醋酸林格氏液與生理鹽水在小兒神經外科手術中的應用比較

朱偉偉　吳嘉偉　康立

【摘要】 目的：評價小兒神經外科手術患者應用醋酸林格氏液與生理鹽水對血清晶體滲透壓、血電解質、血乳酸及血糖的影響。方法：選取擇期行顱內占位病變切除的患兒60例，年齡3～6歲，ASA Ⅰ級或Ⅱ級，按隨機數字表法分為兩組各30例。A組患兒在誘導前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注醋酸林格氏液，B組患兒在誘導前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注生理鹽水，以補充因術前禁食而存在的輕度或中度低血容量。維持量按4：2：1法則計算，并以每搏輸出量變異度（SVV）指導6%羥乙基淀粉（130/0.4）的輸注量。分別于麻醉誘導前（T1）、剪開硬膜即刻（T2）、手術結束時（T3）監(jiān)測動脈血氣、電解質、乳酸、血糖、尿素氮、肌酐水平，計算血清晶體滲透壓。記錄各個監(jiān)測時間點的手術時間、血流動力學指標、總輸液量、出血量、尿量。結果：兩組手術時間、術中出血量、總輸液量、尿量、血清晶體滲透壓、血糖及乳酸水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在小兒神經外科手術中，應用醋酸林格氏液較生理鹽水無明顯滲透壓降低，不額外升高血糖，不含鈣，可以減少高氯性代謝性酸中毒的產生，是相對安全的液體選擇。

【關鍵詞】 小兒神經外科手術； 液體治療； 醋酸林格氏液； 生理鹽水

神經外科手術的麻醉有其相對特殊的要求，麻醉醫(yī)生需要考慮和關注的重點較其他科手術有明顯的不同[1-2]。這些關注重點包括：顱內壓（ICP）、顱內灌注壓（CPP）、平均動脈壓（MAP）、血壓、二氧化碳分壓，腦松弛、肌松藥的限制使用、空氣栓塞以及腦保護等[3]。其中，圍術期液體管理可直接影響顱內壓、顱內灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等是尤為重要的[4]。圍術期晶體液種類主要有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液等。小兒在神經外科手術期間晶體量的使用傳統應用生理鹽水較多，近年來醋酸林格氏液使用量也逐漸增多，生理鹽水大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒[5]。醋酸鈉林格氏液（Plasmalyte），以醋酸鹽代替乳酸鹽作為細胞外液補充液，是一種等滲、不含鈣的復方電解質溶液，電解質組成與細胞外液相似，大量應用亦不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖[6]。其在成人的腸道手術、神經外科手術中的應用的優(yōu)勢已得到證實[7]。故本研究擬比較生理鹽水和醋酸鈉林格氏液對小兒顱內占位切除術患者圍術期血清晶體滲透壓、電解質及酸堿平衡的影響，以期為小兒神經外科手術期間液體管理提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月-2014年8月本院收治的60例ASA Ⅰ級或Ⅱ級顱腦占位手術全身麻醉患兒，年齡3～6歲，體質量12～20 kg，其中髓母細胞瘤38例，膠質瘤8例，腦膜瘤7例，顱內囊腫7例。所有患兒術前水電解質、血糖值及體溫正常，意識清楚。排除標準：肝腎功能異常、貧血（血紅蛋白<90 g/L）、心臟及外周血管疾病、心律失常、呼吸道感染。按隨機數字表法將60例患者分為醋酸鈉林格氏液組（A組）和生理鹽水組（B組），每組30例。兩組患兒的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前留置針內靜注硫酸阿托品0.01 mg/kg，麻醉誘導應用丙泊酚3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼3 ?g/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，選擇加強型導管經口明視氣管插管，應用Fabius 2000麻醉機進行機械通氣，呼吸頻率16～20次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比為1：2，數維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～35 mm Hg。麻醉維持應用七氟烷2.5%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 ?g/kg直至手術結束[8-10]。

1.3 液體管理方案 患兒術前禁食6 h，禁水3 h，入室后開放下肢靜脈通道，應用美國Omnicare CMS Medel 2多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測并記錄患兒誘導前（T1）、剪開硬膜即刻（T2）、手術結束時（T3）的脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼末二氧化碳及心率。A組患兒在誘導前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注醋酸林格氏液（批號S1101044，上海百特醫(yī)療用品有限公司）；B組患兒在誘導前，按照體重kg×5 mL以較快的速度輸注生理鹽水（批號A201112234，北京雙鶴藥業(yè)），以補充因術前禁食而存在的輕度或中度低血容量[1]。麻醉誘導意識消失后立即進行橈動脈穿刺置管以備動脈血采樣及連續(xù)動脈壓監(jiān)測，連接FloTrac傳感器和Vigileo 監(jiān)測儀（Edwards 公司，美國），連續(xù)監(jiān)測心排出量（Cardiac output，CO）、心指數（Cardiac index，CI）、每搏輸出量（Stroke volume，SV）、每搏輸出量指數（Stroke volume index，SVI）、每搏輸出量變異度（Stroke Volume Variation，SVV）。維持量按4：2：1法則計算，分別輸注醋酸林格氏液和生理鹽水，并以每搏輸出量變異度（SVV）指導6%羥乙基淀粉（130/0.4）（批號14EC31208，Fresenius Kabi公司，德國）的輸注量[11]。所有患者于手術開始前快速靜脈滴注20%甘露醇kg×5 mL。

1.4 觀察指標 記錄患兒插麻醉誘導前（T1）、剪開硬膜即刻（T2）、手術結束時（T3）的動脈血氣、電解質、乳酸、血糖、尿素氮、肌酐水平，計算血清晶體滲透壓，計算公式：血清晶體滲透壓=2×[Na+]（mmol/L）+

GLU（mmol/L）+BUN（mmol/L）[12]。其檢測使用血氣分析儀（型號ABL800，雷度，丹麥）。記錄手術時間、麻醉時間、術中輸注液體總量、晶體液量、膠體液量、失血量和尿量。endprint

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術中血液動力學平穩(wěn)，均未輸注紅細胞。兩組手術時間、麻醉時間、晶體液量、膠體液量、失血量、尿量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組不同時點血糖、滲透壓、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經外科圍術期液體治療對顱內壓、腦血流、滲透壓和血腦屏障、腦水腫的影響是顯著的，圍術期液體管理可直接影響顱內壓、顱內灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等。液體治療在維持正常循環(huán)容量的同時，對酸堿平衡及電解質的影響也需要關注[12-13]。神經外科手術中常用的晶體液類型曾經有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆積，且滲透液低，容易加重腦水腫，故在神經外科手術中已基本不用[14]。近年來，對于生理鹽水不“生理”的討論一直存在，麻醉醫(yī)生越來越重視大量使用生理鹽水導致的高氯性代謝性酸中毒的關系[15]。醋酸鈉林格氏液大量應用不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖，其在成人的各種類型的手術中的應用的優(yōu)勢已得到證實[7]。小兒水鹽及能量代謝特點與成人比較有很大不同，輸液安全界限較小，過量及不足均可導致嚴重后果。經歷長時間神經外科手術的小兒，其病變手術操作及全麻狀態(tài)都可能影響水鹽及能量代謝中樞，因此對輸液成分及用量有特殊要求。故對小兒神經外科手術圍術期的液體治療方案的探討也尤為重要。

本試驗結果顯示，T2時刻點，A組患兒血pH值較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組患兒血氯離子水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05）。證明了醋酸林格氏液可以減少Cl-升高的風險，提示醋酸鈉林格氏液高氯酸中毒的發(fā)生低于生理鹽水，同時沒有額外升高血糖的風險，故更適合用于小兒神經外科手術患者術中輸注。

參考文獻

[1] Robert S H，Thomas J M，David M P.Practcal approach to pediatric anesthesia[M].United States：Lippincott Williams&Wilkins，2008：100.

[2]劉珊珊.顱內血腫微創(chuàng)清除術治療重癥高血壓腦出血的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（13）：48-49.

[3]陳明慧，何亮亮，楊建軍，等.水與復方醋酸鈉對患者酸堿，電解質及腎功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（5）：409-411.

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[6]宋杰，季慶，史煥昌.萬汶和醋酸鈉林格液在重型顱腦創(chuàng)傷液體復蘇中的應用[J].天津醫(yī)藥，2009，37（12）：1045-1046.

[7]吳潔，王天龍，張瑛，等，不同晶體液對神經外科腫瘤切除術患者血清晶體滲透壓、電解質、乳酸及血糖的影響[J].中國現代醫(yī)學雜志，2014，24（3）：92-96.

[8]章華.喉罩七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術中的應用[M].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（2）：135-136.

[9]葉澤明.七氟醚在小兒麻醉中的應用[M].中外醫(yī)學研究，2013，11（4）：153-154.

[10]劉冰.尼可剎米在瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（12）：105-106.

[11]邱慶明，張吉虎，車建翔，等.6%羥乙基淀粉腰麻前急性高容量血液稀釋對循環(huán)的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（1）：30-31.

[12] Vialet R，Léone M，Albanése J，et al.Calculated serum osmolality can lead to a systematic bias compared to direct measurement[J].J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（2）：106-109.

[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]劉曉穎，吳新民，杜敏逸，等.勃脈力A與復方乳酸鈉臨床應用的比較[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

（收稿日期：2014-09-18） （本文編輯：蔡元元）endprint

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術中血液動力學平穩(wěn)，均未輸注紅細胞。兩組手術時間、麻醉時間、晶體液量、膠體液量、失血量、尿量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組不同時點血糖、滲透壓、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經外科圍術期液體治療對顱內壓、腦血流、滲透壓和血腦屏障、腦水腫的影響是顯著的，圍術期液體管理可直接影響顱內壓、顱內灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等。液體治療在維持正常循環(huán)容量的同時，對酸堿平衡及電解質的影響也需要關注[12-13]。神經外科手術中常用的晶體液類型曾經有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆積，且滲透液低，容易加重腦水腫，故在神經外科手術中已基本不用[14]。近年來，對于生理鹽水不“生理”的討論一直存在，麻醉醫(yī)生越來越重視大量使用生理鹽水導致的高氯性代謝性酸中毒的關系[15]。醋酸鈉林格氏液大量應用不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖，其在成人的各種類型的手術中的應用的優(yōu)勢已得到證實[7]。小兒水鹽及能量代謝特點與成人比較有很大不同，輸液安全界限較小，過量及不足均可導致嚴重后果。經歷長時間神經外科手術的小兒，其病變手術操作及全麻狀態(tài)都可能影響水鹽及能量代謝中樞，因此對輸液成分及用量有特殊要求。故對小兒神經外科手術圍術期的液體治療方案的探討也尤為重要。

本試驗結果顯示，T2時刻點，A組患兒血pH值較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組患兒血氯離子水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05）。證明了醋酸林格氏液可以減少Cl-升高的風險，提示醋酸鈉林格氏液高氯酸中毒的發(fā)生低于生理鹽水，同時沒有額外升高血糖的風險，故更適合用于小兒神經外科手術患者術中輸注。

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[8]章華.喉罩七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術中的應用[M].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（2）：135-136.

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[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]劉曉穎，吳新民，杜敏逸，等.勃脈力A與復方乳酸鈉臨床應用的比較[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

（收稿日期：2014-09-18） （本文編輯：蔡元元）endprint

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術中血液動力學平穩(wěn)，均未輸注紅細胞。兩組手術時間、麻醉時間、晶體液量、膠體液量、失血量、尿量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組不同時點血糖、滲透壓、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比較差異均無統計學意義（P>0.05）；T2時刻點，A組血pH值較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組血氯離子水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

神經外科圍術期液體治療對顱內壓、腦血流、滲透壓和血腦屏障、腦水腫的影響是顯著的，圍術期液體管理可直接影響顱內壓、顱內灌注壓、平均動脈壓、腦松弛等。液體治療在維持正常循環(huán)容量的同時，對酸堿平衡及電解質的影響也需要關注[12-13]。神經外科手術中常用的晶體液類型曾經有生理鹽水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆積，且滲透液低，容易加重腦水腫，故在神經外科手術中已基本不用[14]。近年來，對于生理鹽水不“生理”的討論一直存在，麻醉醫(yī)生越來越重視大量使用生理鹽水導致的高氯性代謝性酸中毒的關系[15]。醋酸鈉林格氏液大量應用不會引起高氯性酸中毒，而且不會額外升高血糖，其在成人的各種類型的手術中的應用的優(yōu)勢已得到證實[7]。小兒水鹽及能量代謝特點與成人比較有很大不同，輸液安全界限較小，過量及不足均可導致嚴重后果。經歷長時間神經外科手術的小兒，其病變手術操作及全麻狀態(tài)都可能影響水鹽及能量代謝中樞，因此對輸液成分及用量有特殊要求。故對小兒神經外科手術圍術期的液體治療方案的探討也尤為重要。

本試驗結果顯示，T2時刻點，A組患兒血pH值較B組高，差異有統計學意義（P<0.05）；T2、T3時刻點，A組患兒血氯離子水平較B組低，差異有統計學意義（P<0.05）。證明了醋酸林格氏液可以減少Cl-升高的風險，提示醋酸鈉林格氏液高氯酸中毒的發(fā)生低于生理鹽水，同時沒有額外升高血糖的風險，故更適合用于小兒神經外科手術患者術中輸注。

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[4]曾春生，荊國杰，姚曉騰，等.有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在特重型顱腦損傷中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（9）：106-107.

[5] Ronald D M著.米勒麻醉學[M].鄧小明，曾因明，譯.第7版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011：2059-2066.

[6]宋杰，季慶，史煥昌.萬汶和醋酸鈉林格液在重型顱腦創(chuàng)傷液體復蘇中的應用[J].天津醫(yī)藥，2009，37（12）：1045-1046.

[7]吳潔，王天龍，張瑛，等，不同晶體液對神經外科腫瘤切除術患者血清晶體滲透壓、電解質、乳酸及血糖的影響[J].中國現代醫(yī)學雜志，2014，24（3）：92-96.

[8]章華.喉罩七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術中的應用[M].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（2）：135-136.

[9]葉澤明.七氟醚在小兒麻醉中的應用[M].中外醫(yī)學研究，2013，11（4）：153-154.

[10]劉冰.尼可剎米在瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（12）：105-106.

[11]邱慶明，張吉虎，車建翔，等.6%羥乙基淀粉腰麻前急性高容量血液稀釋對循環(huán)的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（1）：30-31.

[12] Vialet R，Léone M，Albanése J，et al.Calculated serum osmolality can lead to a systematic bias compared to direct measurement[J].J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（2）：106-109.

[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]劉曉穎，吳新民，杜敏逸，等.勃脈力A與復方乳酸鈉臨床應用的比較[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

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