我院外科感染常見(jiàn)病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性檢測(cè)

陸學(xué)安+楊春水+秦文靜+王龍安+張治中

【摘要】 目的 了解外科感染常見(jiàn)病原菌分布特點(diǎn)以及對(duì)常用抗生素的耐藥情況， 為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer法）對(duì)來(lái)自外科感染患者的臨床分離菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。按CLSI 2011版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果 臨床分離菌共305株， 革蘭陰性菌183株， 革蘭陽(yáng)性菌122株。在各類細(xì)菌中， 主要分離菌為：革蘭陰性菌的大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌；革蘭陽(yáng)性菌的凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為23.3%和31.3%， 都未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）株檢出率分別為34.4%和21.9%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為5.3%。結(jié)論 定期分析醫(yī)院病原菌的耐藥性， 可以為臨床治療和預(yù)防感染提供依據(jù)。臨床重視病原菌的檢查， 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合理的抗生素， 可以減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 外科感染；病原菌；耐藥性；抗菌藥物

Characteristics of distribution of drug resistance detection of common pathogenic bacteria for surgical infection in our hospital LU Xue-an， YANG Chun-shui， QIN Wen-jing， et al. Department of General Surgery， Jiangsu Donghai County Peoples Hospital， Lianyungang 222300， China

【Abstract】 Objective To understand the characteristics of distribution of common pathogenic bacteria for surgical infection， and their drug resistance to common antibacterial agents， so as to provide scientific basis for reasonable clinical drug use. Methods Antimicobial susceptibility testing was carried out for the clinical isolated bacteria from patients with surgical infection by Kirby-Bauer method. The results were analyzed according to CLSI 2011 criterion. Results A total of 305 clinical isolated bacteria were collected. Among them， there were 183 strains of gram-negative bacteria， and 122 strains of gram-positive bacteria. The main isolated bacteria were Escherichia coli， pseudomonas aeruginosa， and klebsiella pneumonia in gram-negative bacteria， and coagulase negative staphylococcus and staphylococcus aureus in gram-positive bacteria. The detection rates of methicillin-resistant staphylococcus aureus （MRSA） and methicillin resistant coagulase negative staphylococci （MRCNS） were 23.3% and 31.3%， and no vancomycin resistant bacteria was found. The detection rates of Escherichia coli and klebsiella pneumonia in extended spectyumβ lactamase （ESBLs）-producing stains were 34.4% and 21.9%. The drug resistance rate of pseudomonas aeruginosa to imipenem was 5.3%. Conclusion In order to provide reference for clinical treatment and prevention of bacterial infection， the drug resistance of the bacteria should be analyzed regularly. Clinical doctors should pay attention to the detection of pathogens and reasonably use antibiotics according to the result of drug susceptibility testing， so as to reduce the drug resistance of bacteria.

【Key words】 Surgical infection； Pathogenic bacteria； Drug resistance； Antibacterial agents

近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛使用， 臨床上病原菌產(chǎn)生耐藥性的現(xiàn)象普遍存在， 耐藥菌感染成為治療的難題， 尤其是對(duì)于外科系統(tǒng)感染性疾病的治療更是至關(guān)重要。為了了解本院外科感染常見(jiàn)疾病的菌譜構(gòu)成以及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況， 從而指導(dǎo)臨床合理用藥， 作者收集2012年6月～2014年6月期間本院外科感染患者的臨床分離菌共305株進(jìn)行耐藥性檢測(cè)， 結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1. 1 菌株來(lái)源 2012年6月～2014年6月從門(mén)診和住院的外科感染患者送檢的切口分泌物、引流物、膿液、尿液、胸腹水、膽汁、痰液和血標(biāo)本中， 經(jīng)分離培養(yǎng)后得到305株菌株。

1. 2 藥敏卡條 青霉素、氨曲南、萬(wàn)古霉素、氨芐青霉素、氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、苯唑西林、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、氯霉素、鏈霉素（高濃度）、替考拉寧、磷霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、慶大霉素、利福平、紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、亞胺培南等。根據(jù)革蘭陰性或陽(yáng)性選擇合適的卡條。

1. 3 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司的全自動(dòng)微生物分析鑒定系統(tǒng)和Kirby-Bauer法， 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》操作， 進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏試驗(yàn)。按美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2011年版[1]， 判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。質(zhì)控菌株采用衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委）檢驗(yàn)中心提供的大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用世界衛(wèi)生組織WHO推薦的WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2. 1 臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布與菌譜構(gòu)成 其中G+菌占40%， 依次為：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞屎腸球菌、鏈球菌。G-菌占60%， 依次為：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）、鮑氏不動(dòng)桿菌、變形桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等。見(jiàn)表1。

2. 2 主要G+菌對(duì)抗生素的耐藥情況 前三位G+菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。葡萄球菌未見(jiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株， 其他耐藥率低于20%的有磷霉素、頭孢曲松、亞胺培南、利福平。腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率為0， 對(duì)亞胺培南、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星耐藥率較低。

2. 3 主要G-菌對(duì)抗生素的耐藥情況 對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌保持較低耐藥率的有阿莫西林克拉維酸、丁胺卡那霉素、加替沙星、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和亞胺培南。變形桿菌屬耐藥情況良好， 僅對(duì)復(fù)方新諾明有較高的耐藥率。嗜麥芽假單胞菌對(duì)加替沙星、哌拉西林他唑巴坦和米諾環(huán)素?zé)o耐藥。見(jiàn)表3。

3 討論

3. 1 本院外科感染細(xì)菌菌譜構(gòu)成的特點(diǎn) ①革蘭陰性桿菌仍然是外科感染的主要病原菌， 其中排在前三位的依次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌屬， 占所有菌株的43.0%（131/305）。多篇文獻(xiàn)均提示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有著較高的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出率， 本院對(duì)兩者常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)， 其產(chǎn)酶率分別為34.4%（21/61）和肺炎克雷伯菌21.9%（7/32）。結(jié)果明顯低于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[2]。但與2006～ 2007年度衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委）全國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果全國(guó)情況報(bào)告公布的資料數(shù)據(jù)相近（35%和25%）[3]。②而革蘭陽(yáng)性球菌中， 前三位依次是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和糞屎腸球菌， 占所有菌株的37.4%（114/305）。當(dāng)機(jī)體免疫力低下或者進(jìn)行損傷性診療操作時(shí)， 最常在人體定植的葡萄球菌就有機(jī)會(huì)成為感染菌群[4]。隨著抗菌藥物的廣泛使用， MRSA和MRCNS的檢出率和耐藥率都呈逐漸升高趨勢(shì)[5]。本組監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示MRSA占金黃色葡萄球菌的23.3%（10/43）， MRCNS占凝固酶陰性葡萄球菌的31.3%（15/48）。明顯低于2012年上海報(bào)道MRSA 和MRCNS 的檢出率（52.1%和77.0%）[6] ， 也低于國(guó)內(nèi)蔣連強(qiáng)等[2]的報(bào)道。

3. 2 本院外科感染細(xì)菌菌譜耐藥性的特點(diǎn) ①葡萄球菌：本組資料顯示MRSA和MRCNS對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥性明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）。對(duì)于MRSA， 大多數(shù)抗生素均有較高的耐藥率， 但未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素的耐藥菌株， 其他耐藥率較低的有利福平和磷霉素。治療葡萄球菌感染原則上應(yīng)該先區(qū)分甲氧西林是敏感還是耐藥， 而實(shí)際上往往是根據(jù)本地區(qū)或本院（科室）MRSA和MRCNS檢出率和感染的嚴(yán)重程度選擇藥物。建議選用磷霉素、利福平， 感染嚴(yán)重時(shí)直接用萬(wàn)古霉素。但是近年來(lái)全球報(bào)道萬(wàn)古霉素不敏感菌株或耐藥的MRSA不斷增多[7]， 因此需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)萬(wàn)古霉素的使用， 必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度[8]。②腸球菌：本組資料顯示糞腸球菌菌株數(shù)遠(yuǎn)多于屎腸球菌（19/4）， 而且其對(duì)抗生素的敏感性也明顯高于屎腸球菌。對(duì)兩者均無(wú)耐藥的是萬(wàn)古霉素。③大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：兩者在醫(yī)院外科常見(jiàn)病原菌中均占重要地位， 尤其是前者常列首位。大腸埃希菌常在多種條件下可成為機(jī)會(huì)致病菌， 引起各部位內(nèi)源性醫(yī)院感染[9]， 肺炎克雷伯菌主要導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿路、傷口、導(dǎo)管和血液的感染[10]。本組資料顯示兩種細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果非常相似?？梢赃x用的抗生素較多， 如：丁胺卡那霉素、加替沙星、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率均低于10%， 對(duì)亞胺培南的耐藥率為0。不宜選用氨芐西林、頭孢唑林鈉和復(fù)方新諾明等。對(duì)于重癥感染， 尤其是產(chǎn)ESBLs者建議直接使用亞胺培南。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 及時(shí)檢測(cè)是否為產(chǎn)ESBLs菌株并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合理藥物， 能夠明顯縮短控制感染的時(shí)間， 降低使用抗感染藥物的費(fèi)用[11]。④銅綠假單胞菌也是外科感染的常見(jiàn)致病菌， 常出現(xiàn)多重耐藥， 而且耐藥機(jī)制比較復(fù)雜。本組資料顯示， 其對(duì)氨曲南、加替沙星、丁胺卡那霉素、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟敏感性較高， 對(duì)頭孢唑林、環(huán)丙沙星、頭孢呋辛、頭孢曲松、復(fù)方新諾明耐藥率較高。⑤鮑氏不動(dòng)桿菌耐藥性特點(diǎn)和銅綠假單胞菌相似， 但對(duì)頭孢他啶和氨曲南耐藥性明顯增高；而對(duì)氨芐西林舒巴坦的敏感性好于后者。⑥嗜麥芽假單胞菌的耐藥性讓人擔(dān)憂， 僅對(duì)加替沙星、哌拉西林他唑巴坦和米諾環(huán)素敏感， 亞胺培南均耐藥。⑦腸桿菌屬：耐藥性的檢測(cè)結(jié)果良好， 僅對(duì)氨芐西林、頭孢唑林鈉和復(fù)方新諾明明顯耐藥。對(duì)亞胺培南的細(xì)菌耐藥率為0， 其他耐藥率較低的有加替沙星、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦。最近一些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)腸桿菌屬細(xì)菌耐藥增多， 尤其是耐碳青霉烯類菌株（CRE）出現(xiàn)， 常常導(dǎo)致多重耐藥或全耐藥， 有效治療藥物少， 病死率高[12]。

3. 3 控制細(xì)菌耐藥性必須進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)時(shí)考慮到不同地區(qū)和醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性各具特點(diǎn)， 同時(shí)要認(rèn)識(shí)到細(xì)菌耐藥性也和各醫(yī)院的科室設(shè)置、收治對(duì)象、使用抗菌藥物習(xí)慣和使用量等有關(guān)。作者建議在全國(guó)范圍內(nèi)按區(qū)域使用同一方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)， 當(dāng)然也要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。一名合格的外科醫(yī)生， 必須養(yǎng)成病原學(xué)觀念， 掌握本院外科感染臨床常見(jiàn)的細(xì)菌菌譜和耐藥情況， 才能有的放矢， 快速有效地控制感染。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2014-08-20]

3. 3 控制細(xì)菌耐藥性必須進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)時(shí)考慮到不同地區(qū)和醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性各具特點(diǎn)， 同時(shí)要認(rèn)識(shí)到細(xì)菌耐藥性也和各醫(yī)院的科室設(shè)置、收治對(duì)象、使用抗菌藥物習(xí)慣和使用量等有關(guān)。作者建議在全國(guó)范圍內(nèi)按區(qū)域使用同一方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)， 當(dāng)然也要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。一名合格的外科醫(yī)生， 必須養(yǎng)成病原學(xué)觀念， 掌握本院外科感染臨床常見(jiàn)的細(xì)菌菌譜和耐藥情況， 才能有的放矢， 快速有效地控制感染。

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[收稿日期：2014-08-20]

3. 3 控制細(xì)菌耐藥性必須進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)時(shí)考慮到不同地區(qū)和醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性各具特點(diǎn)， 同時(shí)要認(rèn)識(shí)到細(xì)菌耐藥性也和各醫(yī)院的科室設(shè)置、收治對(duì)象、使用抗菌藥物習(xí)慣和使用量等有關(guān)。作者建議在全國(guó)范圍內(nèi)按區(qū)域使用同一方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)， 當(dāng)然也要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)測(cè)。一名合格的外科醫(yī)生， 必須養(yǎng)成病原學(xué)觀念， 掌握本院外科感染臨床常見(jiàn)的細(xì)菌菌譜和耐藥情況， 才能有的放矢， 快速有效地控制感染。

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[收稿日期：2014-08-20]