T2期腋窩淋巴結(jié)1～3個(gè)轉(zhuǎn)移乳腺癌改良根治術(shù)后放療對(duì)局部區(qū)域控制的影響及生存預(yù)后因素分析

李杰慧

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（貴州省腫瘤醫(yī)院）腫瘤科，貴州貴陽(yáng) 550000

目前對(duì)于T2 期腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移乳腺癌根治術(shù)后是否需要放療仍存在一定爭(zhēng)議，其放療的具體指征缺乏隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果支持。既往的回顧性研究和薈萃分析顯示對(duì)于這類乳腺癌根治術(shù)后患者10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)危險(xiǎn)最高可達(dá)約20%[1-2]。明確其術(shù)后放療指征在臨床上具有較大價(jià)值。因此，該研究回顧性分析該院2006年6月—2011年12月間T2 期腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者126 例，包括其根治術(shù)后各項(xiàng)臨床資料、術(shù)后放療后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況及影響生存預(yù)后的因素。以此探討術(shù)后放療對(duì)該類患者局部區(qū)域控制的影響，并為其接受術(shù)后放療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行乳腺癌根治性手術(shù)后患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)入組：①女性乳腺癌患者，既往無(wú)其他腫瘤病史；②術(shù)前未接受包括誘導(dǎo)化療在內(nèi)的各類抗腫瘤治療；③經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移、T2 期、切緣陰性；④隨訪至少滿5年以上。共計(jì)126例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)。所有患者確診時(shí)年齡范圍為29～76 歲，中位年齡47 歲，年齡＞35 歲患者72 例，年齡≤35 歲患者54 例。絕經(jīng)前患者76 例，絕經(jīng)后患者60 例，腫瘤原發(fā)于內(nèi)上象限25 例、內(nèi)下象限1 例、外上象限52 例、外下象限19 例、乳暈下區(qū)14例、中央?yún)^(qū)12 例、不詳3 例。所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 術(shù)后病理

根據(jù)患者明確術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果統(tǒng)計(jì)。126 例患者淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目1、2、3 的分別為48 例（38.0%）、32 例（25.4%）、46例（36.5%），其中陽(yáng)性淋巴結(jié)比例>20%者46 例（36.5%）。病理類型中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌122 例，髓樣癌3 例，粘液癌1 例。103 例患者進(jìn)行免疫組化，其中ER 陽(yáng)性者72 例（69.9%），PR 陽(yáng)性者78例（75.7%）。共計(jì)103 例行Her2/neu 表達(dá)的免疫組化檢測(cè)，其中（－）35 例,（＋）21 例,（＋＋）20 例,（＋＋＋）27 例。僅8 例標(biāo)本記錄到脈管侵犯。

1.3 輔助化療

共112 例患者接受了輔助化療，采用CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、EC（表柔比星、環(huán)磷酰胺）、EC-T（表柔比星、環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）、ET（表柔比星、紫杉醇）等方案或同類藥物，共4～8 個(gè)周期（中位數(shù)為6 個(gè)周期），106 例患者完成5 個(gè)周期以上化療。

1.4 放射治療

126 例患者接受術(shù)后放療。起始放療日與手術(shù)后切口愈合，上肢功能開(kāi)始恢復(fù)后或與末次化療日間隔時(shí)間為2～4 周開(kāi)始，中位時(shí)間為45 d。術(shù)后常規(guī)放療者照射部位主要包括同側(cè)胸壁和鎖骨上，均采用X 線射，中位劑量50 Gy(45～60 Gy)。胸壁及鎖骨上采用6 MV 的X 線照射。分次劑量為1.8 Gy，總劑量為50.4 Gy，分28 次。放療范圍：同側(cè)胸壁及鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)。

1.5 內(nèi)分泌治療

ER 陽(yáng)性者72 例中行內(nèi)分泌治療共計(jì)68 例，未行內(nèi)分泌治療共6 例患者。其中服用藥物三苯氧胺38 例，來(lái)曲唑27 例，阿拉曲唑3 例。服藥時(shí)間3～8年，中位時(shí)間5年。

1.6 研究指標(biāo)

對(duì)所有入選患者進(jìn)行門診復(fù)查及電話隨訪，隨訪截止日期2014年7月30日，隨訪內(nèi)容包括定期復(fù)查、出院后的輔助治療，腫瘤有無(wú)進(jìn)展，目前生存情況。若患者已死亡，則須明確原因。其中腫瘤有無(wú)進(jìn)展包括LRFS、DFS 和OS。上述時(shí)間均自根治手術(shù)日開(kāi)始計(jì)算。LRFS 的終點(diǎn)為腫瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，腫瘤局部復(fù)發(fā)的部位包括同側(cè)胸壁、鎖骨上下淋巴結(jié)、腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)，均由病理活檢確診，并且不包括局部復(fù)發(fā)之前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用n 和百分率表示。Kaplan-Meier 法計(jì)算LRFS、DFS 和OS，并用Logrank 法檢驗(yàn)及單因素分析年齡、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性百分比、ER 狀態(tài)、PR 狀態(tài)、HER-2 狀態(tài)對(duì)LRFS、DFS和OS 的影響。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

中位隨訪時(shí)間為126 例患者的中位隨訪時(shí)間為72 個(gè)月（6～97 個(gè)月），失訪2 例，死亡6 例，其中4 例死于乳腺癌，1 例非腫瘤其他疾病原因死亡，1 例死于白血病。5年OS 為95.2%。隨訪腫瘤進(jìn)展情況為126 例中共有13 例患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展，5年DFS 為89.7%。其中單純局部/區(qū)域復(fù)發(fā)者共9 例，胸壁復(fù)發(fā)者6例，同側(cè)鎖骨上復(fù)發(fā)者4 例，兩者均有復(fù)發(fā)者1 例，5年LRFS 為96.0%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者10 例，其中2 例為多處轉(zhuǎn)移，具體轉(zhuǎn)移部位為骨6 例、肺3 例、肝2 例、腦1 例。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析

單因素分析年齡、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性百分比、ER 狀態(tài)、PR 狀態(tài)、HER-2 狀態(tài)對(duì)LRFS、DFS 和OS 的影響。該研究入組患者數(shù)據(jù)采用單因素分析顯示，其中年齡、ER 狀態(tài)、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)及百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

既往研究報(bào)道淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移乳腺癌改良根治術(shù)后的患者的局部復(fù)發(fā)率較高，其中Taghian A 等[3]發(fā)現(xiàn)對(duì)早期乳腺癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的比例10年以上為12%～27%不等。Katz A 等[4]研究顯示對(duì)404 例腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌改良根治術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，若不行放療其10年單純局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率為10%，其中最多見(jiàn)的胸壁及和鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)68%及41%。而對(duì)這類患者的輔助放療國(guó)內(nèi)外均未達(dá)成一致意見(jiàn)[5-6]。2013年版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范[7]推薦腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌改良根治術(shù)后具有危險(xiǎn)因素的患者，放療更有意義。該研究中全組患者均接受術(shù)后放療，其后隨訪發(fā)現(xiàn)5年OS 為95.2%、DFS 為89.7%、LRFS 為96.0%。目前同類研究也顯示出相似結(jié)果[8-10]。故對(duì)T2 期腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移乳腺癌根治術(shù)后進(jìn)行放療是必要的。

表1 全組患者LRFS、DFS 和OS 的單因素生存分析

該研究中采用單因素分析顯示年齡、ER 狀態(tài)、腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)及百分比具有獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)后因素。Oh JL 等[11]在乳腺癌的病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，年輕患者的腫瘤細(xì)胞更有侵襲性,其中一項(xiàng)表現(xiàn)為ER 陰性的比例增高，這在＜35 歲的患者更為明顯，該研究結(jié)果與該研究表1 中所顯示結(jié)果相同。

目前，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)經(jīng)手術(shù)證實(shí)的轉(zhuǎn)移的情況是乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)，也是選擇治療方案的重要依據(jù)。包括NCCN、ASCO 在內(nèi)的乳腺癌治療指引均以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目作為制訂治療方案的依據(jù)，但是越來(lái)越多的研究指出腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)的比例可能是更準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)。Katz 等[4]研究顯示腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌改良根治術(shù)后患者，術(shù)中腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)目＜10 個(gè)者局部復(fù)發(fā)率為24%，較≥10 個(gè)者的11%，其顯著增高。故該研究認(rèn)為受侵淋巴結(jié)比例＞20%是局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。這與該研究表1 中所顯示結(jié)果一致。同時(shí)，從表1 中可以看出陽(yáng)性淋巴結(jié)的比例在對(duì)OS、DFS 及LRFS 影響方面均是有意義的指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于T2 期腋窩淋巴結(jié)1～3 個(gè)轉(zhuǎn)移乳腺癌改良根治術(shù)后患者，包含年齡≤35 歲、ER 陰性者、3 個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性及百分比>20%危險(xiǎn)因素者強(qiáng)烈建議放療。由于該研究為回顧性研究，進(jìn)一步的結(jié)果仍需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

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