頸動脈狹窄度≥70%或無癥狀性頸動脈狹窄度<70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)者進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，可在發(fā)病6周后進(jìn)行手術(shù)較為安全，如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu)先手術(shù)。有癥狀頸動脈狹窄度>50%，無癥狀性頸動脈狹窄度>60%，有心腦血管合并癥者宜進(jìn)行頸動脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)（carotid artery angioplasty and stent placement，CAS），對所有頸動脈狹窄手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間可定在術(shù)后1個月、3個月、半年和以后每半年間隔隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括患者有無再次發(fā)作缺血性事件、彩超測量頸動脈管徑和評估再狹窄程度等。

1.2.5 其他配合措施 制定系統(tǒng)有效的護理措施，實施心理護理，注意感情溝通，進(jìn)行疾病宣教，讓患者了解腦血管病的發(fā)病機制，治療方法，疾病轉(zhuǎn)歸等情況，建立治療疾病的正確觀念。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]

進(jìn)行狹窄評判，輕度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小<30%，PSV100～125cm/s；中度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小31%～69%，PSV125～200cm/s；重度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小70%～99%，PSV>200cm/s；閉塞-無血流信號。并參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及HAMD評定方法進(jìn)行效果評定。經(jīng)頭部CT或MRI掃描證實，顯效：頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等癥狀有明顯改善；有效頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等癥狀有所改善，但仍對患者生活有影響；無效：頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等癥狀無變化甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對于計數(shù)數(shù)據(jù)的比較用x2進(jìn)行檢驗，計量資料用t檢驗，在本文研究中以P<0.05表示存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。

3 討論

腦梗死是隨年齡有所增加，65歲以上人群增加最明顯[5]。在腦梗死疾病中，顱外頸動脈狹窄性疾?。╡xtracranial carotid stenostic disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動脈和頸內(nèi)動脈狹窄和（或）閉塞，與動脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥等密切關(guān)聯(lián)。腦梗死大多由動脈硬化形成，一種是因腦部動脈粥樣硬化和血栓形成使腦血管管腔狹窄或閉塞，另一類可因頸動脈顱外段動脈粥樣硬化引起[6]。頸動脈內(nèi)膜血栓樣或粥樣硬化斑塊，是一種大中動脈退行性、增生性、全身性疾病[7]。如果頸動脈狹窄超過50%以上，就有可能發(fā)生腦供血不足，當(dāng)頸動脈斑塊脫落則會造成遠(yuǎn)端血管堵塞造成腦梗塞。流行病學(xué)資料顯示90%的頸動脈狹窄是由動脈粥樣硬化所致顱外段頸動脈狹窄的好發(fā)部位主要是頸總動脈的分叉處，特別是頸動脈球[8]。

近幾年的實踐中，我們對此類患者采取綜合性的防治結(jié)合路徑，而且由于設(shè)備的更新頸動脈粥樣硬化能較早得到診斷與治療[9]。當(dāng)前關(guān)于中西藥聯(lián)合治療腦血管疾病的研究不斷開展，因此在早期的內(nèi)科治療中我們使用抗凝治療，除使用常規(guī)傳統(tǒng)治療方案外，可加用丹參酮降低血液粘滯度[10]，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收和減輕腦水腫，配合甘露醇應(yīng)用具有良好降顱壓效果。他汀類藥物是一種具有組織選擇性的三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，具有降低血清膽固醇作用，還能改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板激活、降低血粘度、抑制凝血、防止血栓形成等作用[11]。因此治療時使用辛伐他汀。

由于設(shè)備的更新，可以較早的診斷老年腦梗死患者頸動脈顱外段動脈粥樣硬化病情[12]，對有適應(yīng)癥、頸動脈狹窄嚴(yán)重者需要進(jìn)行外科治療，由于頸動脈分叉部的粥樣硬化斑主要引起腦供血減少或腦栓塞，因此需要進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，以預(yù)防由于斑塊脫落引起的腦梗，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）手術(shù)可以使狹窄、閉塞的頸動脈管徑恢復(fù)[13]，腦血流量增加，消除微栓子來源，有研究表明，此項手術(shù)自1951年Spence首次成功以來，臨床實踐證明頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是防治缺血性腦血管疾病的有效方法[13]。此外一些經(jīng)治療無效的患者也可采取血管內(nèi)支架成形術(shù)以保持管腔通暢，適應(yīng)于從頸總動脈到頸內(nèi)動脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動脈狹窄，文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)表明血管再狹窄的危險性從16%降低為4%。

綜上，顱外頸動脈狹窄與腦缺血性疾病特別是腦梗有著十分密切的關(guān)系，老年腦梗死患者頸動脈顱外段動脈粥樣硬化在針對性綜合治療后，腦梗死患者癥狀及預(yù)后顯著改善，為治療提供了明確治療方向。

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（收稿日期：2014-06-23）