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    左卡尼汀在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用對(duì)復(fù)蘇成功率的影響

    2014-12-09 08:01:38唐瑞康梁平華莫稅寧
    中外醫(yī)療 2014年24期
    關(guān)鍵詞:卡尼汀左卡尼汀左卡尼

    唐瑞康 梁平華 梁 宏 雷 明 莫稅寧

    廣西南寧市第二人民醫(yī)院急診科,廣西南寧 530031

    心跳呼吸驟停是當(dāng)今急救醫(yī)學(xué)的重要課題,也是急診科常見的一種極為緊急的危重癥,急救難度大,死亡率高。心跳呼吸驟停原因有心源性猝死、電解質(zhì)紊亂、急性中毒、溺水、電擊、急性呼吸衰竭、創(chuàng)傷、腦卒中、藥物過敏、呼吸道窒息以及不明原因猝死等。心跳呼吸驟停的病人,心肌因缺血缺氧引起功能障礙,從而影響了復(fù)蘇的成功率。國內(nèi)報(bào)道復(fù)蘇的成功率僅為10%~30%[1],而在院前的心肺復(fù)蘇中,復(fù)蘇的成功率更低,有資料報(bào)道,我國院外心搏驟停的復(fù)蘇成功率<10%[2-3]。目前國內(nèi)外有學(xué)者經(jīng)過臨床試驗(yàn)研究證實(shí)了左旋卡尼汀不僅可為缺血心肌提供充足的能量,而且可對(duì)缺血心肌細(xì)胞膜損傷的修復(fù)有積極作用,減輕心肌損傷,保護(hù)心肌[4-5]。將左旋卡尼汀應(yīng)用于急診科需行心肺復(fù)蘇的心跳呼吸驟?;颊?,能否提高復(fù)蘇成功率,國內(nèi)尚沒有報(bào)道。該院自2012年3月—2013年6月在自治區(qū)科研立項(xiàng)的基礎(chǔ)上,將左旋卡尼汀應(yīng)用于100例在急診科需行心肺復(fù)蘇的心跳呼吸驟?;颊?,通過左卡尼汀在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用對(duì)復(fù)蘇成功率的影響研究,探討左卡尼汀在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用是否能提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率,并同時(shí)比較兩者在近期及遠(yuǎn)期死亡率的差異。現(xiàn)結(jié)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    100例患者均為該院自2012年3月—2013年6月急診科收治的心跳呼吸驟停患者。其中男性患者72例,女性患者28例;年齡3~84 歲,平均年齡(44.35±16.28)歲。入院病因?yàn)椋翰幻髟蛐奶粑E停患者47例,失血性休克13例,呼吸衰竭6例,重型顱腦損傷6例,酒精中毒5例,急性心肌梗死患者8例,CO中毒5例,過敏性休克2例,腦出血患者7例,溺水1例。將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組 (對(duì)照組)(50例) 和左卡尼汀治療組(治療組)(50例)。兩組人員在年齡(治療組46.3±15.7 歲,對(duì)照組43.6±17.5 歲)、性別、病情等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。排除已出現(xiàn)不可逆死亡體征如尸斑、尸僵或斷頭及各種終末期病例及心搏呼吸驟停30 min 以上的病例。見表1。

    1.2 治療方法

    將100例在急診科行心肺復(fù)蘇的病人隨機(jī)分成常規(guī)治療組(對(duì)照組)(50例)和左卡尼汀治療組(治療組)(50例)。

    表1 兩組性別、病因的資料(例)

    所有病人入院后均行氣管插管術(shù)、建立兩條靜脈通道,兩組均采用美國密執(zhí)安儀器有限公司生產(chǎn)的Thumper-1007 型心肺復(fù)蘇機(jī)進(jìn)行胸外心臟按壓同步輔助呼吸,同時(shí)開始記錄復(fù)蘇時(shí)間。在心肺復(fù)蘇的同時(shí),靜脈推注腎上腺素1 mg,如果心肺復(fù)蘇未成功,則每3~5 min 重復(fù)靜脈推注腎上腺素1 mg 直到搶救結(jié)束。如出現(xiàn)持續(xù)性室顫或室速,則使用單相波除顫儀360J/次進(jìn)行除顫,兒童為2~4 J/kg/次。自主循環(huán)恢復(fù)后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果使用堿性藥物。如果出現(xiàn)心律失常,則進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)癥處理。

    左卡尼汀治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀(商品名可益能,產(chǎn)地:Viale Shakespeare,47-00144 Rome Italy,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080514)20 mg/kg 溶入10 mL 注射用水中,2 min 內(nèi)1次靜脈推注。

    1.3 比較療效

    比較兩組心肺復(fù)蘇成功、心肺復(fù)蘇有效和心肺復(fù)蘇無效的差異,并比較兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間(有效者從心肺復(fù)蘇開始到恢復(fù)自主心律)、心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間(心肺復(fù)蘇有效者)的差異。所有復(fù)蘇成功的患者都收住ICU 治療,不再使用左卡尼汀,比較兩者在死亡率及生存率的差異。

    1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    1.4.1 心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)喪失;②脈搏、心音消失;③發(fā)紺;④呼吸停止;⑤ECG 證實(shí)(室顫,無脈搏性電活動(dòng),心臟停搏)。

    1.4.2 心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) ①心電監(jiān)護(hù)示竇性心律或心肺復(fù)蘇前患者原有的心律; ②大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù),收縮期血壓80~100 mmHg;③出現(xiàn)自主呼吸(規(guī)則或不規(guī)則呼吸),或由機(jī)械通氣,經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度>90%;④瞳孔由大變小,有光反射或眼球運(yùn)動(dòng);⑤所有指標(biāo)維持2 h 以上。

    1.4.3 心肺復(fù)蘇有效的標(biāo)準(zhǔn) 心肺復(fù)蘇成功的指標(biāo)維持在2 h 以內(nèi)。

    1.4.4 心肺復(fù)蘇無效指征 復(fù)蘇30 min 仍無自主呼吸、心跳。

    1.5 統(tǒng)計(jì)方法

    采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析,數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間計(jì)數(shù)資料對(duì)比用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組心肺復(fù)蘇成功率的比較

    兩組病人數(shù)均為50例,在心肺復(fù)蘇成功(治療組25例,對(duì)照組15例,P<0.05)及心肺復(fù)蘇無效(治療組20例,對(duì)照組31例,P<0.05)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在心肺復(fù)蘇有效(治療組5例,對(duì)照組4例,P>0.05)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明治療組中心肺復(fù)蘇成功率比對(duì)照組高,無效率比對(duì)照組低,見表2。

    表2 兩組患者心肺復(fù)蘇結(jié)果比較[n(%)]

    2.2 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間的比較(心肺復(fù)蘇成功者)

    治療組心肺復(fù)蘇成功25例,對(duì)照組心肺復(fù)蘇成功15例,兩組間比較需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作的持續(xù)時(shí)間,治療組13.760 0±8.298 0min,對(duì)照組(23.200 0±14.857 4)min,說明治療組需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇的操作時(shí)間更短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間的比較(心肺復(fù)蘇成功者)

    2.3 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較(心肺復(fù)蘇有效者)

    治療組心肺復(fù)蘇有效5例,對(duì)照組心肺復(fù)蘇有效4例,兩組雖然在心肺復(fù)蘇有效項(xiàng)目上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在治療組中,從心肺復(fù)蘇開始到出現(xiàn)竇性心率所需要的操作時(shí)間更短,心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間更長,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

    表4 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較(心肺復(fù)蘇有效者)(±s)

    表4 兩組心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較(心肺復(fù)蘇有效者)(±s)

    治療組對(duì)照組tP組別28.40±14.117 4 50.75±11.926 9 2.5196<0.05 27.200 0±5.890 7 16.250 0±6.652 1 2.6208<0.05操作持續(xù)時(shí)間(min) 心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間(min)

    2.4 兩組死亡率及存活出院率的比較

    所有心肺復(fù)蘇成功者都收住ICU 繼續(xù)治療,在沒有繼續(xù)使用左卡尼汀的情況下比較兩者的死亡率及存活出院率,發(fā)現(xiàn)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表5。

    表5 兩組死亡率及出院生存率的比較(心肺復(fù)蘇成功者)[n(%)]

    3 討論

    心跳驟停和心肺復(fù)蘇的過程,就是心跳驟停時(shí)組織嚴(yán)重缺血、缺氧以及復(fù)蘇過程中組織缺血/再灌注損傷的過程。在缺血/再灌注損傷的過程中,心肌會(huì)因?yàn)槿毖?、缺氧和心肌?xì)胞氧自由基的大量增加以及細(xì)胞凋亡的激活引起功能的障礙,從而影響了心臟復(fù)蘇的成功率。國內(nèi)外學(xué)者在如何提高復(fù)蘇成功率的難題前,做了許許多多的努力,如最近研究較多的在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用腎上腺素聯(lián)合血管加壓素,認(rèn)為CPR 期間給予外源性血管加壓素可以升高主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓( coronary perfusion pressure,CPP),減輕心肌損害,提高自主循環(huán)恢復(fù)率,并縮短自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間[6-7],但是總體來說,復(fù)蘇的成功率仍然較低(<30%)。

    正常情況下,心肌的能量代謝最重要的方式是有氧代謝。心肌的能量供給是利用三磷酸腺苷(ATP)供能,而能量總需求量的60~80%由游離脂肪酸(FFA)進(jìn)行β-氧化所提供。游離脂肪酸氧化前必須經(jīng)過活化的過程,活化過程是在胞液中進(jìn)行的,但是催化脂肪酸氧化的酶系卻存在于線粒體的基質(zhì)內(nèi),因此活化了的酯酰輔酶A 必須進(jìn)入線粒體才能代謝。國外學(xué)者經(jīng)研究已證明,長鏈酯酰輔酶A 不能直接透過線粒體內(nèi)膜,它進(jìn)入線粒體的過程需要肉堿的參與。當(dāng)心肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí),其氧化磷酸化功能下降,導(dǎo)致脂酰-CoA 堆積,同時(shí)線粒體內(nèi)的長鏈脂??嵬∫捕逊e,游離卡尼汀因而大量消耗而降低。而足量的游離卡尼汀既可使堆積的脂酰-CoA 進(jìn)入線粒體內(nèi),減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制,使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行,又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?;敵?,調(diào)節(jié)心肌的糖、脂代謝,為細(xì)胞提供必需的ATP。心肌細(xì)胞缺血缺氧后,內(nèi)源性卡尼汀合成障礙,心肌細(xì)胞必須攝取足夠的外源性卡尼汀才能維持細(xì)胞內(nèi)的脂肪酸氧化代謝的需要。

    有學(xué)者經(jīng)研究已經(jīng)證實(shí)給予外源性左卡尼汀可有效地改善脂肪酸代謝,使心肌細(xì)胞從無氧酵解為主重新轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾舅幡卵趸癁橹?使心肌能量代謝得以有效的增加[8],所以使用左卡尼汀能改善缺血缺氧的心肌的能量代謝。同時(shí)也有研究表明使用左卡尼汀可以有效地遏制心肌的缺血-再灌注損傷,減輕心肌損傷,保護(hù)心肌[9]。那么心跳呼吸驟停的病人在行心肺復(fù)蘇時(shí),同時(shí)應(yīng)用左卡尼汀,理論上應(yīng)該能提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率,隨機(jī)對(duì)比研究結(jié)果也證實(shí)了上述推論。對(duì)比研究結(jié)果提示,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀,左卡尼汀治療組中心肺復(fù)蘇成功率比對(duì)照組高,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),無效率比對(duì)照組低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間和心臟復(fù)律持續(xù)時(shí)間的比較,左卡尼汀組均優(yōu)于常規(guī)治療組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在陳達(dá)等所做的左卡尼汀對(duì)心肺復(fù)蘇后大鼠心臟保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn),左卡尼汀雖然可以改善心肺復(fù)蘇后心功能不全,減輕心肌損傷,對(duì)復(fù)蘇后心臟有保護(hù)作用,但是與對(duì)照組比較,心肺復(fù)蘇操作持續(xù)時(shí)間無顯著差異[10],這與該研究所做的研究觀察結(jié)果不同。出現(xiàn)這種不同是他們所做的例數(shù)(20例)偏低還是動(dòng)物與人體在使用藥物后有差異,需要進(jìn)一步加大樣本和多中心的對(duì)比研究。進(jìn)一步的追蹤觀察中發(fā)現(xiàn),心肺復(fù)蘇成功后收住ICU 進(jìn)一步治療時(shí),在沒有繼續(xù)使用左卡尼汀的情況下,兩者在死亡率及存活出院率的對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。那么,在復(fù)蘇成功后,持續(xù)使用左卡尼汀,能否降低患者的死亡率及提高存活出院率,需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本的對(duì)比研究。

    綜上所述,呼吸心跳驟停的病人,在心肺復(fù)蘇的同時(shí)使用左卡尼汀可以改善缺血缺氧的心肌的能量代謝,減輕心肌損傷,保護(hù)心肌,維持心肌細(xì)胞功能,提高心肺復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率。能否降低患者的死亡率及提高存活出院率,需要進(jìn)一步進(jìn)行研究。

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