超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在先天性心臟病中的臨床研究

吳文緒 葉 寧 鄭曉宇 鄔少君 蔣 斌 張迎春 葉仕高

廣西省南寧市第一人民醫(yī)院，廣西南寧 530022

先天性心臟病的常見類型有很多種，如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉以及室間隔缺損等，往常采用常規(guī)外科體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行治療，但是此方法在臨床應(yīng)用過程中具有一定的受限性[1]。近些年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)憑借著其操作方便、損害小等優(yōu)點迅速被各大醫(yī)院所接受[2-3]。該院采用此方法對2010年2月—2013年9月收治的100 例先天性心臟病進(jìn)行治療也取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院從2010年2月—2013年9月所收治的100 例先天性心臟病患者，根據(jù)患者的掛號單，將其平均分為觀察組和對照組（掛號奇數(shù)為觀察組，掛號偶數(shù)為對照組），觀察組男27 例，女23 例；年齡4 個月～62 歲，平均年齡（10.6±2.2）歲；體質(zhì)量3.2～86 kg。對照組男26 例，女24 例；年齡5 個月～63 歲，平均年齡（11.1±2.3）歲；體質(zhì)量5.8～91 kg。經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組的患者在一般資料方面不存在統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有重度肺動脈高壓癥狀的無手術(shù)適應(yīng)證患者；②死亡病例。

1.2 治療方法

觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。具體步驟如下：手術(shù)開始前經(jīng)胸、經(jīng)食管超聲測量心房兩腔切面、心尖四腔切面、大血管短軸切面，待測量好缺損直徑、房間隔缺損與主動脈、肺動脈直徑，肺動脈壓力等指標(biāo)后，根據(jù)缺損大小選擇封堵傘，并將其推送到導(dǎo)管中。常規(guī)放置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針，氣管插管全身麻醉。肝素鈉100 U/kg 靜脈注射。房間隔缺損切口選擇胸骨旁右緣3 或4 肋間，沿肋緣切口長約2 cm；室間隔缺損切口選擇胸骨下段直切口長約3 cm，動脈導(dǎo)管未閉切口選擇胸骨左緣第2 或第3 肋間2 cm，切開并懸吊心包。食管超聲分別在右心房或右心室表面定位缺損的方位，動脈導(dǎo)管在肺動脈側(cè)定位。房間隔缺損在右心房中央處縫合直徑約0.8 cm 的荷包，在食管超聲的引導(dǎo)下將輸送鞘通過右心房荷包、房間隔缺損進(jìn)入左心房，釋放左房傘，調(diào)整位置，左房傘貼房間隔后釋放右房傘，超聲未見各切面分流、封堵器形狀好，不影響肺靜脈、二尖瓣、冠狀靜脈竇后退出輸送鞘及鋼纜。室間隔缺損在右心室直對缺損處縫合直徑約0.5 cm 的荷包，用20 G 動脈穿刺針穿刺入右心室，在食管超聲的引導(dǎo)下將導(dǎo)絲通過穿刺針進(jìn)入右心室、室間隔缺損至左心室，通過導(dǎo)絲將輸送鞘送入左心室，退出鞘芯、排氣，送入封堵器，釋放左心室傘后拉至缺損處封堵左室面，釋放右室傘。超聲檢查未見分流，轉(zhuǎn)換切面，二尖瓣及主動脈瓣、三尖瓣均未見返流，心率、心律未見明顯變化后退出輸送鞘及鋼纜。結(jié)扎荷包，止血。一般中和肝素，預(yù)防出現(xiàn)血栓，如出血量多可適當(dāng)使用魚精蛋白（1：0.8）中和肝素。封堵術(shù)后口服阿司匹林3 mg/（kg.d）抗血小板聚集，維持6 個月，如房間隔缺損封堵器大于26 mm 術(shù)后持續(xù)靜脈泵入肝素抗凝；室間隔缺損術(shù)后常規(guī)靜脈注射地塞米松5～10 mg/次，2 次/d，共3 d，減輕室間隔缺損周圍水腫[4]。

對照組常規(guī)放置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針，氣管插管全身麻醉，房間隔缺損、室間隔缺損切口選擇右側(cè)腋窩頂下約2 cm，沿腋中線向下做直切口，長約10～20 cm，經(jīng)第3 或4 肋間進(jìn)入胸膜腔或選擇胸骨正中劈開進(jìn)胸，提吊心包，常規(guī)升主動脈及上下腔靜脈插管，靜脈注射肝素3 mg/kg 肝素化，建立體外循環(huán)，阻斷上下腔靜脈，房間隔缺損不阻斷、不停跳下完成修補，室間隔缺損阻斷心肌循環(huán)完成修補，修補后復(fù)跳撤除體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，止血，放置胸腔閉式引流管。先結(jié)扎導(dǎo)管的主動脈端。然后再結(jié)扎肺動脈側(cè)，縫合縱隔胸膜。安放胸腔閉式引流，吸痰、張肺，縫合胸壁切口[5]。比較住院時間、手術(shù)時間、住ICU時間、費用、出血量、并發(fā)癥死亡率等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、住ICU 時間與平均花費均明顯優(yōu)于對照組（P﹤0.05），見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者檢查指標(biāo)的比較

兩組患者在出血量方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在出血量、術(shù)前肺動脈壓力、右心室舒張末內(nèi)徑、封堵成功率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；微創(chuàng)治療組隨訪3～32 個月，外科組隨訪4～31 個月均無嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率均為0%，見表2 與表3。

表2 兩組患者檢查指標(biāo)的比較

表3 兩組患者療效比較結(jié)果

3 討論

目前，隨著超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)的日益完善，臨床上對于超聲心電圖也提出了更高的要求，對于那些不適合實施封堵術(shù)的患者給予介入封堵術(shù)治療，如果情節(jié)較輕，則治療失?。蝗绻楣?jié)嚴(yán)重，則會致使患者病情加重，甚至?xí)霈F(xiàn)死亡[6]。因此，這就要求實施超聲心電圖的醫(yī)生具備豐富的鑒別診斷知識和臨床診斷技巧，可有效辨別出患者的手術(shù)適應(yīng)癥，除此之外，此種手術(shù)對于超聲心電圖的觀測準(zhǔn)確性與精密度具有更高的要求。如果是重要部位，出現(xiàn)誤差0.2～0.3 cm，則有可能會致使嚴(yán)重后果，如瓣膜損傷、封堵失敗。但是，在現(xiàn)階段，實施三維超聲心電圖時機還不成熟，這就要求醫(yī)生要具有準(zhǔn)確、豐富的想象力，可以在腦海中清晰描繪出立體形態(tài)圖，熟練掌握手術(shù)操作方法，以便準(zhǔn)確引導(dǎo)手術(shù)。以往實施封堵手術(shù)經(jīng)常是在經(jīng)食管超聲下而進(jìn)行的。但是，此種操作方法具有一定的復(fù)雜性，無法廣泛應(yīng)用在臨床上。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、住ICU時間、平均花費、出血量等均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組患者在術(shù)前肺動脈壓力、右心室舒張末內(nèi)徑、封堵成功率和手術(shù)成功率、手術(shù)死亡率與并發(fā)癥方法差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；微創(chuàng)治療組隨訪3～32 個月，外科組隨訪4～31 個月均無嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢钥闯?，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病患者，實施方便、簡單，大大縮短住院時間、手術(shù)時間，減少了住院費用。手術(shù)成功率略高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低。建議在臨床推廣應(yīng)用。季麗娜[7]也研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管超聲心動圖在先天性心臟病外科手術(shù)選擇經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值。吳勤[8]也研究發(fā)現(xiàn)超聲心動圖對經(jīng)胸小切口室間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)前病例篩選、術(shù)中封堵過程監(jiān)測引導(dǎo)及術(shù)后療效評估作用重要且相對可靠。這些結(jié)果與本文相比發(fā)現(xiàn)，相同之處是均認(rèn)為對于先天性心臟病患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)方法簡單可行，對醫(yī)護(hù)及患者無輻射損傷，可適應(yīng)絕大多數(shù)簡單先心病患者的封堵手術(shù)要求，尤其是介入手術(shù)不能封堵的患者，并且手術(shù)成功率高；不同之處在于所選的指標(biāo)不太一樣。

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