艾滋病患者并發(fā)弓形體病誤診分析

袁永強(qiáng) 張先順 米永華 余莉華

[摘要] 目的 為提高艾滋病合并弓形蟲感染的認(rèn)識(shí)和弓形蟲形態(tài)學(xué)識(shí)別能力，避免誤診。方法 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)艾滋病合并弓形蟲感染患者的臨床特征，弓形體病與黑熱病的鑒別要點(diǎn)，以病原體圖像比較利杜體、弓形蟲形態(tài)特點(diǎn)。結(jié)果 病例診斷為艾滋病合并弓形體病。 結(jié)論 誤診的主要原因是將骨髓中弓形蟲速殖子誤判為利杜體。

[關(guān)鍵詞] 艾滋??；骨髓；弓形蟲；利杜體

[中圖分類號(hào)] R512.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）19-138-04

弓形蟲廣泛分布于世界各地，溫血?jiǎng)游锖腿似毡橐赘?，我?guó)人群平均感染率為5%～15%[1]，但大多數(shù)為隱性感染。在機(jī)體免疫功能降低或缺陷時(shí)可致全身播散性感染，艾滋病患者為嚴(yán)重的免疫功能缺陷，容易合并弓形蟲感染，是艾滋病重要的致死原因。近年來，艾滋病合并弓形蟲感染時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，但未見對(duì)其骨髓中檢查弓形蟲形態(tài)的相關(guān)報(bào)道，本研究對(duì)1例艾滋病合并弓形蟲感染患者誤診為黑熱病的臨床特點(diǎn)和骨髓病原形態(tài)進(jìn)行回顧分析，以提高臨床和實(shí)驗(yàn)室對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例：王XX，男，27歲，患者長(zhǎng)期在貴州工作，1月前無明顯誘因咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，量多，無咯血，伴胸悶氣促，無明顯胸痛，無頭昏頭痛，精神食欲變差；曾在貴州省某縣醫(yī)院就診，診斷為“支氣管炎”，具體診斷和治療不詳，無明顯效果。于1周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.3℃，伴畏寒及寒戰(zhàn)，精神及飲食更差，全身無力。遂于6d前到某中醫(yī)院就診，曾給予“替卡西林鈉克拉維酸鉀、左氧氟沙星”抗感染治療，查血常規(guī)示血小板減少，骨髓涂片見大量網(wǎng)狀吞噬細(xì)胞，吞噬大量寄生蟲，疑為利什曼原蟲，經(jīng)治療仍無效。于2013年1月10日入我院就診，門診以“發(fā)熱待查”收治入我院感染科。患病以來，精神、睡眠差，體重減少7kg。查體：T：38.6℃，P：110次/min，R：20次/min，BP：153/70mm Hg，神志清楚，全身皮膚黏膜未見黃染，胸部及雙下肢可見多處抓痕，部分形成結(jié)痂，無瘀血、瘀斑、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未捫及，對(duì)光反射靈敏。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未捫及，脾肋下5cm，質(zhì)中，無壓痛，雙下肢無水腫。入院診斷：（1）利什曼原蟲感染？（2）肺結(jié)核？。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.5×109/L↓，Hb 101g/L↓，PLT 8×109/L↓↓，CRP 98mg/L↑，白介素VI 563Pg/mL↑，降鈣素原則3.12ng/L↑，大三陽(yáng)，ALT 53U/L↑，AST 103U/L↑，TBIL 35μmol/L↑，ALB 22g/L↓，GLO 29g/L↑，ALP 166U/L，LDH 647U/L↑，Anti-HIV 陽(yáng)性，結(jié)核抗體陰性，痰涂片抗酸桿菌陰性，骨髓涂片檢查見大量網(wǎng)狀吞噬細(xì)胞，吞噬大量寄生蟲，疑為利什曼原蟲。放射檢查：左下肺肺炎，左側(cè)少量胸腔積液。彩超：雙側(cè)胸腔中量積液。患者入院后反復(fù)高熱，胸悶、氣促、呼吸困難，血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ撸韬粑鼨C(jī)輔助呼吸。2013年1月14日出現(xiàn)血壓測(cè)不出，脈搏不清，心率136次/min，呼吸40次/min，考慮

1.2 方法

1.2.1 艾滋病合并弓形體病的診斷 艾滋病診斷：按照2005年制定的《艾滋病診療指南》，HIV抗體陽(yáng)性是金標(biāo)準(zhǔn)[2]。弓形體病診斷：目前沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南。流行病學(xué)方面有生食肉、蛋史，喂養(yǎng)貓、犬等寵物史，當(dāng)?shù)毓尾×餍?；病原學(xué)檢查是主要依據(jù)，包括病原蟲體、病原核酸檢測(cè)、病原血清學(xué)實(shí)驗(yàn)，如在送檢的標(biāo)本中檢查出弓形蟲蟲體，則可以確診。如發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體為急性期感染，而慢性期感染可發(fā)現(xiàn)包囊和緩殖子[3-4]；臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多變，因蟲株毒力、數(shù)量、患者年齡及免疫狀況而異，常見的有弓形蟲眼病、腦炎、淋巴結(jié)炎、心血管病、肺炎、肝炎、腎炎、全身重癥形弓形蟲病等，常表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、鈄視和眼球震顫、視力障礙、頭痛、嘔吐、癲癇抽摞、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)熱、皮膚斑疹、大關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、腸炎、肝脾腫大、黃疸、蛋白尿、貧血等一項(xiàng)至多項(xiàng)。

1.2.2 弓形體病的鑒別診斷 弓形體性淋巴結(jié)炎應(yīng)與細(xì)菌性淋巴結(jié)炎及惡性病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別；如伴有其他體征和全身癥狀時(shí)應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥及惡性淋巴瘤相鑒別；注意與全身性（或真菌）感染、結(jié)節(jié)病、嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫等疾病相鑒別；弓形體性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變應(yīng)與其他病原體引起的腦膜腦炎相鑒別；與腦血管病變和顱內(nèi)占位性病變相區(qū)別；久治不愈的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)及以精神障礙為主的腦弓形體病應(yīng)與其他病因的癥狀性精神病相鑒別。本研究重點(diǎn)對(duì)人弓形體病與黑熱病進(jìn)行鑒別（表1）。

1.2.3 弓形蟲、利杜體特點(diǎn) 見表2。

2 結(jié)果

2.1 回顧病例主要特征

患者長(zhǎng)期在貴州工作生活，但是否黑熱病疫區(qū)并不明確；咳嗽、咯痰、胸悶氣促、發(fā)熱畏寒，CRP、白介素VI、降鈣素原顯著升高，這些癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均表明患者有呼吸道和全身感染，但抗感染治療無明顯療效；體重減少、脾大、全血降低、肝功異常、球蛋白升高，這些是黑熱病的表現(xiàn)，特別是骨髓涂片見疑似“利杜體”，可高度支持黑熱病的診斷，但抗黑熱病治療無效；HIV抗體陽(yáng)性，結(jié)合病情可診斷患者已是艾滋病患者?；颊卟∏閲?yán)重，治療效果差，發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭、休克，經(jīng)搶救無效死亡。由于住院時(shí)間僅5d，疑病原診斷尚不清楚，為了明確診斷，決定取出骨髓片回顧檢查。

2.2 回顧病例骨髓涂片瑞氏染色顯微鏡下病原形態(tài)

圖1、2為病例圖，圖3、4為比較圖。

2.3 診斷結(jié)果

病例所見病原符合弓形蟲滋養(yǎng)體形態(tài)，與參考圖譜中弓形蟲滋養(yǎng)體一致[5]，與比較圖的利杜體形態(tài)大小形態(tài)、結(jié)構(gòu)有較大差別。應(yīng)識(shí)別為弓形蟲滋養(yǎng)體，病例確診為艾滋病合并弓形體病。

3 討論

弓形蟲生長(zhǎng)發(fā)育需要2個(gè)宿主，中間宿主包括爬蟲類、魚類、昆蟲類、鳥類、哺乳類等動(dòng)物和人，終宿主是貓及貓科動(dòng)物。弓形蟲有5種形態(tài)，在中間宿主體內(nèi)為滋養(yǎng)體（又稱速殖子）和包囊（內(nèi)含緩殖子），在終宿主體內(nèi)除滋養(yǎng)體和包囊外，還有裂殖體、配子體和囊合子。孵囊、包囊、假包囊具有傳染性。如果被人吞食，子孢子及滋養(yǎng)體在消化道內(nèi)逸出，侵入腸黏膜下的小血管或淋巴管，擴(kuò)散到全身各組織細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)無性生殖，形成一個(gè)有許多滋養(yǎng)體的集合物，無囊壁，稱假包囊，囊內(nèi)滋養(yǎng)體稱為速殖子，最后被寄生的細(xì)胞破裂，滋養(yǎng)體再次侵入新的細(xì)胞，如此反復(fù)，導(dǎo)致局部組織以單核細(xì)胞為主參與的急性炎癥反應(yīng)，可表現(xiàn)為局部壞死性病灶，主要引起中樞神經(jīng)損害和全身性播散性感染。但多數(shù)的是隨著機(jī)體特異性免疫的形成，弓形蟲速殖子在細(xì)胞內(nèi)的增殖逐漸減慢而發(fā)育成包囊，病變逐漸趨于靜止，但在腦和眼的弓形蟲由于有血腦屏障和血眼屏障使免疫細(xì)胞及免疫活性物質(zhì)不易到達(dá)，腦和眼中的弓形蟲有時(shí)尚可繼續(xù)分裂增殖，病變可持續(xù)存在或發(fā)展。包囊可在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期生存，一般不引起炎癥反應(yīng)，但包囊內(nèi)的緩殖子可引起慢性感染，緩殖子作為抗原可使宿主引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，總之，免疫功能正常的人體感染弓形蟲多為隱性感染，主要表現(xiàn)為血清弓形蟲特異性抗體增高。當(dāng)機(jī)體失去免疫保護(hù)時(shí)，如艾滋病、吸食毒品、各類型肝炎、惡性腫瘤、脾臟摘除、器官移植、常服用或注射免疫抑制劑患者等自身免疫功能低下、免疫功能受損或受到抑制，緩殖子便發(fā)育成速殖子，并大量繁殖損壞宿主細(xì)胞，形成播散和急性增殖，從而引起各種病變[3-4]。弓形蟲可侵犯人體內(nèi)任何器官，造成各種組織廣泛炎癥，但好發(fā)部位為腦、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉，可伴有全身多種器官病變，常出現(xiàn)致死性發(fā)病，危害非常嚴(yán)重[6-9]。

患者具體的感染部位除了有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)外，CT、MRI等影像學(xué)檢查有一定提示作用，但診斷特異性低，不能提供病原診斷依據(jù)[10]。艾滋病患者免疫力低下，許多機(jī)會(huì)性微生物都可使其致病，常見的病原有各種細(xì)菌、真菌（白色鏈珠菌）、肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、利杜體等，有的病例是多種病原同時(shí)感染[11]。值得一提的是黑熱病原蟲與弓形蟲感染，二者在機(jī)體免疫功能低下或缺陷時(shí)，都可由隱性感染而激活發(fā)病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，又有許多相似之處，僅靠臨床表現(xiàn)不易鑒別。

弓形體病誤診一般都是與臨床缺乏對(duì)本病認(rèn)識(shí)、忽視鑒別有關(guān)[12]。本病例誤診的原因有：該病例流行病學(xué)史調(diào)查不全面，雖在貴州長(zhǎng)期工作，但是否黑熱病流行病疫區(qū)、是否正在流行、是否有接觸史并不明確，不能提供黑熱病流行病學(xué)支持，也未提供其他流行病學(xué)依據(jù)；實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢測(cè)欠缺，未能否定錯(cuò)誤的病原檢測(cè)結(jié)果；形態(tài)識(shí)別錯(cuò)誤是導(dǎo)致誤診的關(guān)鍵，主要原因是檢驗(yàn)人員缺乏弓形蟲形態(tài)識(shí)別經(jīng)驗(yàn)，沒有對(duì)照參考圖譜仔細(xì)觀察蟲體形態(tài)，至誤識(shí)為利杜體，導(dǎo)致艾滋病并發(fā)黑熱病的錯(cuò)誤診斷。

在艾滋病合并弓形體感染者中，近90%患者CD4陽(yáng)性T淋細(xì)胞降低[13]，因而存在嚴(yán)重免疫缺陷，不適宜用免疫學(xué)方法檢測(cè)弓形蟲抗體；有條件的實(shí)驗(yàn)室可做弓形蟲核酸檢測(cè)，其特異性和敏感性都較高；如果沒有核酸檢測(cè)條件，又缺乏免疫檢測(cè)依據(jù)，在穿刺物中查找游離的滋養(yǎng)體或包囊是非常重要的檢測(cè)方法，對(duì)確診弓形蟲感染至關(guān)重要[14]。

綜上所述，無論臨床醫(yī)生還是實(shí)驗(yàn)室人員都應(yīng)加強(qiáng)對(duì)弓形體病的認(rèn)識(shí)，尤其要加強(qiáng)對(duì)艾滋病并發(fā)弓形蟲感染的認(rèn)識(shí)，除了臨床和流行病學(xué)調(diào)查，要重視病原學(xué)檢測(cè)，特別是弓形蟲形態(tài)識(shí)別，以幫助正確診斷與治療。

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（收稿日期：2014-05-21）