小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折

王曉宇　劉鄧華　馬明宇

【摘要】 目的 探討小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折的療效。方法 145例脛骨下段骨折患者采用小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內(nèi)固定治療， 觀察其治療效果。結(jié)果 隨訪6～18個月， 其中只有6例由于創(chuàng)傷嚴重， 術后出現(xiàn)皮膚壞死、骨外露， 給予轉(zhuǎn)移皮瓣術后痊愈；其余139例達到一期骨性愈合， 下肢功能恢復良好。結(jié)論 小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折， 具有創(chuàng)傷小， 骨折愈合率高， 感染率低， 可早期功能活動等優(yōu)點， 是脛骨下段骨折理想的治療方法， 臨床應用滿意， 值得推廣。

【關鍵詞】 脛骨下段骨折；小切口；潛行剝離；鎖定鋼板；內(nèi)固定。

脛腓骨骨折是臨床常見骨折， 由于脛骨比較表淺， 是負重的主要骨骼， 易遭受直接暴力損傷而骨折， 骨折后此處營養(yǎng)動脈損傷， 供應下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少， 同時下段脛骨幾乎無肌肉附著， 軟組織覆蓋少， 由脛骨遠端獲得的血循環(huán)很少， 因此脛骨下段骨折愈合較慢， 易發(fā)生延遲愈合或不愈合， 所以是創(chuàng)傷骨科治療中的難點之一。本院2008年8月～2013年5月共收治各類脛腓骨骨折患者200余例， 其中145例采用小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折， 效果良好， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組共145例， 男136例， 女9例。年齡18～52歲， 平均年齡38.2歲。脛骨骨折90例， 脛腓骨骨折55例。致傷原因：砸傷、交通事故（直接暴力）120例， 跳躍、高處墜落、跌倒（間接暴力）25例。

1. 2 治療方法 為防止腫脹， 在沒有手術禁忌證的前提下， 采取急診手術。先在脛骨下段內(nèi)側(cè)骨折處做一小切口， 充分顯露骨折斷端， 再用剝離子沿脛骨縱軸向骨折遠、近端行骨膜外潛行剝離， 將“匙”形鎖定鋼板順剝離出的隧道向骨折近端推進至最大限度， 再將鎖定鋼板向骨折遠端推移， 使鋼板與脛骨面貼緊， 直視下將骨折復位， 先將距離骨折斷端最近的鋼板兩釘孔用電鉆鉆孔， 鎖釘固定；再用另一塊較長的鎖定鋼板在皮膚外面按釘孔投影定位確定皮膚內(nèi)的鋼板兩釘孔之間做1 cm切口， 上下適當分離確定釘孔后用電鉆鉆孔并用鎖釘固定， 剩余釘孔固定以此類推。C型臂透視見骨折對位良好， 內(nèi)固定確切， 縫合上述切口。術后常規(guī)預防感染， 第2天開始拄拐不負重功能鍛煉， 術后10 d即可拆線出院。

2 結(jié)果

145例均得到隨訪， 時間6～18個月。其中只有6例由于創(chuàng)傷嚴重， 術后出現(xiàn)皮膚壞死、骨外露， 給予轉(zhuǎn)移皮瓣術后痊愈；其余139例達到一期骨性愈合， 下肢功能恢復良好。

3 討論

脛骨骨折是骨科長管狀骨折中最為常見的， 約占全身骨折的13.7%。脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內(nèi)， 而脛骨骨折多發(fā)生在中、下1/3， 骨折后此處營養(yǎng)動脈損傷， 供應下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少， 同時下段脛骨幾乎無肌肉附著， 軟組織覆蓋少， 由脛骨遠端獲得的血循環(huán)很少， 因此脛骨下段骨折愈合較慢， 易發(fā)生延遲愈合或不愈合[1]。脛骨下段骨折后， 骨折斷端多有重疊、成角、旋轉(zhuǎn)移位， 加之脛骨前面位于皮下， 受傷時皮膚、軟組織挫傷較重， 造成血運不良亦可發(fā)生皮膚壞死、骨外露和感染。骨折延遲愈合與不愈合有很多客觀因素[2]， 如骨折本身損傷嚴重， 有骨缺損或粉碎骨折伴周圍組織重度損傷， 患者體質(zhì)差， 特定解剖部位局部血供差等。但不可否認， 骨折發(fā)生延遲愈合或不愈合與對其進行治療醫(yī)生的術中操作、手術技巧、材料選用是否合適有較大關系。脛骨骨折治療的目的是恢復小腿的承重機能， 因此骨折斷端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位應予以完全糾正， 以免影響膝、踝關節(jié)的負重功能和發(fā)生關節(jié)勞損[3]。治療脛骨骨折方法為保守治療、手術治療、外固定架三大類。保守治療有閉合復位石膏外固定、跟骨牽引等， 此類方法雖具有生物學優(yōu)勢， 如不做切開復位， 則無需剝離骨膜， 減少血供破壞， 避免切口感染， 但很難達到骨折解剖復位， 很難糾正骨折旋轉(zhuǎn)移位， 導致骨折對位、對線差， 骨折斷端易再移位。尤其是粉碎骨折， 往往外固定時間較長， 必將影響膝、踝關節(jié)功能， 所以臨床療效不好；外固定架適用于脛腓骨開放粉碎骨折、軟組織挫傷較重者， 但由于固定支架繁重， 影響美觀和給日常生活帶來很多不便， 所以很難被患者接受；而傳統(tǒng)手術切開復位加壓鋼板內(nèi)固定， 雖然能使骨折解剖復位， 有生物力學優(yōu)勢， 但切口過長， 骨膜被廣泛剝離， 局部血運破壞嚴重， 容易導致骨折延期愈合或骨不連、皮膚壞死、內(nèi)固定物外露、骨外露、感染等并發(fā)癥， 因此臨床應用受到很大限制。而采用小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折不僅能使骨折解剖復位， 骨折斷端緊密接觸， 增加摩擦力， 還能使骨折斷端獲得壓應力刺激， 促進骨痂生成， 而且術后可早期進行膝、踝關節(jié)功能鍛煉， 促進骨折愈合[4]。另外所用的鎖定鋼板材質(zhì)較薄， 韌性大， 可塑性強， 破壞小， 避免普通加壓鋼板因為過寬、過厚壓迫皮膚造成皮膚壞死。早期手術治療， 不僅可增加復位的準確性， 減少骨缺損的程度， 同時復位后可減少滲血， 減輕腫脹， 防止皮膚壞死和感染， 而且此方法行骨膜外潛行剝離， 不破壞骨膜， 減少了血液循環(huán)的破壞， 防止骨不連或骨延期愈合。

綜上所述， 小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨下段骨折， 具有創(chuàng)傷小， 骨折愈合率高， 感染率低， 使患肢各關節(jié)早期功能鍛煉等優(yōu)點， 經(jīng)臨床證明療效滿意， 是治療脛骨下段骨折理想的方法之一。

參考文獻

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[2] 卡內(nèi)爾. 坎貝爾骨科手術學. 第9版. 盧世壁， 王繼芳， 王巖， 等， 譯. 濟南：山東科學技術出版社， 2001：2524-2525.

[3] 胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎.實用骨科學.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2003：636-647.

[4] 宋躍.治療不穩(wěn)定型脛腓骨骨折.中國骨傷， 1998， 11（1）：38-39.

[收稿日期：2014-07-22]endprint