高通量透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良的影響

曲礦云　楊雅麗　師旭輝　于建軍　秦洋　樊英榮

【摘要】 目的 探討高通量血液透析（high flux hemodialysis， HFHD）對維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良的影響。方法 入選本透析中心的MHD 患者30例， 檢測患者HFHD 治療前及治療6 個月后血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin， TRF）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等指標(biāo)， 比較HFHD 治療前后各項指標(biāo)變化。結(jié)果 HFHD 治療后患者Hb、ALB、TRF較治療前升高（P<0.05）， hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH較治療前降低（P<0.05）。結(jié)論 HFHD 可有效改善MHD 患者的微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良。

【關(guān)鍵詞】 高通量血液透析；微炎癥狀態(tài)；營養(yǎng)不良

Influence of high-flux hemodialysis on micro-inflammatory state and malnutrition in maintenance hemodialysis patients QU Kuang-yun， YANG Ya-li， SHI Xu-hui， et al. Department of Nephrology， Affiliated Huanghe Sanmenxia Hospital of Henan University of Science and Technology， Sanmenxia 472000， China

【Abstract】 Objective To explore the influence of high flux hemodialysis （HFHD） on micro-inflammatory state and malnutrition in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A total of 30 MHD patients were enrolled， and detections were made on haemoglobin B （Hb）， serum albumin （ALB）， high sensitivity C reactive protein （hs-CRP）， intact parathyroid hormone （iPTH）， transferrin （TRF）， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） before and after 6 months of HFHD treatment. The indexes changes were compared before and after treatment. Results After HFHD treatment， the levels of Hb， ALB， and TRF were higher than those before treatment （P<0.05）， and the levels of hs-CRP， IL-6， TNF-α， and iPTH were lower than those before treatment （P<0.05）. Conclusion HFHD can effectively improve the micro-inflammatory state and malnutrition in MHD patients.

【Key words】 High-flux hemodialysis； Micro-inflammatory state； Malnutrition

營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征嚴(yán)重影響維持性血液透析患者的生存期和生活質(zhì)量， 改善營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)對改善透析患者預(yù)后有重要意義[1]。常規(guī)血液透析不能有效清除中、大分子毒素， 隨著血液透析患者生存時間的延長， 許多血液透析患者出現(xiàn)與中、大分子毒素相關(guān)的并發(fā)癥。高通量透析使用高通量透析器， 其清除大中分子毒素的能力明顯增強(qiáng)， 已有研究表明[2]HFHD能減少透析患者的并發(fā)癥， 提高生活質(zhì)量。本研究即主要探討HFHD對MHD患者血紅蛋白、血清白蛋白、白細(xì)胞介素-6、高敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院血液凈化室30例MHD患者， 入選標(biāo)準(zhǔn)：低通量血液透析時間≥12個月；每周透析3次， 每次至少4 h；永久性、穩(wěn)定的血管通路， 血流速≥200 ml/min；尿量<400 ml/d。所有入選患者簽署知情同意書， 實驗得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個月內(nèi)有肺部感染或有全身性感染及其他免疫性疾病、腫瘤患者。

1. 2 研究方法 入選患者治療前均使用低通量透析器， 采用Fresenius F7HPS聚砜膜透析器， 膜面積1.6 m2， 超濾系數(shù)6.4 ml/（mm Hg·h） （1 mm Hg=0.133 kPa）。應(yīng)用容量控制的透析機(jī)4008B（德國Fresenius公司）， 透析器均為一次性使用。使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氧鹽透析。透析液為普通透析液， 流量500 ml/min， 血流量200～300 ml/min， 透析時間為4 h/次。透析通路均為前臂動靜脈內(nèi)瘺?？鼓绞綖槠胀ǜ嗡鼗蛘叩头肿痈嗡亍＿M(jìn)入治療階段后， 采用FX60聚砜膜高通量透析器（德國Fresenius公司）， 膜面積1.4 m2， 超濾系數(shù)40 ml/（mm Hg·h）。同時普通B液改為B bag（德國Fresenius公司）， 透析液流量、血流速、透析時間、使用抗凝劑種類及劑量不變。

1. 3 觀察指標(biāo) 分別采集患者治療前及治療6個月后透析前空腹血標(biāo)本， 以上標(biāo)本除血常規(guī)標(biāo)本立即檢測外， 其余均離心后取血清-80℃冷凍保存， 檢測血清甲狀旁腺激素、ALB、hs-CRP、IL-6、TNF-α， IL-6、TNF-α試劑盒購于上海撫生生物科技有限公司。采用雙抗體夾心ELISA法， 按說明書操作。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者一般資料 30例行HFHD治療患者， 其中男16例， 女14例， 年齡22～65歲， 平均年齡（45.2±15.4）歲， 透析齡為（6.62±4.25）年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12例， 糖尿病腎病8例， 高血壓腎病8例， 多囊腎2例。

2. 2 治療前后炎癥因子的變化 30例MHD患者行HFHD治療6個月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平較治療前明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。

2. 3 治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)的變化 30例MHD患者行HFHD治療6個月后血清Hb、ALB、TRF水平較治療前升高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 部分患者體重增加， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

1999年 Stenvinkel等[1]提出， 在慢性腎功能衰竭患者中存在營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化（MIA）綜合征。慢性炎癥、 營養(yǎng)不良及動脈粥樣硬化在慢性腎功能衰竭中相互關(guān)聯(lián)、常合并存在且與透析治療預(yù)后不良相關(guān)， 微炎癥是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。微炎癥狀態(tài)是指機(jī)體在內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等的刺激下， 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活如CRP、IL-6、TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子釋放引起的緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)， 其實質(zhì)是免疫性炎癥。研究表明約35%～65%MHD患者存在微炎癥狀態(tài)， 是引起營養(yǎng)不良和動脈粥樣硬化的重要因素[3， 4]。

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。HFHD清除溶質(zhì)的機(jī)制和常規(guī)HD/HF相似， 包括彌散、對流和吸附， 但它屬于一種高效血液凈化方法， 這是因為高分子人工合成膜不僅生物相容性高， 而且具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性， 在透析中能將更多且分子量更大的溶質(zhì)從血液中清除， 從而提高透析效果[5]。研究表明[6]HFHD可有效清除中大分子毒素、改善患者生活質(zhì)量和生存期、降低CKD-MBD及淀粉樣變、改善貧血、減輕炎癥反應(yīng)， 能夠延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究提示HFHD治療6個月后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平較治療前明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 對微炎癥狀態(tài)有所改善， 考慮與HFHD通過對流及吸附作用有效清除中大分子毒素、促炎癥代謝產(chǎn)物， 從而減少微炎癥狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。同時本治療中每個透析機(jī)后面增加一個透析液過濾器， 同時普通B液改為在線配制B液， 透析液中細(xì)菌及衍生物的污染減少， 炎癥指標(biāo)的下降與此亦有很大關(guān)系。

本研究結(jié)果表明， HFHD治療后 Hb 、ALB、TRF反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)較同組治療前明顯升高， 原因可能在于HFHD治療清除中、大分子毒素， 減少炎癥介質(zhì)， 減輕炎癥狀態(tài)， 減少蛋白分解代謝， 促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的分化和增殖、提高骨髓造血細(xì)胞對紅細(xì)胞生成素的敏感性， 有效提高 Hb濃度， 從而使患者食欲改善， 能量攝入增加， 蛋白質(zhì)的合成增加。

綜上所述， HFHD對于維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良有明顯的改善作用， 但是觀察樣本量較少， 觀察時間較短， 尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、進(jìn)行長時間觀察進(jìn)一步證實。

參考文獻(xiàn)

[1] Stenvinkel P， Heimburger O， PanItre F， et al. Strong association between malnutrition， inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int， 1999（55）：1899-1911.

[2] Locatelli F， Martin-Malo A， Hannedouche T， et al. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol， 2009（20）：645-654.

[3] Schomig M， Eisenhardt A， Ritz E.The microinflammatory state of uremia. Blood Purif， 2000， 18（4）：327-332.

[4] 陳江華， 何強(qiáng)， 徐瑩. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識與防治.中華腎臟病雜志， 2005， 21（2）： 117-118.

[5] 劉駿峰， 丁峰， 顧勇.高通量透析研究新進(jìn)展.中國血液凈化雜志， 2014， 13（4）：317-320.

[6] Eknoyan G， Beck GJ， Cheung AK， et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med， 2002（347）：2010-2019.

[收稿日期：2014-08-04]

1. 3 觀察指標(biāo) 分別采集患者治療前及治療6個月后透析前空腹血標(biāo)本， 以上標(biāo)本除血常規(guī)標(biāo)本立即檢測外， 其余均離心后取血清-80℃冷凍保存， 檢測血清甲狀旁腺激素、ALB、hs-CRP、IL-6、TNF-α， IL-6、TNF-α試劑盒購于上海撫生生物科技有限公司。采用雙抗體夾心ELISA法， 按說明書操作。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者一般資料 30例行HFHD治療患者， 其中男16例， 女14例， 年齡22～65歲， 平均年齡（45.2±15.4）歲， 透析齡為（6.62±4.25）年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12例， 糖尿病腎病8例， 高血壓腎病8例， 多囊腎2例。

2. 2 治療前后炎癥因子的變化 30例MHD患者行HFHD治療6個月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平較治療前明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。

2. 3 治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)的變化 30例MHD患者行HFHD治療6個月后血清Hb、ALB、TRF水平較治療前升高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 部分患者體重增加， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

1999年 Stenvinkel等[1]提出， 在慢性腎功能衰竭患者中存在營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化（MIA）綜合征。慢性炎癥、 營養(yǎng)不良及動脈粥樣硬化在慢性腎功能衰竭中相互關(guān)聯(lián)、常合并存在且與透析治療預(yù)后不良相關(guān)， 微炎癥是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。微炎癥狀態(tài)是指機(jī)體在內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等的刺激下， 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活如CRP、IL-6、TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子釋放引起的緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)， 其實質(zhì)是免疫性炎癥。研究表明約35%～65%MHD患者存在微炎癥狀態(tài)， 是引起營養(yǎng)不良和動脈粥樣硬化的重要因素[3， 4]。

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。HFHD清除溶質(zhì)的機(jī)制和常規(guī)HD/HF相似， 包括彌散、對流和吸附， 但它屬于一種高效血液凈化方法， 這是因為高分子人工合成膜不僅生物相容性高， 而且具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性， 在透析中能將更多且分子量更大的溶質(zhì)從血液中清除， 從而提高透析效果[5]。研究表明[6]HFHD可有效清除中大分子毒素、改善患者生活質(zhì)量和生存期、降低CKD-MBD及淀粉樣變、改善貧血、減輕炎癥反應(yīng)， 能夠延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究提示HFHD治療6個月后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平較治療前明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 對微炎癥狀態(tài)有所改善， 考慮與HFHD通過對流及吸附作用有效清除中大分子毒素、促炎癥代謝產(chǎn)物， 從而減少微炎癥狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。同時本治療中每個透析機(jī)后面增加一個透析液過濾器， 同時普通B液改為在線配制B液， 透析液中細(xì)菌及衍生物的污染減少， 炎癥指標(biāo)的下降與此亦有很大關(guān)系。

本研究結(jié)果表明， HFHD治療后 Hb 、ALB、TRF反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)較同組治療前明顯升高， 原因可能在于HFHD治療清除中、大分子毒素， 減少炎癥介質(zhì)， 減輕炎癥狀態(tài)， 減少蛋白分解代謝， 促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的分化和增殖、提高骨髓造血細(xì)胞對紅細(xì)胞生成素的敏感性， 有效提高 Hb濃度， 從而使患者食欲改善， 能量攝入增加， 蛋白質(zhì)的合成增加。

綜上所述， HFHD對于維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良有明顯的改善作用， 但是觀察樣本量較少， 觀察時間較短， 尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、進(jìn)行長時間觀察進(jìn)一步證實。

參考文獻(xiàn)

[1] Stenvinkel P， Heimburger O， PanItre F， et al. Strong association between malnutrition， inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int， 1999（55）：1899-1911.

[2] Locatelli F， Martin-Malo A， Hannedouche T， et al. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol， 2009（20）：645-654.

[3] Schomig M， Eisenhardt A， Ritz E.The microinflammatory state of uremia. Blood Purif， 2000， 18（4）：327-332.

[4] 陳江華， 何強(qiáng)， 徐瑩. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識與防治.中華腎臟病雜志， 2005， 21（2）： 117-118.

[5] 劉駿峰， 丁峰， 顧勇.高通量透析研究新進(jìn)展.中國血液凈化雜志， 2014， 13（4）：317-320.

[6] Eknoyan G， Beck GJ， Cheung AK， et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med， 2002（347）：2010-2019.

[收稿日期：2014-08-04]

1. 3 觀察指標(biāo) 分別采集患者治療前及治療6個月后透析前空腹血標(biāo)本， 以上標(biāo)本除血常規(guī)標(biāo)本立即檢測外， 其余均離心后取血清-80℃冷凍保存， 檢測血清甲狀旁腺激素、ALB、hs-CRP、IL-6、TNF-α， IL-6、TNF-α試劑盒購于上海撫生生物科技有限公司。采用雙抗體夾心ELISA法， 按說明書操作。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者一般資料 30例行HFHD治療患者， 其中男16例， 女14例， 年齡22～65歲， 平均年齡（45.2±15.4）歲， 透析齡為（6.62±4.25）年。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎12例， 糖尿病腎病8例， 高血壓腎病8例， 多囊腎2例。

2. 2 治療前后炎癥因子的變化 30例MHD患者行HFHD治療6個月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平較治療前明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 見表1。

2. 3 治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)的變化 30例MHD患者行HFHD治療6個月后血清Hb、ALB、TRF水平較治療前升高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 部分患者體重增加， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

1999年 Stenvinkel等[1]提出， 在慢性腎功能衰竭患者中存在營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化（MIA）綜合征。慢性炎癥、 營養(yǎng)不良及動脈粥樣硬化在慢性腎功能衰竭中相互關(guān)聯(lián)、常合并存在且與透析治療預(yù)后不良相關(guān)， 微炎癥是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。微炎癥狀態(tài)是指機(jī)體在內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等的刺激下， 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活如CRP、IL-6、TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子釋放引起的緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)， 其實質(zhì)是免疫性炎癥。研究表明約35%～65%MHD患者存在微炎癥狀態(tài)， 是引起營養(yǎng)不良和動脈粥樣硬化的重要因素[3， 4]。

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。HFHD清除溶質(zhì)的機(jī)制和常規(guī)HD/HF相似， 包括彌散、對流和吸附， 但它屬于一種高效血液凈化方法， 這是因為高分子人工合成膜不僅生物相容性高， 而且具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性， 在透析中能將更多且分子量更大的溶質(zhì)從血液中清除， 從而提高透析效果[5]。研究表明[6]HFHD可有效清除中大分子毒素、改善患者生活質(zhì)量和生存期、降低CKD-MBD及淀粉樣變、改善貧血、減輕炎癥反應(yīng)， 能夠延緩?fù)肝鱿嚓P(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究提示HFHD治療6個月后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平較治療前明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 對微炎癥狀態(tài)有所改善， 考慮與HFHD通過對流及吸附作用有效清除中大分子毒素、促炎癥代謝產(chǎn)物， 從而減少微炎癥狀態(tài)發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。同時本治療中每個透析機(jī)后面增加一個透析液過濾器， 同時普通B液改為在線配制B液， 透析液中細(xì)菌及衍生物的污染減少， 炎癥指標(biāo)的下降與此亦有很大關(guān)系。

本研究結(jié)果表明， HFHD治療后 Hb 、ALB、TRF反映機(jī)體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的生化指標(biāo)較同組治療前明顯升高， 原因可能在于HFHD治療清除中、大分子毒素， 減少炎癥介質(zhì)， 減輕炎癥狀態(tài)， 減少蛋白分解代謝， 促進(jìn)紅系祖細(xì)胞的分化和增殖、提高骨髓造血細(xì)胞對紅細(xì)胞生成素的敏感性， 有效提高 Hb濃度， 從而使患者食欲改善， 能量攝入增加， 蛋白質(zhì)的合成增加。

綜上所述， HFHD對于維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良有明顯的改善作用， 但是觀察樣本量較少， 觀察時間較短， 尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、進(jìn)行長時間觀察進(jìn)一步證實。

參考文獻(xiàn)

[1] Stenvinkel P， Heimburger O， PanItre F， et al. Strong association between malnutrition， inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int， 1999（55）：1899-1911.

[2] Locatelli F， Martin-Malo A， Hannedouche T， et al. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol， 2009（20）：645-654.

[3] Schomig M， Eisenhardt A， Ritz E.The microinflammatory state of uremia. Blood Purif， 2000， 18（4）：327-332.

[4] 陳江華， 何強(qiáng)， 徐瑩. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識與防治.中華腎臟病雜志， 2005， 21（2）： 117-118.

[5] 劉駿峰， 丁峰， 顧勇.高通量透析研究新進(jìn)展.中國血液凈化雜志， 2014， 13（4）：317-320.

[6] Eknoyan G， Beck GJ， Cheung AK， et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med， 2002（347）：2010-2019.

[收稿日期：2014-08-04]