防控腦卒中，調(diào)控H型高血壓是“第一要務”

趙非一

在我國，每15秒就有1例腦卒中發(fā)生，每20秒就有1例因腦卒中死亡，每年新發(fā)腦卒中患者200多萬人，每年帶來的社會負擔高達400億元。而國內(nèi)外大量研究證實，H型高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險較單純高血壓患者高出約11倍，發(fā)生中風的風險約為正常人的28倍。所以重視H型高血壓的預防和治療顯得尤為重要。

最近，記者分別采訪了我國心血管病、神經(jīng)內(nèi)科領域的3位權威專家，請他們就H型高血壓與腦卒中之間的關系進行了講解，提請廣大讀者注意防控H型高血壓，更好地降低腦卒中的發(fā)生率。

H型高血壓治療應成為對抗卒中的新思路

受訪專家：葛均波 中國科學院院士，上海市心血管病研究所副所長，復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任兼干細胞組織工程研究中心主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導師

葛均波院士介紹，H型高血壓是我國于2008年才提出的概念，就是指伴有同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓。至于同型半胱氨酸，上世紀中期由哈佛大學的一名教授從尿結石中發(fā)現(xiàn)，后來又發(fā)現(xiàn)它是心腦血管系統(tǒng)獨立的危險因素，但當時并沒有引起醫(yī)學工作者的注意。直到最近幾年，隨著對同型半胱氨酸的研究不斷增多，越來越多的證據(jù)表明其危害的嚴重性。

葛均波院士說，同型半胱氨酸被稱為“血管損傷性氨基酸”。血漿中高的同型半胱氨酸會對血管產(chǎn)生毒性作用，引起血管內(nèi)皮功能紊亂或危害、脂質(zhì)過氧化，并增血小板的黏附性，從而導致動脈硬化斑塊的形成；同型半胱氨酸還可刺激動脈平滑肌細胞過度增長，干擾血管平滑肌的正常功能，促進平滑肌老化、組織纖維化及變硬，致動脈粥樣硬化和管腔狹窄；血漿半胱氨酸升高可使血小板存活期縮短，黏附性與聚集性增高，從而促進血栓形成。1997年有報道指出高血壓伴同型半胱氨酸升高，增加心腦血管危險達28倍。近10年來，研究人員對其發(fā)病機制進行了深入研究，發(fā)現(xiàn)高血漿半胱氨酸與任何其他心血管危險因素（如高血壓、吸煙、血脂異常、高尿酸、高血糖）疊加均有協(xié)同作用，其中高血壓與血漿半胱氨酸的協(xié)同作用尤為突出，危害顯著升高。因此，高同型半胱氨酸又被稱為“二十一世紀的膽固醇”。

我們原來認為，傳統(tǒng)的“三高”，即高血壓、血脂異常（即有害血脂高）和高血糖是腦卒中的重要危險因素，但是單純從傳統(tǒng)因素出發(fā)，并不能解釋我國腦卒中高發(fā)的狀況。越來越多的高質(zhì)量觀察性研究和臨床研究的證據(jù)都一致證明，H型高血壓和腦卒中關系密切，尤其在6城市中做的人群調(diào)查所得出的數(shù)據(jù)更為驚人：在我國高血壓人群中，H型高血壓占比高達75%。

我國最新版《高血壓防治指南》中已將同型半胱氨酸作為高血壓患者的常規(guī)必查項目，對H型高血壓規(guī)范干預也已經(jīng)有了中國人群的循證證據(jù)。因此，對H型高血壓的治療應成為我國對抗卒中的新思路、新策略，抓住H型高血壓也就抓住了控制卒中的關鍵。

飲食和遺傳原因?qū)е翲型高血壓高發(fā)

受訪專家：戚文航 著名心臟內(nèi)科專家，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院終身教授，心臟內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導師

接受記者采訪時，戚文航教授簡要分析了我國居民H型高血壓高發(fā)的原因。戚教授說，我國人群與歐美人群相比，同型半胱氨酸升高3～5微摩爾/升。研究證明，同型半胱氨酸較原水平每升高5微摩爾/升，腦卒中的發(fā)生率就會升高59%；每降低3微摩爾/升，腦卒中的發(fā)生率就會降低24%。同型半胱氨酸的升高是由飲食和遺傳因素共同造成的。首先，我國人群的MTHFRC677TTT基因型的攜帶率約為25%，遠高于西方國家1%～12%的水平，而TT基因型患者的同型半胱氨酸水平比其他類型要高出1倍。其次，食物中葉酸的攝取主要是通過水果和綠色蔬菜，但是我國飲食的特點是富含葉酸的食物攝入量少，并且習慣把蔬菜等食品烹調(diào)后食用，使大量的葉酸遭到破壞而葉酸缺乏會導致同型半胱氨酸升高。

據(jù)估計，目前我國有將近1.5億的H型高血壓患者，有相當龐大的人群處于腦卒中危險升高的部分。因此，醫(yī)務工作者及患者要高度重視H型高血壓，充分認識到我國人群H型高血壓高發(fā)的嚴峻現(xiàn)實，提高對H型高血壓的認識，及早發(fā)現(xiàn)和科學、合理地控制H型高血壓，這些將是應對我國腦卒中高發(fā)的重要措施。

治療采取“雙管齊下”策略

受訪專家：劉學源 上海醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會副主任，同濟大學附屬市第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導師

劉學源教授說，H型高血壓依據(jù)指南很容易診斷，主要問題集中在同型半胱氨酸的診斷標準上，各家醫(yī)院差別很大，很多醫(yī)生認識也完全不同。以“微摩爾/升”為單位，有的醫(yī)生認為是“17”，有的醫(yī)生認為是“10”，還有認為是“15”，甚至有的醫(yī)生認為應該是“20”。那么，到底是多少呢？我國最新版《高血壓防治指南》已明確指出，同型半胱氨酸升高的診斷標準是≥10微摩爾/升，也就是說如果一個高血壓患者同型半光胱氨酸≥10微摩爾/升，即可診斷為H型高血壓。由此可見，若不按指南進行診斷，將會有大量的H型高血壓患者被漏診。目前，很多醫(yī)院都開展了血漿同型半胱氨酸的檢查。方法很簡單，就是晨起空腹采靜脈血就可以了，有的醫(yī)院還開展了快速指尖血檢測。高危人群可自行去醫(yī)院接受相關檢查。

一旦被確診為H型高血壓，治療上就應該采取“雙管齊下”策略，即在降壓的同時降低同型半胱氨酸水平。降壓治療主要是生活方式的干預，如低鹽戒煙限酒，適當運動減重，生活規(guī)律等。并在醫(yī)生指導下選擇有效的降壓藥物長期口服。降低同型半胱氨酸目前最安全有效的途徑是補充葉酸，包括飲食和口服葉酸。葉酸主要靠飲食攝取，在新鮮的蔬菜和水果中含量較高，但卻很容易氧化和分解，特別是長時間的烹調(diào)。

我國目前被批準上市的藥物——依那普利葉酸片復方制劑（簡稱依葉），是目前唯一被指定用于專門治療H型高血壓的藥物。依葉是依那普利10mg+葉酸片0.8mg的合劑。由于兩種藥物作用機制和化學特性的互補以及制作工藝的原因，使得二者的合劑依葉比二者的單獨應用降低同型半胱氨酸的效率增加25%。如果應用此藥物血壓降低水平不達標，也可以再加用其他的降壓藥物。

值得提醒的是，現(xiàn)在有的醫(yī)生喜歡直接在高血壓的處方中加入葉酸來治療H型高血壓，殊不知，葉酸不僅沒有治療同型半胱氨酸的適應證，而且其在療效、安全性及患者依從性等方面都遠不如依葉，使H型高血壓達不到規(guī)范治療。因此，能否有效降低卒中的發(fā)生也就難以肯定。再者，大劑量長期使用葉酸不僅不能很好地治療H型高血壓，還會帶來很多不良反應，如鋅離子缺乏、神經(jīng)功能損害、性功能障礙等。

綜合3位專家的談話，我們認識到H型高血壓是最容易導致中風的高血壓，而在降壓的同時，降低同型半胱氨酸的水平，可以有效防止腦卒中的發(fā)生，目前唯一被指定用來治療H型高血壓的藥物是依那普利加葉酸的復方制劑——依葉，讀者朋友，您知道了嗎？endprint