胰島素泵對(duì)老年危重患者應(yīng)激性高血糖的影響

廣西玉林市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(537000)王 冰 任 乾 凌海華 謝 懇 黎貴才

機(jī)體在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，常出現(xiàn)糖代謝異常，糖的生成超過糖的清除，進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。高血糖通過影響機(jī)體代謝狀態(tài)、免疫功能，增加感染等并發(fā)癥，并成為獨(dú)立因素影響危重癥患者預(yù)后。如何盡快控制應(yīng)激性高血糖至關(guān)重要。筆者在臨床中觀察到對(duì)老年危重病應(yīng)激性高血糖早期用胰島素泵強(qiáng)化治療，能更快、更好地控制血糖，安全有效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院重癥醫(yī)學(xué)科2010年9月～2012年9月收治的86例老年危重病應(yīng)激性高血糖患者，其中心肺腦復(fù)蘇后19例，急性左心衰17例，重癥肺炎15例，急性呼吸窘迫綜合征15例，嚴(yán)重多發(fā)傷(包括顱腦外傷、多發(fā)骨折)14例，化膿性膽管炎6例。按簡(jiǎn)單數(shù)字法隨機(jī)分為治療組43例(胰島素泵治療)和對(duì)照組43例(靜滴胰島素)。治療組中，男25例，女18例，平均年齡(70.4±7.7)歲，入住時(shí)平均血糖(19.2±4.9)mmol/L，APACHEⅡ評(píng)分平均(19.4±1.8)分。對(duì)照組中男24例，女19例，平均年齡(71.6±7.4)歲，入住時(shí)平均血糖(19.5±6.7)mmol/L，APACHEⅡ評(píng)分平均(19.7±1.9)分。兩組患者性別、年齡、病種、病情等方面比較差異無顯著性(P＞0.05)。86例患者既往無糖尿病史，無長(zhǎng)期服糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素史。

1.2 方法 用華廣生技公司生產(chǎn)的瑞特血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，開始1小時(shí)測(cè)1次血糖，血糖下降至目標(biāo)值后，4小時(shí)測(cè)1次血糖。兩組血糖控制目標(biāo)設(shè)定為4.9～6.1mmol/L。治療組用胰島素泵控制血糖，治療方案:起始胰島素劑量為0.5U/(kg·d)，總劑量分為基礎(chǔ)量和餐前量(各50%)，餐前量按早中晚各1/3在餐前以追加，腸外營(yíng)養(yǎng)期間胰島素的總用量全部作為基礎(chǔ)量給予。對(duì)照組用靜滴胰島素控制血糖，治療方案:生理鹽水100mL+普通胰島素6U，靜滴，滴速為0.1U/(h·kg)。并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。兩組患者病情好轉(zhuǎn)進(jìn)食或者鼻飼后，予餐時(shí)劑量，兩組其余治療，如抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧等均相同。

1.3 觀察項(xiàng)目 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、平均日胰島素用量、入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間、低血糖(血糖≤2.8mmol/L，同一患者發(fā)生1次或以上記1次)發(fā)生率、多器官功能障礙綜合證(MODS)發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量比較 治療后治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間縮短，平均日胰島素用量減少，與對(duì)照組比較差異有顯著性(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量等比較()

表1 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量等比較()

2.2 治療后兩組低血糖發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率比較 治療后治療組低血糖發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率降低，與對(duì)照組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表2 治療后兩組低血糖發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率比較(%)

3 討論

危重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖。其最常見的病理生理機(jī)制是胰島素抵抗增加。應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等抗調(diào)節(jié)激素分泌增多，打破了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，分解代謝高于合成代謝，促進(jìn)糖異生和糖原分解，誘發(fā)組織胰島素抵抗，糖的利用減少，進(jìn)而出現(xiàn)高血糖［1-4］。應(yīng)激性高血糖如未予及時(shí)控制，易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的預(yù)后。趙紀(jì)平［5］觀察顯示，術(shù)后應(yīng)激性血糖越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高，預(yù)后越差。如何快速平穩(wěn)控制高血糖至關(guān)重要。臨床研究顯示，將血糖控制在4.9～6.1mmol/L范圍，能有效地減少高血糖所致的并發(fā)癥，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，改善疾病的預(yù)后［6-7］。賈志等［8］觀察顯示，嚴(yán)格控制血糖能降低急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者住院期間心絞痛及嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。強(qiáng)化胰島素治療可將血糖盡快控制在4.9～6.1mmol/L范圍。

在強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖的過程中，由于多因素影響，患者血糖波動(dòng)較大。血糖波動(dòng)可使細(xì)胞氧化應(yīng)激增加，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，影響患者預(yù)后［9-10］。詹俊鯤等［11］研究顯示，血糖波動(dòng)越大，控制越遲，危重患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大，早期盡快控制血糖可減少危重患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)。減少強(qiáng)化胰島素治療中血糖的波動(dòng)，可改善患者預(yù)后。

筆者分別用胰島素泵強(qiáng)化治療與靜滴胰島素強(qiáng)化治療老年危重病應(yīng)激性高血糖，結(jié)果顯示，兩種方法均可以將血糖控制在正常范圍，但胰島素泵治療組血糖水平控制得更好、更平穩(wěn)，血糖波動(dòng)小，患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短，入住重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)間縮短，胰島素用量減少，低血糖發(fā)生率降低，MODS發(fā)生率降低，病死率降低，與靜滴胰島素治療組比較，差異有顯著性(P＜0.01或P＜0.05)。說明胰島素泵強(qiáng)化治療能更快、更平穩(wěn)地控制血糖，并能減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，其機(jī)制可能是胰島素泵的基礎(chǔ)率設(shè)定更符合人體生理基礎(chǔ)胰島素分泌模式，能保證基礎(chǔ)胰島素的持續(xù)分泌，減少血液中胰島素量的波動(dòng)，從而減少血糖的波動(dòng)及血糖波動(dòng)對(duì)患者的影響，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

綜上所述，早期即給予胰島素泵強(qiáng)化治療老年危重病應(yīng)激性高血糖，能更快、更平穩(wěn)地控制血糖，且血糖波動(dòng)減少，并發(fā)癥發(fā)生率降低，病死率降低，是一種安全、有效的治療措施。

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