2014年美國心房顫動管理治療指南概要

梁峰+胡大一+沈珠軍+方全

[關(guān)鍵詞] 心房顫動；血栓風(fēng)險評分；抗凝治療；心室率控制；心臟節(jié)律控制

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）19-09-08

2014年3月28日美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）與美國心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合美國心外科學(xué)會（STS），共同發(fā)布“2014年房顫患者管理指南”[1-2]，由于近年許多新的研究和新型藥物的出現(xiàn)，需要進(jìn)一步更新指南，本文簡要闡述其執(zhí)行概要。

1 房顫的臨床特點和評價

1.1 房顫定義

心房顫動是一種室上性快速心律失常，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的心房激動并導(dǎo)致心房收縮無效。心電圖特征包括：R-R間期不規(guī)則，規(guī)則有序的P波消失，代以不規(guī)則的心房顫動波。

1.2 房顫的臨床分類

陣發(fā)性心房顫動：房顫發(fā)作7d內(nèi)，可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律或干預(yù)治療轉(zhuǎn)復(fù)，房顫可能以不同的頻率反復(fù)發(fā)作。持續(xù)性心房顫動：房顫持續(xù)時間>7d。長期持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)>12個月。永久性房顫：當(dāng)患者和醫(yī)生共同決定放棄恢復(fù)和（或）維持竇性心律的進(jìn)一步嘗試時，使用永久性房顫這個定義。接受房顫律代表患者和醫(yī)生對治療的一種態(tài)度，而非房顫的一種病理生理固有屬性。由于癥狀、干預(yù)治療效果、以及患者和臨床醫(yī)生喜好的變遷，對房顫律的接受可能發(fā)生變化。非瓣膜病房顫：指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫。

以上房顫的臨床分類以發(fā)作持續(xù)時間和一種簡單的方案描述。植入式循環(huán)記錄儀、起搏器、植入式除顫器可能記錄異常心房節(jié)律（包括房顫）的發(fā)作頻率、心率、以及持續(xù)時間。隨著時間的推移房顫發(fā)作的頻率和持續(xù)時間逐漸增加。

1.3 房顫的病理生理學(xué)機(jī)制

當(dāng)結(jié)構(gòu)和（或）電生理異常使心房組織改變，從

而促進(jìn)異常激動的形成和（或）傳播，導(dǎo)致房顫發(fā)生。這些異常是由多種病理生理機(jī)制引起，以致于房顫代表多種疾病途徑和機(jī)制的最后共同表現(xiàn)，但尚未完全清楚。

心臟外因素（高血壓、肥胖、睡眠呼吸暫停、甲亢、飲酒/藥物）、炎癥氧化應(yīng)激、房性心動過速的重塑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化、遺傳變異（離子通道病、心肌病）引起心房結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致心房纖維化、擴(kuò)張、缺血、浸潤和肥大，促使房顫發(fā)作。房性心動過速的重塑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化、遺傳變異（離子通道病、心肌病）、自主神經(jīng)系統(tǒng)活化引起心房電異常，導(dǎo)致心房異質(zhì)性增加、傳導(dǎo)減慢、動作電位時程/不應(yīng)期縮短、自律性增加以及異常的細(xì)胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運，同樣促使房顫發(fā)作。

1.4 房顫的風(fēng)險因素和相關(guān)的心臟病

多種臨床因素、心電圖和超聲心動圖異常、以及生化結(jié)果異常導(dǎo)致房顫的風(fēng)險增加。臨床風(fēng)險因素包括：高齡、高血壓、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心臟病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、心胸外科手術(shù)、吸煙、運動、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、脈壓增加、歐洲人后裔、家族史、遺傳變異。心電圖風(fēng)險因素為：左室肥大。超聲心動圖風(fēng)險因素為：左房增大、左室短軸縮短率降低、左室壁厚度增加。生化風(fēng)險因素為：C反應(yīng)蛋白和B型腦鈉肽增高。

1.5 臨床評價

Ⅰ類推薦：推薦心電圖記錄以確立房顫的診斷（證據(jù)級別：C）。

房顫患者最初的臨床評價至少應(yīng)包括：（1）癥狀和體格檢查明確下列因素：房顫相關(guān)的癥狀表現(xiàn)和性質(zhì)，房顫的臨床類型（陣發(fā)、持續(xù)、持久），首次有癥狀房顫的發(fā)作或發(fā)現(xiàn)房顫的日期，房顫發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、以及觸發(fā)和終止的模式，對使用藥物的反應(yīng)，任何潛在的心臟病或可逆性臨床風(fēng)險因素（如甲亢或飲酒量）。（2）心電圖用于識別以下因素：心臟節(jié)律（驗證房顫），左室肥大，P波間期和形態(tài)或顫動波，預(yù)激綜合征，束支阻滯，既往心肌梗死，其他房性心律失常，測量和隨訪抗心律失常治療后相關(guān)的R-R間期、QRS波、QT間期。（3）經(jīng)胸超聲心動圖用于識別下列臨床情況：瓣膜性心臟病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值壓力（肺動脈高壓），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。（4）甲狀腺、腎功能和肝功能的血液檢查：第一次房顫發(fā)作的患者，以及心室率難以控制時進(jìn)行檢查。（5）其他試驗評價：對心室率控制是否充分不確定時進(jìn)行6min步行試驗；下列情況進(jìn)行運動試驗：心室率控制是否充分不確定，重現(xiàn)運動誘發(fā)的房顫，部分患者用IC類抗心律失常藥物治療前為排除心肌缺血。下列臨床情況進(jìn)行動態(tài)心電圖或心律失常事件的監(jiān)查：心律失常類型的診斷存在疑問時，或進(jìn)行心室率控制的評價。為確定左房血栓（左心耳）以及指導(dǎo)心臟復(fù)律需進(jìn)行食道超聲心動圖檢查。為明確寬QRS波心動過速的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)可誘發(fā)的心律失常如房撲或陣發(fā)性室上性心動過速，尋找房顫消融治療或房室傳導(dǎo)消融阻滯/改良消融的靶點，應(yīng)進(jìn)行心臟電生理檢查。當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)提示肺部異常時，應(yīng)進(jìn)行X光胸片檢查評價肺實質(zhì)和肺血管病變。

2 血栓栓塞的風(fēng)險和治療

2.1 依據(jù)風(fēng)險進(jìn)行的抗栓治療

Ⅰ類推薦：房顫患者的抗栓治療應(yīng)該個體化，患者和醫(yī)生對卒中和出血絕對和相對風(fēng)險進(jìn)行充分討論后，以及依據(jù)患者的治療觀點和偏愛，共同制定策略（證據(jù)級別：C）?？顾ㄖ委煹倪x擇應(yīng)該依據(jù)血栓栓塞的風(fēng)險，不論房顫是陣發(fā)、持續(xù)還是永久性（證據(jù)級別：B）。非瓣膜病房顫患者，推薦CHA2DS2-VASc評分評估卒中的風(fēng)險（證據(jù)級別：B）。機(jī)械瓣膜置換后的房顫患者，推薦華法林抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的靶目標(biāo)強(qiáng)度（2.0～3.0或2.5～3.5）應(yīng)該依據(jù)人工瓣膜的類型和部位確定（證據(jù)級別：B）。既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0～3.0）（證據(jù)級別：A），達(dá)比加群酯（證據(jù)級別：B），利伐沙班（證據(jù)級別：B）或阿哌沙班（證據(jù)級別：B）。用華法林治療的患者，在抗栓治療的初期至少每周檢驗一次INR，治療穩(wěn)定后（INR在治療范圍）至少每月檢驗一次INR（證據(jù)級別：A）。非瓣膜病房顫患者華法林不能維持INR于治療范圍，推薦使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑（達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（證據(jù)級別：C）。推薦定期進(jìn)行抗栓治療需求和選擇的再評價，再評價卒中和出血的風(fēng)險（證據(jù)級別：C）。人工機(jī)械瓣膜置換后房顫的患者，進(jìn)行介入治療需要中斷華法林治療，推薦用普通肝素或低分子肝素為橋接治療；有關(guān)橋接治療的決策應(yīng)該權(quán)衡卒中和出血的風(fēng)險（證據(jù)級別：C）。房顫無人工機(jī)械瓣膜置換的患者，因介入過程需中斷華法林或新型抗凝劑治療，有關(guān)橋接治療（低分子肝素或普通肝素）的決策應(yīng)該權(quán)衡卒中和出血的風(fēng)險以及患者停用抗凝治療持續(xù)的時間（證據(jù)級別：C）。使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑之前應(yīng)進(jìn)行腎功能評價，以及每當(dāng)臨床需要和每年均應(yīng)進(jìn)行一次腎功能的再評價（證據(jù)級別：B）。房撲患者，按照與房顫同樣的風(fēng)險模式，推薦抗栓治療（證據(jù)級別：C）。endprint

Ⅱa類推薦：CHA2DS2-VASc評分為零的非瓣膜病房顫患者，不進(jìn)行抗栓治療是合理的（證據(jù)級別：B）。CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，患終末期慢性腎臟?。–KD）（肌酐清除率<15mL/min）或正在進(jìn)行透析，用華法林（INR2.0～3.0）進(jìn)行口服抗凝治療是合理的（證據(jù)級別：B）。

Ⅱb類推薦：CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療（證據(jù)級別：C）。CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，合并中重度CKD，可以考慮減低劑量的直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療（如，達(dá)比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和療效未明確（證據(jù)級別：C）。進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入治療的房顫患者，可以考慮裸支架置入，以使雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)的時間降至最短，介入治療時可以中斷抗凝治療，以降低外周穿刺動脈部位的出血風(fēng)險（證據(jù)級別：C）。房顫患者冠脈血管重建（介入或外科手術(shù)）后，同時CHA2DS2-VASc≥2，使用氯吡格雷（75mg/d）和口服抗凝劑而非阿司匹林可能合理（證據(jù)級別：B）。

Ⅲ類推薦：無益：終末期CKD或透析的房顫患者，不推薦直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯或Xa因子抑制劑利伐沙班，由于缺乏權(quán)衡其風(fēng)險和獲益的臨床試驗證據(jù)（證據(jù)級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：人工機(jī)械瓣膜置換的房顫患者，不應(yīng)使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯（證據(jù)級別：B）。

2.2 風(fēng)險分層方案（CHADS2，CHA2DS2-VASc，and HAS-BLED）

一項薈萃分析對非瓣膜病房顫患者進(jìn)行缺血性卒中風(fēng)險分層，使用CHADS2或CHA2DS2-VASc風(fēng)險分層評分。CHADS2風(fēng)險評分為充血性心力

衰竭、高血壓、年齡≥75歲，糖尿病各計1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史計2分，最高計分6分，計6分時卒中的風(fēng)險達(dá)18.2%。CHA2DS2-VASc風(fēng)險評分為充血性心力衰竭、高血壓各計1分，年齡≥75歲計2分，糖尿病計1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史計2分，血管疾?。韧募」Ｋ馈⒅車鷦用}疾病、主動脈斑塊）、年齡65～74歲、女性各計1分，最高計分9分，計9分時卒中的風(fēng)險達(dá)15.20%。CHA2DS2-VASc評分優(yōu)于CHADS2風(fēng)險評分，尤其低風(fēng)險患者。

出血風(fēng)險評分可量化出血風(fēng)險，包括HAS-BLED、RIETE、HEMORR2HAGES、ATRIA評分系統(tǒng)。RIETE是從靜脈血栓栓塞癥人群開發(fā)的出血評分系統(tǒng)。HAS-BLED較HEMORR2HAGES和ATRIA評分系統(tǒng)能夠更好地判別出血風(fēng)險，但也只有中等適用性能和較差的預(yù)測精度，而且用于具體建議的證據(jù)并不充分。HAS-BLED評分系統(tǒng)為：高血壓（收縮壓>160mm Hg）、肝腎功能異常（各計1分）、卒中史、出血病史或體質(zhì)、INR不穩(wěn)定、高齡（年齡>65歲）、服用易導(dǎo)致出血的藥物或過量飲酒（各計1分）均計1分，最高計9分。評分≥3分提示出血高風(fēng)險的可能，需要嚴(yán)密監(jiān)查不良風(fēng)險、INR、或選擇不同劑量的口服抗凝劑或阿司匹林。

2.3 抗凝劑的選擇

對CKD患者，新型抗凝劑需要調(diào)整劑量；但嚴(yán)重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑，因為對這些患者無資料或資料非常有限。對透析患者，使用華法林的出血風(fēng)險可以接受。肌酐清除率（CrCl）應(yīng)該用Crockoft-Gault公式計算。

P-糖蛋白誘導(dǎo)劑或抑制劑與達(dá)比加群酯合用，雙聯(lián)P糖蛋白和強(qiáng)烈YP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑與利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要調(diào)整劑量或避免同時合用。如果下列臨床特征出現(xiàn)任意兩項，哌沙班劑量改為2.5mg每日2次：血清肌酐≥1.5mg/dL、年齡≥80歲、體重≤60kg。嚴(yán)重肝損害患者不推薦使用阿哌沙班。Modeling研究提示，對CrCl 15～30mL/min的患者達(dá)比加群酯75mg每日2次可能安全，但未在前瞻性人群研究中證實。某些國家達(dá)比加群酯用量為110mg每日2次。見表1。

2.4 心臟外科手術(shù)——左心耳（LAA）封堵/切除術(shù)

Ⅱb類推薦：行外科手術(shù)的患者可以考慮LAA切除（證據(jù)級別：C）。

3 心室率控制

Ⅰ類推薦：陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率（證據(jù)級別：B）。無預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療（證據(jù)級別：B）。活動時出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)該進(jìn)行運動時心室率控制評價，按需要調(diào)整藥物治療以維持心室率在生理范圍（證據(jù)級別：C）。

Ⅱa類推薦：對房顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心率<80次/min）策略是合理的（證據(jù)級別：B）。無預(yù)激的危重患者，靜脈用胺碘酮對心室率控制可能有用（證據(jù)級別：B）。當(dāng)藥物治療不能充分控制心室率以及節(jié)律控制又無法實現(xiàn)時，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率（證據(jù)級別：B）。

Ⅱb類推薦：只要患者保持無癥狀以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略（靜息心率<110次/min）可能合理（證據(jù)級別：B）。當(dāng)其他措施失敗或禁忌時，口服胺碘酮對心室率控制可能有用（證據(jù)級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：以前未曾嘗試用藥物進(jìn)行心室率控制時，不應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合永久心室

起搏而改善心室率控制（證據(jù)級別：C）。失代償性心力衰竭患者，不應(yīng)使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙進(jìn)一步惡化（證據(jù)級別：C）。房顫合并預(yù)激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反應(yīng)，并可能導(dǎo)致心室顫動（證據(jù)級別：B）。永久性房顫患者，不應(yīng)使用決奈達(dá)隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡聯(lián)合終點的風(fēng)險（證據(jù)級別：B）。endprint

4 心臟節(jié)律控制

4.1 血栓栓塞預(yù)防

Ⅰ類推薦：房撲或房顫持續(xù)48小時或以上患者，或房顫持續(xù)時間不清者，無論CHA2DS2-VASc評分幾分和復(fù)律使用何種方法（電復(fù)律或藥物復(fù)律），至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周推薦用華法林抗凝（INR2.0～3.0）（證據(jù)級別：B）。房撲或房顫持續(xù)48h以上或持續(xù)時間不清患者，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，除非禁忌否則應(yīng)盡快啟動抗凝治療并至少持續(xù)至復(fù)律后4周（證據(jù)級別：C）。房撲或房顫持續(xù)不足48h但合并卒中高危因素者，心臟復(fù)律前盡快以及復(fù)律后立即給予靜脈肝素或低分子肝素，或使用一種Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療（證據(jù)級別：C）。無論房顫持續(xù)任何時間，復(fù)律后有關(guān)抗凝治療的決策應(yīng)該根據(jù)血栓栓塞的風(fēng)險（證據(jù)級別：C）。

Ⅱa類推薦：房撲或房顫持續(xù)48h以上或持續(xù)時間不清患者，之前3周內(nèi)未進(jìn)行抗凝治療，合理的建議是復(fù)律前進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），如果左房無血栓（包括左心耳），以及只要TEE前進(jìn)行抗凝治療以及復(fù)律后維持至少4周，就可以進(jìn)行心臟復(fù)律（證據(jù)級別：B）。房撲或房顫持續(xù)48h以上或持續(xù)時間不清患者，至少在復(fù)律前3周和復(fù)律后4周內(nèi)用達(dá)比加群酯、利伐沙班、或阿哌沙班抗凝治療是合理的（證據(jù)級別：C）。

Ⅱb類推薦：房撲或房顫持續(xù)不足48h以及處于血栓栓塞低危的患者，復(fù)律時可以考慮抗凝治療（靜脈用肝素、低分子肝素、或一種新型口服抗凝劑）或不考慮抗栓治療，無需復(fù)律后口服抗凝治療（證據(jù)級別：C）。見表2。

4.2 直流電復(fù)律

Ⅰ類推薦：節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復(fù)律為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法；如果復(fù)律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進(jìn)行再次直流電復(fù)律嘗試（證據(jù)級別：B）?？焖傩氖衣实姆繐浠蚍款?，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律（證據(jù)級別：C）。房撲或房顫合并預(yù)激的患者，當(dāng)心動過速導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，推薦電復(fù)律（證據(jù)級別：C）。

Ⅱa類推薦：只要在兩次復(fù)律之間，可以使竇性心律維持一段有臨床意義的間期，反復(fù)電復(fù)律是合理的；準(zhǔn)備進(jìn)行一項需要反復(fù)電復(fù)律的治療方案

4.3 藥物復(fù)律

I類推薦：氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復(fù)律有用，只要無藥物禁忌證（證據(jù)級別：A）。

Ⅱa類推薦：口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇（證據(jù)級別：A）。除β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼（臨時服藥方法“pill-in-the-pocket”）對院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對某些有選擇性的患者安全（證據(jù)級別：B）。

Ⅲ類推薦：有害：多非利特治療不應(yīng)在院外啟動，由于過度QT間期延長的風(fēng)險，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（證據(jù)級別：B）。

4.4 維持竇性心律的抗心律失常藥物

Ⅰ類推薦：為維持竇性心律，使用抗心律失常藥物治療前，推薦治療房顫的誘因或可逆性原因（證據(jù)級別：C）。依據(jù)內(nèi)在的心臟病和伴發(fā)病，房顫患者推薦選擇下列抗心律失常藥物維持竇性心律（證據(jù)級別：A）：胺碘酮、多非利特、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。使用每種藥物治療前，應(yīng)該考慮抗心律失常藥物的風(fēng)險，包括致心律失常作用（證據(jù)級別：C）。由于胺碘酮的潛在毒性，只有權(quán)衡了其風(fēng)險后和其他藥物無效或禁忌后，方才使用（證據(jù)級別：C）。

Ⅱa類推薦：房顫患者，對治療心動過速誘發(fā)的心肌病，用藥物進(jìn)行的節(jié)律控制策略可能有用（證據(jù)級別：C）。

Ⅱb類推薦：當(dāng)藥物治療可減少房顫發(fā)作的頻率或減輕房顫癥狀時，以及房顫發(fā)作不頻繁并能良好耐受時，合理的建議是繼續(xù)使用目前應(yīng)用的抗心律失常藥物治療（證據(jù)級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：當(dāng)房顫變?yōu)橛谰眯詴r，不應(yīng)繼續(xù)使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制（證據(jù)級別：C），包括決奈達(dá)隆（證據(jù)級別：B）。決奈達(dá)隆不應(yīng)用于紐約心功能III和IV級心衰的房顫患者或4周內(nèi)發(fā)作失代償性心衰的房顫患者（證據(jù)級別：B）。見表3。

4.5 上游治療

Ⅱa類推薦：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低的心衰患者，對預(yù)防新發(fā)房顫的一級預(yù)防，使用一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物治療是合理的（證據(jù)級別：B）。

Ⅱb類推薦：高血壓患者，對預(yù)防新發(fā)房顫的一級預(yù)防，可以考慮用一種ACEI或ARB藥物治療（證據(jù)級別：B）。冠脈移植術(shù)后，對預(yù)防新發(fā)房顫的一級預(yù)防，他汀治療是合理的（證據(jù)級別：A）。

Ⅲ類推薦：無益：無心血管疾病的患者，房顫的一級預(yù)防，ACEI、ARB、或他汀治療無益（證據(jù)級別：B）。

4.6 房顫導(dǎo)管消融治療維持竇性心律

Ⅰ類推薦：有癥狀陣發(fā)性房顫患者對至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，則房顫導(dǎo)管消融治療有用（證據(jù)級別：A）。房顫導(dǎo)管消融治療前，推薦評價個體患者相關(guān)的介入過程風(fēng)險和預(yù)后（證據(jù)級別：C）。

Ⅱa類推薦：某些有癥狀持續(xù)性房顫患者對至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，則房顫導(dǎo)管消融治療是合理的（證據(jù)級別：A）。有癥狀陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的患者，權(quán)衡藥物和消融治療的風(fēng)險和預(yù)后后，在抗心律失常藥物治療試驗之前，導(dǎo)管消融是最初節(jié)律控制策略的合理選擇之一（證據(jù)級別：B）。

Ⅱb類推薦：有癥狀長期（>12個月）持續(xù)性房顫患者，對至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節(jié)律控制策略時，可以考慮房顫導(dǎo)管消融治療（證據(jù)級別：B）。有癥狀持續(xù)性房顫患者，期望節(jié)律控制策略時，在啟動Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療之前，可以考慮房顫導(dǎo)管消融治療（證據(jù)級別：C）。endprint

Ⅲ類推薦：有害：消融治療過程和之后不能進(jìn)行抗凝治療的患者，不應(yīng)進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融治療（證據(jù)級別：C）。單一意圖為避免抗凝治療的需求，不應(yīng)進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融治療恢復(fù)竇性心律（證據(jù)級別：C）。見圖1。

4.7 外科迷宮手術(shù)

Ⅱa類推薦：某些房顫患者，由于其他適應(yīng)證進(jìn)行心臟手術(shù)時，房顫外科消融手術(shù)是合理的（證據(jù)級別：C）。

Ⅱb類推薦：某些患者房顫癥狀嚴(yán)重，其他方法治療不佳，單純房顫外科消融手術(shù)可能合理（證據(jù)級別：B）。

5 特殊人群患者和心房顫動

5.1 肥厚型心肌?。℉CM）

Ⅰ類推薦：抗凝治療適應(yīng)于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評分無關(guān)（證據(jù)級別：B）。

Ⅱa類推薦：為防止HCM患者房顫復(fù)發(fā)，抗心律失常藥物治療可能有用；胺碘酮、或雙異丙吡胺聯(lián)合一種β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑是合理的治療選擇（證據(jù)級別：C）。HCM患者，期望節(jié)律控制策略但抗心律失常藥物無效或不能耐受時，房顫導(dǎo)管消融治療可能有益（證據(jù)級別：B）。

Ⅱb類推薦：HCM患者，可能考慮索他洛爾、多非利特、和決奈達(dá)隆用于節(jié)律控制策略（證據(jù)級別：C）。

5.2 合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）的房顫患者

Ⅰ類推薦：血流動力學(xué)障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復(fù)新發(fā)房顫（證據(jù)級別：C）。無心衰、血流動力學(xué)障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑減慢房顫的快速心室率（證據(jù)級別：C）。ACS合并CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林抗凝治療（證據(jù)級別：C）。

Ⅱb類推薦：ACS合并房顫患者，出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙和心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢快速的心室率（證據(jù)級別：C）。ACS合并房顫患者，僅僅在無明顯心衰或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑從而減慢快速的心室率（證據(jù)級別：C）。

5.3 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

Ⅰ類推薦：除非禁忌，房顫合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者推薦使用β-阻滯劑控制心室率（證據(jù)級別：C）。不能使用β-阻滯劑時，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率（證據(jù)級別：C）。

5.4 肺疾病

Ⅰ類推薦：慢性阻塞性肺病合并房顫患者，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率（證據(jù)級別：C）。肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該嘗試直流電心臟電復(fù)律（證據(jù)級別：C）。

5.5 WPW和預(yù)激綜合征

Ⅰ類推薦：房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙時，推薦立即直流電復(fù)律（證據(jù)級別：C）。合并預(yù)激波的房顫患者，發(fā)作快速的心室率但無血流動力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率（證據(jù)級別：C）。房顫合并預(yù)激并有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時，推薦導(dǎo)管消融旁路（證據(jù)級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：WPW綜合征出現(xiàn)預(yù)激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或靜推）、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（口服或靜推）可能有害，由于這些治療可使心室率加快（證據(jù)級別：B）。

5.6 心力衰竭

Ⅰ類推薦：射血分?jǐn)?shù)保留（HFpEF）的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率（證據(jù)級別：B）。房顫不合并預(yù)激時，急性期推薦靜脈用β-阻滯劑（或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）以減慢房顫的快速心室率，但明顯充血、低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者需謹(jǐn)慎（證據(jù)級別：B）。心衰患者不合并預(yù)激時，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（證據(jù)級別：B）。運動時評價心率的控制情況并調(diào)整藥物治療，保持心率在生理范圍，對活動時有癥狀的患者有用（證據(jù)級別：C）。射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，對控制靜息心室率地高辛有效（證據(jù)級別：C）。

Ⅱa類推薦：房顫患者，地高辛聯(lián)合β-阻滯劑（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者聯(lián)合非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑），對控制靜息和運動心率是合理的（證據(jù)級別：B）。當(dāng)藥物治療不理想或不能耐受時，房室結(jié)消融聯(lián)合心室起搏對控制心率是合理的（證據(jù)級別：B）。房顫患者，其他治療措施不成功或禁忌時，靜脈用胺碘酮對控制心率可能有用（證據(jù)級別：C）。房顫快速心室率，導(dǎo)致或疑似導(dǎo)致心動過速誘導(dǎo)的心肌病患者，通過房室結(jié)阻斷或節(jié)律控制策略對實現(xiàn)心率控制是合理的（證據(jù)級別：B）。慢性心衰患者，既使用心率控制策略但仍有房顫癥狀，使用節(jié)律控制策略是合理的（證據(jù)級別：C）。

Ⅱb類推薦：使用β-阻滯劑（或射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運動心率時，可以考慮口服胺碘酮（證據(jù)級別：C）。當(dāng)心率不能被控制以及懷疑心動過速誘導(dǎo)的心肌病時，可以考慮房室結(jié)消融（證據(jù)級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：未行藥物試驗實現(xiàn)心室率控制時，不應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融（證據(jù)級別：C）。失代償性心力衰竭的患者，不應(yīng)靜脈使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、靜脈使用β-阻滯劑和決奈達(dá)隆控制心率（證據(jù)級別：C）。

5.7 家族性（遺傳）心房顫動

Ⅱb類推薦：房顫患者和多代同家族房顫成員，可以考慮轉(zhuǎn)診于三級醫(yī)療中心進(jìn)行遺傳學(xué)方面的咨詢和檢測（證據(jù)級別：C）。

5.8 心臟和胸外手術(shù)后

Ⅰ類推薦：除非禁忌，推薦用β-阻滯劑治療心臟術(shù)后發(fā)生的房顫（證據(jù)級別：A）。手術(shù)后房顫患者，當(dāng)β-阻滯劑不能滿意控制心率時，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（證據(jù)級別：B）。

Ⅱa類推薦：心臟手術(shù)前使用胺碘酮減低患者房顫的發(fā)生率，以及對術(shù)后房顫高危的患者作為預(yù)防性治療是合理的（證據(jù)級別：A）。術(shù)后發(fā)生房顫的患者，用伊布利特藥物復(fù)律或直流電復(fù)律是合理的，與非手術(shù)患者建議相同（證據(jù)級別：B）。復(fù)發(fā)或難治性術(shù)后房顫患者，使用抗心律失常藥物嘗試維持竇性心律是合理的，與發(fā)生房顫的其他患者建議相同（證據(jù)級別：B）。術(shù)后發(fā)生房顫的患者，使用抗栓治療是合理的，與非手術(shù)患者建議相同（證據(jù)級別：B）。用心率控制治療耐受良好的新發(fā)術(shù)后房顫，以及如果隨訪時房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時用抗凝治療聯(lián)合心臟復(fù)律是合理的（證據(jù)級別：C）。endprint

Ⅱb類推薦：心臟手術(shù)后有發(fā)生房顫風(fēng)險的患者，可以考慮預(yù)防性使用索他洛爾（證據(jù)級別：B）。心臟手術(shù)后為減少術(shù)后患者房顫的發(fā)生，可以考慮使用秋水仙堿（證據(jù)級別：B）。

6 證據(jù)空白和將來的研究方向

過去的十年，對房顫機(jī)制的認(rèn)識、消融維持竇律治療的臨床實施、以及新型藥物預(yù)防卒中方面獲得巨大的進(jìn)展。關(guān)于個體患者選擇治療的風(fēng)險和獲益，需要進(jìn)一步的研究對臨床醫(yī)生提供更好的答案。需要不斷地研究房顫觸發(fā)和持續(xù)的機(jī)制。在組織和細(xì)胞水平對房顫機(jī)制的進(jìn)一步理解，希望能獲得更確切的治療方法并消除房顫。包括房顫消融治療新的方法，將對不同患者人群的生存、血栓栓塞、和生活質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響。需要新的藥物治療，包括心房選擇性抗心律失常藥物和以纖維化為靶向的治療藥物，進(jìn)入臨床試驗評價。新型抗凝劑的成功開發(fā)使用令人鼓舞，進(jìn)一步的研究可更好地提供臨床信息，使這些藥物的使用受益最佳化而風(fēng)險最小化，尤其老年患者、合并多種伴發(fā)病以及圍手術(shù)期。必須進(jìn)行進(jìn)一步研究以便更加清楚理解房顫發(fā)作、房顫負(fù)擔(dān)、和卒中風(fēng)險之間的聯(lián)系，同樣進(jìn)一步明確房顫和老年癡呆癥之間的關(guān)系。將明確新興手術(shù)和介入治療對降低卒中的作用。最大的希望仍在于預(yù)防。今后逆轉(zhuǎn)房顫日益發(fā)作增加的策略將源于基礎(chǔ)科學(xué)和遺傳學(xué)、流行病學(xué)和臨床研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] January CT，Wann ST，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society： Executive summary[J].J Am Coll Cardio，2014： DOI：10.1016/j.jacc.2014.03.021.

[2] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，Mar 28，pii：S0735-1097（14）01740-9. doi：10.1016/j.jacc.2014.03.022.

（收稿日期：2014-07-05）endprint

Ⅱb類推薦：心臟手術(shù)后有發(fā)生房顫風(fēng)險的患者，可以考慮預(yù)防性使用索他洛爾（證據(jù)級別：B）。心臟手術(shù)后為減少術(shù)后患者房顫的發(fā)生，可以考慮使用秋水仙堿（證據(jù)級別：B）。

6 證據(jù)空白和將來的研究方向

過去的十年，對房顫機(jī)制的認(rèn)識、消融維持竇律治療的臨床實施、以及新型藥物預(yù)防卒中方面獲得巨大的進(jìn)展。關(guān)于個體患者選擇治療的風(fēng)險和獲益，需要進(jìn)一步的研究對臨床醫(yī)生提供更好的答案。需要不斷地研究房顫觸發(fā)和持續(xù)的機(jī)制。在組織和細(xì)胞水平對房顫機(jī)制的進(jìn)一步理解，希望能獲得更確切的治療方法并消除房顫。包括房顫消融治療新的方法，將對不同患者人群的生存、血栓栓塞、和生活質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響。需要新的藥物治療，包括心房選擇性抗心律失常藥物和以纖維化為靶向的治療藥物，進(jìn)入臨床試驗評價。新型抗凝劑的成功開發(fā)使用令人鼓舞，進(jìn)一步的研究可更好地提供臨床信息，使這些藥物的使用受益最佳化而風(fēng)險最小化，尤其老年患者、合并多種伴發(fā)病以及圍手術(shù)期。必須進(jìn)行進(jìn)一步研究以便更加清楚理解房顫發(fā)作、房顫負(fù)擔(dān)、和卒中風(fēng)險之間的聯(lián)系，同樣進(jìn)一步明確房顫和老年癡呆癥之間的關(guān)系。將明確新興手術(shù)和介入治療對降低卒中的作用。最大的希望仍在于預(yù)防。今后逆轉(zhuǎn)房顫日益發(fā)作增加的策略將源于基礎(chǔ)科學(xué)和遺傳學(xué)、流行病學(xué)和臨床研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] January CT，Wann ST，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society： Executive summary[J].J Am Coll Cardio，2014： DOI：10.1016/j.jacc.2014.03.021.

[2] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，Mar 28，pii：S0735-1097（14）01740-9. doi：10.1016/j.jacc.2014.03.022.

（收稿日期：2014-07-05）endprint

Ⅱb類推薦：心臟手術(shù)后有發(fā)生房顫風(fēng)險的患者，可以考慮預(yù)防性使用索他洛爾（證據(jù)級別：B）。心臟手術(shù)后為減少術(shù)后患者房顫的發(fā)生，可以考慮使用秋水仙堿（證據(jù)級別：B）。

6 證據(jù)空白和將來的研究方向

過去的十年，對房顫機(jī)制的認(rèn)識、消融維持竇律治療的臨床實施、以及新型藥物預(yù)防卒中方面獲得巨大的進(jìn)展。關(guān)于個體患者選擇治療的風(fēng)險和獲益，需要進(jìn)一步的研究對臨床醫(yī)生提供更好的答案。需要不斷地研究房顫觸發(fā)和持續(xù)的機(jī)制。在組織和細(xì)胞水平對房顫機(jī)制的進(jìn)一步理解，希望能獲得更確切的治療方法并消除房顫。包括房顫消融治療新的方法，將對不同患者人群的生存、血栓栓塞、和生活質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響。需要新的藥物治療，包括心房選擇性抗心律失常藥物和以纖維化為靶向的治療藥物，進(jìn)入臨床試驗評價。新型抗凝劑的成功開發(fā)使用令人鼓舞，進(jìn)一步的研究可更好地提供臨床信息，使這些藥物的使用受益最佳化而風(fēng)險最小化，尤其老年患者、合并多種伴發(fā)病以及圍手術(shù)期。必須進(jìn)行進(jìn)一步研究以便更加清楚理解房顫發(fā)作、房顫負(fù)擔(dān)、和卒中風(fēng)險之間的聯(lián)系，同樣進(jìn)一步明確房顫和老年癡呆癥之間的關(guān)系。將明確新興手術(shù)和介入治療對降低卒中的作用。最大的希望仍在于預(yù)防。今后逆轉(zhuǎn)房顫日益發(fā)作增加的策略將源于基礎(chǔ)科學(xué)和遺傳學(xué)、流行病學(xué)和臨床研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] January CT，Wann ST，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society： Executive summary[J].J Am Coll Cardio，2014： DOI：10.1016/j.jacc.2014.03.021.

[2] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，Mar 28，pii：S0735-1097（14）01740-9. doi：10.1016/j.jacc.2014.03.022.

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