嗓音訓練前后對女性肌緊張性發(fā)聲障礙患者發(fā)聲空氣動力學結(jié)果分析△

梁發(fā)雅 楊金珊 蔡謙 梅祥勝 張碧茹 王雅靜關(guān)中 龔堅 彭解人 黃曉明 鄭億慶

1 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州 510120）；2 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科；3 順德區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

肌緊張性發(fā)聲障礙（muscular tension dysphonia，MTD）也稱功能過強性發(fā)聲障礙，是由于過度或錯誤使用嗓音引起過分的喉肌收縮而出現(xiàn)的嗓音異常［1～5］，其特征為發(fā)聲器官的解剖形態(tài)正常，但由于長期過強或過度用力的不良發(fā)聲行為致使發(fā)聲器官之間功能不協(xié)調(diào)［1，5］，其發(fā)病機制尚不清楚。既往研究表明，MTD患者存在喉功能過強的發(fā)聲空氣動力學特征，即聲門下壓和聲門阻力上升，平均氣流率下降，最長聲時縮短［6］。

嗓音訓練是MTD治療的重要手段，在國外開展較廣泛［7］，但在國內(nèi)尚未普及。嗓音訓練和喉部按摩可降低MTD患者的喉部不適感及頸部肌張力，改善嗓音質(zhì)量［8，9］，但是否能改善 MTD 患者發(fā)聲空氣動力學指標值得探討。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上［6，10］，通過對女性 MTD患者訓練前后發(fā)聲空氣動力學多項指標的分析，探討發(fā)聲空氣動力學對嗓音訓練治療肌緊張性發(fā)聲障礙療效評估的意義。

1 資料與方法

1.1 對象及分組 病例組：2011年1月至2013年3月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻咽喉科嗓音?？崎T診確診的19例MTD患者，均為女性，年齡19～47歲，中位年齡33歲，病程5～31月，中位病程11月。入選標準：有發(fā)聲障礙表現(xiàn)（患者主訴發(fā)聲異常、聲音嘶啞、發(fā)聲易疲勞等）；有過度用力發(fā)聲行為，表現(xiàn)為：發(fā)聲時頸部肌張力高，可伴有頸外靜脈怒張，頸根部增粗，喉結(jié)位置高于正常，觸診有震顫感；喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤正常，未發(fā)現(xiàn)聲帶的器質(zhì)性病變，發(fā)聲時雙側(cè)聲帶邊緣互相擠壓、聲門后區(qū)可見間隙、室?guī)н^度內(nèi)收、喉腔前后擠壓，喉入口縮時等表現(xiàn)之一者［2，3，5，8］。

對照組：正常成年女性19例，年齡20～46歲，中位年齡32歲，均發(fā)聲正常，無吸煙史，未受過專業(yè)發(fā)聲或歌唱訓練，無咽喉、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤及運動正常。

1.2 嗓音訓練方法 病例組的所有患者均接受嗓音訓練［11］，包括凸腹凹腹氣息練習、凸腹控制膈肌練習、快速呼吸練習、放松舌根及喉部肌肉練習及誦讀發(fā)聲練習。每周六上午進行1次集中小組訓練，每組6～10例，每次2h，4周為一療程；平時患者自我練習，要求將所學內(nèi)容應(yīng)用于日常交流中。前兩周注意聲休，以前四部分練習為主，后兩周加入誦讀發(fā)聲練習。嗓音訓練步驟：①凸腹凹腹氣息練習：自然站立，雙目平視，肩、胸、雙臂放松，即肩、頸、下頜和喉部肌肉放松，雙手重疊，掌心放在臍下3寸位置。呼氣時臍及臍下方用力向內(nèi)凹陷，吸氣時臍及臍下方用力向外凸出，每分鐘呼、吸各16次；每天練習20min。②凸腹控制膈肌練習：自然站立，吸氣時臍及臍下方用力向外凸出，然后保持此狀態(tài)發(fā)“si”聲，要求緩慢、清晰，與此同時，臍及臍下方仍要保持外凸狀；氣息完全呼出后，口鼻同時吸氣再開始發(fā)“si”，要求每次發(fā)“si”要保持30s以上，每天練習20min。③快速呼吸練習：自然站立，將凸腹凹腹氣息練習快速化，即每分鐘呼、吸各50次，每次練習5 min，每天練習5次。④放松舌根及喉部肌肉練習：自然站立，上身前傾，雙手掐腰，嘴張大，舌頭自然伸出口腔外，以頸椎為軸，輕輕擺動頭部從而帶動舌體甩動，以舌邊碰到左右嘴角為度；每次練習5min，每天練習5次（注意：有嚴重頸椎病的患者禁做此練習）。⑤誦讀發(fā)聲練習：在前4種練習完全掌握的基礎(chǔ)上，進行實際發(fā)聲運用練習；先選擇五言唐詩，慢慢誦讀，體會氣息發(fā)聲及腹式呼吸換氣的感覺；再進行七言唐詩、散文、報刊文章的誦讀，語速逐漸加快，以接近或達到正常人交流的語速標準。每次練習20min。

1.3 發(fā)聲空氣動力學測試 采用美國Kaypentax的言語發(fā)聲空氣動力學系統(tǒng)（phonatory aerodynamic system Model 6600）分別對對照組、病例組嗓音訓練前及訓練12周后進行發(fā)聲時的聲門下壓、空氣動力能、聲門阻力、平均氣流率、最長發(fā)聲時間、肺活量的檢測。測試前均據(jù)儀器設(shè)置的閾值校正系統(tǒng)，對受檢者進行簡單的訓練，直至其能舒適地執(zhí)行指令。

1.3.1 測試舒適發(fā)聲狀態(tài)下的聲門下壓、聲門阻力和空氣動力能 將口腔內(nèi)導(dǎo)管伸入受檢者口腔內(nèi)約2.5cm，注意管口不能被舌頭或上腭堵塞；囑患者將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，然后囑受檢者用舒適音發(fā)／pa－pa／音，一口氣連續(xù)發(fā)5～7次，平均每秒1～2次。放棄首次及末次數(shù)據(jù)，對其余數(shù)據(jù)用VOICING EFFICIENCY指令進行系統(tǒng)自動分析，記錄聲門下壓、聲門阻力及空氣動力能數(shù)值。

1.3.2 測試平均氣流率 囑受檢者將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，然后囑其發(fā)／a／音，聲強控制在72dB左右，持續(xù)3～5秒，重復(fù)3次，每次發(fā)聲前休息3～4秒；取中間平穩(wěn)段數(shù)據(jù)，用 COMFORTABLE SUSTAINED PHONATION指令進行系統(tǒng)自動分析，記錄平均氣流率，取3次測量數(shù)據(jù)的平均值。

1.3.3 測試最長聲時 囑受檢者深吸一口氣，然后將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，再囑其以舒適音持續(xù)發(fā)／a／音，直至不能發(fā)聲時止，共重復(fù)3次，用MAXIMUM SUSTAINED PHONATION指令進行系統(tǒng)自動分析，記錄最長聲時，取3次測量數(shù)據(jù)的最大值。

1.3.4 測試肺活量 囑受檢者用力深吸氣后屏住，將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，再囑其用力快速地吹氣，直至不能記錄到氣流時止，共重復(fù)3次，用VITAL CAPACITY指令進行系統(tǒng)自動分析，記錄肺活量，取3次測量數(shù)據(jù)的最大值。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，對正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，對非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon檢驗進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

病例組訓練前、訓練12周后與正常對照組空氣動力學測試各項指標比較見表1。經(jīng)正態(tài)性檢驗，各組空氣動力學指標不符合正態(tài)分布，故采用Wilcoxon檢驗進行統(tǒng)計學分析。病例組訓練前的中位聲門下壓、聲門阻力及空氣動力能較對照組升高，中位肺活量及最長聲時縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中位平均氣流率低于正常對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；訓練12周后中位聲門下壓、聲門阻力及空氣動力能較訓練前下降，中位肺活量及最長聲時較訓練前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中位平均氣流率較訓練前升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；病例組訓練12周后各項空氣動力學指標與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 病例組訓練前、訓練12周后與正常對照組空氣動力學各指標比較［M（P25；P75）］

3 討論

MTD的病因是多因性的，通常是在某些誘因的作用下，誤用和濫用嗓音，最終導(dǎo)致發(fā)聲障礙。其臨床特征多樣，最主要包括喉部燒灼感、聲音緊張、發(fā)聲費力、音調(diào)高尖；發(fā)聲時呼吸表淺，喉結(jié)位置高于正常，舌骨上肌群緊張，喉鏡檢查可見聲帶無器質(zhì)性病變、發(fā)聲時雙側(cè)聲帶邊緣互相擠壓、聲門后區(qū)可見間隙、室?guī)н^度內(nèi)收、喉前后擠壓、喉入口縮窄［3，4，12］。由于 MTD 患者的聲帶無器質(zhì)性病變，但其發(fā)聲習慣不良，因此治療以嗓音訓練為主，亦可輔以喉部按摩［7～9］。

聲門下壓是指肺氣壓到達聲門下的壓力，是空氣動力學中研究最多的指標之一［13］，也是眾多空氣動力學指標中受干擾最小的一個［14］。成年女性正常發(fā)聲時，一般話聲的聲門下壓僅需6.47～7.38 cmH2O［15］，本研究正常對照組的聲門下壓中位數(shù)為6.55cmH2O，與之相仿。聲門下壓力可反映喉功能狀態(tài)，與聲帶的張力、質(zhì)量有關(guān)，既往研究及本研究結(jié)果提示MTD患者因喉發(fā)聲功能過強，其聲門下壓高于正常對照組，其原因可能為MTD患者由于喉肌緊張導(dǎo)致聲帶質(zhì)量及張力增加，聲帶振動受影響，需提高聲門下壓力來維持聲帶張力及振動［6］。文中病例組嗓音訓練12周后，聲門下壓下降，稍高于正常對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示嗓音訓練可降低喉肌緊張度，減輕聲帶質(zhì)量及張力，使患者可通過較低的聲門下壓來維持聲帶振動。

平均氣流率可反映聲門閉合狀態(tài)和發(fā)聲強度，去除聲強因素后，平均氣流率主要與聲門閉合程度明顯相關(guān)，聲門閉合程度降低，則氣流率明顯增高，反之則氣流率降低。Kitajima［16］報告聲帶張力增加（如痙攣性發(fā)音障礙）時，氣流率則明顯下降。由于MTD患者多數(shù)表現(xiàn)為喉部肌肉的過強收縮，聲門關(guān)閉過強，聲帶張力增加，故平均氣流率下降。本研究中，要求受檢者發(fā)聲強度維持于72dB左右，以排除聲強對其的影響；病例組平均氣流率較對照組下降，但差異無統(tǒng)計學意義，究其原因，由于環(huán)杓肌前后區(qū)收縮的不同步，在喉鏡下可見部分MTD患者聲帶前部互相擠壓，聲門后區(qū)遺留間隙，造成聲門閉合不全，導(dǎo)致了氣流率的反常升高。嗓音訓練后，MTD患者喉部肌肉的過強收縮得到緩解，聲帶張力降低，聲門關(guān)閉過強的狀態(tài)得到改善，因此平均氣流率較訓練前上升，可達到正常對照組水平。

空氣動力能和聲門阻力是經(jīng)聲門下壓和氣流率換算后所得的指標。從文中結(jié)果看，盡管部分MTD患者表現(xiàn)為平均氣流率下降，但與聲門下壓相乘后MTD患者的空氣動力能較正常對照組升高，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；訓練后 MTD患者的聲門阻力較訓練前減小（P＜0.05），但仍稍高于正常對照組（P＞0.05）；空氣動力能和聲門阻力升高提示MTD患者發(fā)聲所需能量普遍升高，表現(xiàn)為“說話費力”。嗓音訓練12周后，由于喉部肌肉緊張度下降，聲帶張力降低，MTD患者聲門下壓明顯下降，隨之空氣動力能和聲門阻力下降，患者表現(xiàn)為“說話比以前省力”了。

最長聲時是受檢者發(fā)聲最長持續(xù)時間，是與肺活量、聲門閉合程度、呼吸方法和氣息控制能力等因素相關(guān)的空氣動力學指標。Solomon等［17］通過研究認為最長發(fā)聲時間與喉及氣道阻力呈負相關(guān)。本研究測得病例組訓練前的最長聲時均較對照組縮短（P＜0.05），其原因可能與MTD患者發(fā)聲時呼吸氣流應(yīng)用不當、協(xié)調(diào)較差有關(guān)。肺活量的大小在一定程度上可反映呼吸機能的潛在能力，女性MTD患者多以胸式呼吸為主，故文中結(jié)果顯示病例組訓練前肺活量較正常對照組小，說明其呼吸運動未能使肺部得到充分擴張；經(jīng)過嗓音訓練后，MTD患者重新建立呼吸習慣，使肺部能充分擴張，故肺活量較訓練前明顯增加，為發(fā)聲過程提供了更好的動力支持，因此訓練后病例組的最長聲時也明顯提高，可達到正常對照組水平。

總之，嗓音訓練可改善MTD患者發(fā)聲時的空氣動力學特征，使其聲門下壓、聲門阻力及空氣動力能下降，肺活量增大，最長聲時明顯延長；發(fā)聲空氣動力學分析能有效定量評估MTD患者嗓音訓練前后的發(fā)聲功能，有助于療效評估。

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