中耳炎患者人工耳蝸植入二例報告＊

楊燁 錢曉云 陳杰 高下

1 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（南京210008）

1 臨床資料

病例1：女，64歲，有中耳炎病史10年余，因雙耳聽力喪失于2013年1月入院?；颊?年前雙耳聽力開始逐步下降，右耳聽力下降迅速，很快僅能依靠左耳聽覺，1年前左耳因突發(fā)性聾聽力降至極重度聾，治療無好轉(zhuǎn)。?？茩z查：右耳鼓膜緊張部小穿孔，鼓室粘膜干燥，無分泌物，左耳鼓膜緊張部大穿孔，鼓室粘膜充血，鼻腔及鼻咽部未見異常；顳骨薄層CT示雙耳乳突炎，左耳鼓室內(nèi)見肉芽腫形成；MRI示雙耳內(nèi)聽道、中樞未見異常；雙耳純音測聽示各頻率氣導、骨導均無反應(yīng)；ASSR示右耳500 Hz反應(yīng)閾110dB nHL、2kHz反應(yīng)閾115dB nHL，其余頻率均未引出；雙耳ABR、DPOAE均未引出?？紤]到中耳乳突炎癥對人工耳蝸植入手術(shù)的潛在影響和并發(fā)癥，決定分期手術(shù)，并選擇炎性病變較輕的右側(cè)作為植入側(cè)，一期完成雙耳鼓室探查加鼓室成型術(shù)，術(shù)中見鼓室粘膜干燥、無分泌物及新生物，術(shù)腔生理鹽水沖洗后用耳屏軟骨膜完成鼓膜修補。術(shù)后隨訪3個月，確認右耳中耳無感染、鼓膜移植物成活，復查顳骨CT示乳突內(nèi)氣房恢復氣化，鼓室粘膜稍增厚，聽小骨完整（圖1），經(jīng)面隱窩徑路行二期人工耳蝸植入術(shù)。術(shù)中NRT監(jiān)測波形良好，術(shù)后1個月開機，半年來康復效果滿意，聽辨能力顯著提高，聲場測聽示各頻率助聽聽閾均在30dB HL，雙音節(jié)詞言語識別率88%，患者可以正常交流，并且可以接聽電話。

圖1 例1患者二期手術(shù)前顳骨CT

病例2：男，47歲，2010年9月接受左耳人工耳蝸植入手術(shù)?；颊咦杂鬃蠖犃适?，原因不明，也未診治，半年前右耳患突發(fā)性聾，治療后聽力部分恢復，但佩戴助聽器后仍覺聽辨困難。考慮到右耳有殘余聽力可以佩戴助聽器，擬左耳植入人工耳蝸。?？茩z查：左耳鼓膜內(nèi)陷，鼻腔及鼻咽部未見異常；純音測聽示左耳250Hz 85dB HL，500Hz 90dB HL，其余頻率無反應(yīng)；聲導抗鼓室導抗圖左耳B型；左耳ABR、DPOAE未引出；顳骨薄層CT示左耳中耳乳突密度增高，聽小骨結(jié)構(gòu)正常，未見骨質(zhì)破壞（圖2）；MRI示內(nèi)聽道及中樞未見異常。初步診斷左耳感音神經(jīng)性聾伴粘連性中耳炎，擬先一期行左耳鼓室探查術(shù)清理中耳病變，但因患者家在外地就診不便，強烈要求一期同時完成人工耳蝸植入手術(shù)，考慮炎癥較為局限可以嘗試一期植入。手術(shù)取左耳后切口，乳突輪廓化，保留外耳道后壁，開放面神經(jīng)隱窩，見上鼓室、鼓竇內(nèi)肉芽組織包裹聽骨鏈，中鼓室黏膜增厚、部分粘連，清理肉芽，見咽鼓管鼓室口周圍粘膜光滑，同期完成人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)中NRT監(jiān)測波形良好，術(shù)后1個月開機，經(jīng)半年左右聽覺能力訓練，患者逐步適應(yīng)人工聽覺并感到滿意，聲場測聽各頻率平均聽閾35dB HL，右耳重新佩戴助聽器，患者聽辨和方向定位能力進一步改善，康復一年時雙音節(jié)詞言語識別率達96%，可以僅依靠聽覺理解陌生人說話的語義，目前患者重回工作崗位，生活質(zhì)量顯著提高。

圖2 例2患者人工耳蝸植入術(shù)前顳骨CT

2 討論

中耳炎患者人工耳蝸植入手術(shù)成功與否與手術(shù)時機的選擇及術(shù)前評估及處理密切相關(guān)，處理不當易引起嚴重的內(nèi)耳甚至顱內(nèi)感染導致植入失敗。是同期完成炎癥清除并植入人工耳蝸還是分期進行，各家觀念有別，尤其是對炎癥處于靜止期的中耳炎病例，學者們的觀念有很大不同［1～3］。新的人工耳蝸植入工作指南對于合并慢性中耳炎者指導意見是既可以一期手術(shù)也可以分期手術(shù)［4］。一期完成植入術(shù)更方便患者就診，減少了再次手術(shù)帶來的痛苦及手術(shù)風險，但需要手術(shù)者具備更豐富的經(jīng)驗和手術(shù)技巧確保植入的安全性；而分期完成手術(shù)，一期處理炎性病變、鼓室成形，可預(yù)留足夠的時間來觀察是否還有殘余病灶，確保二期植入順利進行，減少發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能性，安全性更高，但無論采取哪種方式，都必須確保炎性病灶徹底清除。因此，建議即使炎癥處于靜止期也分期手術(shù)為妥。文中例2患者為粘連性中耳炎，由于患者強烈要求并經(jīng)過術(shù)前充分評估病變范圍、再依據(jù)術(shù)中所見后確定了同期行人工耳蝸植入手術(shù)的可行性。中耳炎影響人工耳蝸植入手術(shù)的另一個因素是炎性病變常使中耳乳突的解剖標志不清，增加手術(shù)難度，甚至影響常規(guī)的圓窗植入途徑［5］，文中例1患者在二期行人工耳蝸植入術(shù)時發(fā)現(xiàn)其圓窗龕周圍存在骨化，經(jīng)仔細定位磨除骨質(zhì)后才暴露圓窗完成手術(shù)。

中耳炎患者行人工耳蝸植入術(shù)的關(guān)鍵問題在于如何徹底處理炎性病灶，通過文中2例患者的手術(shù)，體會如下：①如雙側(cè)均有中耳炎，且聽力相似時，選擇炎癥較輕、病變?yōu)殪o止期的一側(cè)植入電極更安全；②首先需對乳突腔徹底輪廓化，清除可能存在的隱匿病變，術(shù)前還應(yīng)常規(guī)檢查鼻腔及鼻咽部，如有病變應(yīng)先期處理；③術(shù)中擴大鼓竇開口至上鼓室基本開放，充分開放面隱窩，必要時去除砧骨，仔細檢查咽鼓管開口周圍有無殘留病變，改善中耳乳突的通氣引流；④耳蝸開窗植入電極前用配有地塞米松＋抗生素的生理鹽水反復沖洗術(shù)腔并吸凈沖洗液，防止中耳炎性物隨植入電極進入耳蝸造成嚴重并發(fā)癥；⑤為減少內(nèi)耳感染機會，植入電極時采用圓窗進路，用探針將圓窗膜鉤起，待電極植入后再將其覆蓋在電極周圍，并用肌肉加固覆蓋。另外，此類患者應(yīng)做好術(shù)后隨訪工作，及時發(fā)現(xiàn)、處理中耳炎癥，患者每次復診調(diào)機時，均應(yīng)常規(guī)檢查外耳道、鼓膜，并囑咐患者無論術(shù)后多久，如感覺耳部有異常應(yīng)及時復診，早期杜絕感染，Basavaraj［6］曾報道一例植入后9年中耳膽脂瘤復發(fā)的病例，值得引起足夠的重視。

1 楊華，曹克利，陳曉巍，等.中耳炎性病變患者的人工耳蝸植入［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：908.

2 Incesulu A，Kocaturk S，Vural M.Cochlear implantation in chronic otitis media［J］.Laryngol Otol，2004，118：3.

3 鄭軍，李永新，雷靂，等.中耳乳突炎性病變的人工耳蝸植入術(shù)［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13：479.

4 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會，中國殘疾人康復協(xié)會聽力言語康復專業(yè)委員會.人工耳蝸植入工作指南（2013）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49：89.

5 Olgun L，Batman C，Gultekin G，et al.Cochlear implantation in chronic otitis media［J］.Laryngol Otol，2005，119：946.

6 Basavaraj S，Shanks M，Sivaji N，et al.Cochlear implantation and management of chronic suppurative otitis media：single stage procedure［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262：852.