白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)對(duì)治療糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正的安全性分析

程道安 陳姚若 黎嘉麗 葉曉玲

隨著糖尿病患者的不斷增加，其眼部并發(fā)癥也逐漸增多，其中白內(nèi)障最為常見[1]。糖尿病代謝性白內(nèi)障與晶狀體內(nèi)的糖代謝有關(guān)，由于血糖的增加，使晶狀體內(nèi)的葡萄糖含量增加，導(dǎo)致醛糖還原酶活性增加，葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲迹湓诰铙w內(nèi)堆積，進(jìn)而導(dǎo)致晶體纖維腫脹或者變性最終形成混濁[2]。糖尿病患者白內(nèi)障發(fā)生率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，并且容易并發(fā)屈光不正，嚴(yán)重影響患者的視力及生活質(zhì)量。因此，糖尿病代謝性白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)已經(jīng)成為眼科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本文選取本院2011年1月-2013年1月收治的68例（98眼）糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，行白內(nèi)障超聲乳化摘除（phacoemulsif ication， PHACO）聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（IOL）治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年1月收治的68例（98眼）糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，所有患者均確診為糖尿病，其中男38例（54眼），女30例（44眼）；年齡38～62歲，平均（50±12）歲；糖尿病史6～16年，平均糖尿病史（11±5）年；白內(nèi)障病史1～5年，平均白內(nèi)障病史（3±2）年；視力0.1～0.3者32眼，0.05～0.08者28眼，0.02～0.04者19眼，指數(shù)者12眼，手動(dòng)者5眼，光感者2眼。其中1型糖尿病21例， 2型糖尿病47例。隨機(jī)選取同時(shí)期收治的68例（98眼）非糖尿病代謝性白內(nèi)障（大多數(shù)為老年性白內(nèi)障）合并屈光不正患者，兩組患者在性別、年齡、白內(nèi)障史以及視力情況等基本資料上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前檢查：所有患者均做裸眼視力、屈光不正度數(shù)、矯正視力、角膜曲率以及裂隙燈檢查；同時(shí)行眼部超聲檢查，從而準(zhǔn)確了解患者眼軸、晶狀體、玻璃體以及視網(wǎng)膜情況等；根據(jù)SRKⅡ公式來(lái)計(jì)算人工晶狀體度數(shù)；術(shù)前常規(guī)檢查血糖、尿糖以及心電圖。

術(shù)前血糖控制：糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者入院時(shí)空腹測(cè)血糖，血糖為5.62～10.52 mmol/L，所有患者均給予降血糖藥物治療。根據(jù)糖尿病的控制方案及標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前血糖控制較理想，患者三餐前空腹測(cè)血糖，血糖值為5.45～7.13 mmol/L。

手術(shù)方法：兩組患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，術(shù)前散瞳，所有患者給予5 g/ L愛爾卡因行表面麻醉；于11點(diǎn)角膜緣行透明角膜切口3.0 mm，2點(diǎn)位置做輔助切口；前房?jī)?nèi)注入黏彈劑后采用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約為5.0～5.5 mm；水分離晶狀體核與皮質(zhì)；超聲乳化吸出晶狀體核，吸除殘留皮質(zhì)，植入人工晶狀體，吸除黏彈劑，灌注液形成前房，切口不做縫合；手術(shù)結(jié)束在結(jié)膜下注射2 mg地塞米松。術(shù)中吸氧，全程心電監(jiān)測(cè)。手術(shù)完成后給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏滴術(shù)眼2周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者的98眼中，術(shù)后矯正視力0.5以上者有40眼，占40.82%，非糖尿病組98眼中，術(shù)后矯正視力0.5以上者45眼，占45.92%，兩組患者在術(shù)后視力提高程度以及屈光不正的矯正情況上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組（98眼）并發(fā)癥有23眼，占23.47%；非糖尿病組并發(fā)癥有12例，占12.24%，兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中眼壓升高均在30 mm Hg以下，給予口服或者局部滴用降眼壓藥物治療，在2～3 d內(nèi)眼壓便恢復(fù)正常；角膜水腫多為內(nèi)皮輕度水腫，經(jīng)過(guò)減輕角膜水腫、促進(jìn)角膜術(shù)口愈合等相關(guān)藥物治療，3～4 d內(nèi)角膜水腫緩解；瞳孔輕微后粘連、前房?jī)?nèi)輕微纖維蛋白滲出患者給予散瞳、皮質(zhì)類固醇滴眼液滴眼，以及球結(jié)膜下注射2.5 mg地塞米松針等，3～4 d后前房?jī)?nèi)滲出物吸收，瞳孔無(wú)后粘連；所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，均恢復(fù)正常，未影響視力。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后視力情況比較 眼（%）

表2 兩組患者術(shù)后屈光不正矯正情況比較 眼（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 眼（%）

3 討論

糖尿病代謝性白內(nèi)障的發(fā)病率較高，進(jìn)展較快，在臨床中多為雙眼發(fā)病，病情嚴(yán)重者甚至于數(shù)天或者數(shù)月內(nèi)就能夠發(fā)展為晶體嚴(yán)重混濁，且常伴隨有屈光改變，當(dāng)血糖升高時(shí)，表現(xiàn)為近視，血糖降低時(shí)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)視[3]。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提升，糖尿病患者的內(nèi)眼手術(shù)已經(jīng)不再是禁忌證，在臨床中使用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)治療，能夠取得良好效果。

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)因其手術(shù)切口小，角膜內(nèi)皮損傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，同時(shí)術(shù)后角膜手術(shù)源性散光小甚至不會(huì)產(chǎn)生散光等優(yōu)點(diǎn)，因此，在臨床中得到廣泛應(yīng)用[4]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用該手術(shù)治療糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者，其療效較顯著，視力均得到一定程度的提高[5-9]。

糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)須注意以下事項(xiàng)：（1）術(shù)前做好血糖控制。由于在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)創(chuàng)傷所造成的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促使血糖的升高，若術(shù)前不對(duì)患者進(jìn)行降血糖治療，很有可能在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，且術(shù)后角膜切口愈合較差，容易出現(xiàn)感染。因此，應(yīng)在術(shù)前控制好患者血糖指數(shù)，將其控制在5.10～7.20 mmol/L，若超過(guò)該范圍，會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）術(shù)前應(yīng)充分做好散瞳。若糖尿病患者術(shù)前瞳孔不能得到充分散大，瞳孔直徑小于5 mm，當(dāng)進(jìn)行手術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)瞳孔縮小，不利于手術(shù)的操作，并且容易導(dǎo)致超聲乳化頭損傷虹膜，造成虹膜出血、瞳孔變形、色素脫失等現(xiàn)象，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂、晶狀體沉入玻璃體腔、人工晶狀體不能植入等。（3）做好連續(xù)環(huán)形撕囊。該操作由于抗拉力強(qiáng)，能夠使碎核以及注吸過(guò)程在囊袋內(nèi)完成，同時(shí)有利于保持人工晶狀體植入后的正常位置，減少術(shù)后炫光，并且能夠減少對(duì)虹膜刺激等，減少術(shù)后炎癥的發(fā)生，保證術(shù)眼順利愈合及視力的提高[10-12]。

在本次研究中，糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組與非糖尿病組在術(shù)后視力提高程度以及屈光不正的矯正情況上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后并發(fā)癥上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正組患者在白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫發(fā)生率高于非糖尿病組，其可能原因?yàn)樘悄虿〈x性白內(nèi)障合并屈光不正組患者長(zhǎng)期房水中葡萄糖量升高以及不穩(wěn)定，進(jìn)而影響角膜葡萄糖的正常代謝，最終引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)以及功能的損害[13]；另外一方面，由于術(shù)中超聲乳化的機(jī)械震蕩或者溫度升高都會(huì)影響該并發(fā)癥的發(fā)生。眼壓升高考慮為手術(shù)后一過(guò)性反應(yīng)性升高，通過(guò)口服或局部滴用降眼壓藥物均能使眼壓降到正常，這與有無(wú)糖尿病并沒(méi)有密切關(guān)系[14-15]。瞳孔輕微后粘連、前房?jī)?nèi)輕微纖維蛋白滲出考慮為術(shù)后無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，經(jīng)散瞳、抗炎、抗感染治療后均能恢復(fù)正常，考慮與有無(wú)糖尿病并沒(méi)有密切關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于糖尿病代謝性白內(nèi)障合并屈光不正患者在術(shù)前經(jīng)過(guò)適當(dāng)飲食控制以及使用降血糖藥物，使血糖控制在安全范圍內(nèi)，給予白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是安全可行的，能夠同時(shí)治療白內(nèi)障及矯正屈光不正，提高患者眼睛視力，同時(shí)為對(duì)患者糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行診治做好準(zhǔn)備。

[1]蘇易云.糖尿病白內(nèi)障76例患者超聲乳化術(shù)的療效觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16（14）：1705-1707.

[2]劉喆.超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在糖尿病白內(nèi)障治療中的效果研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（5）：55.

[3]施虹，鐘亞夫.糖尿病白內(nèi)障患者超聲乳化摘除術(shù)后淚膜的變化[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36（4）：390-392.

[4]梁素敏.糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（4）：42-43.

[5]李治業(yè).超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入治療白內(nèi)障的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，（27）：531.

[6]韓杰.糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶體植入術(shù)后臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2（14）：131.

[7]李燕子.糖尿病患者用顳側(cè)透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化摘除人工晶狀體植入術(shù)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（9）：202-203.

[8]范桂瓊.老年糖尿病白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的治療體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2012，（32）：325-326.

[9]閆小四，李忠強(qiáng).糖尿病白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（16）：30-31.

[10]蘇菲，孫雅彬，李鑫，等.超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并糖尿病的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（8）：1615-1617.

[11]李淑珍.糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入的臨床研究[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（6）：20-21.

[12]華遠(yuǎn)鋒，鐘曉東，余錦強(qiáng)，等.糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)63例療效觀察[J].鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（2）：161-162.

[13]王瑞華，楊國(guó)進(jìn)，劉小兵，等.糖尿病白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入73例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（18）：4451.

[14]徐晉，俞江，胡然，等.糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)的臨床療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（13）：2082-2083.

[15]吳軍民，田艷春.糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植人術(shù)療效觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，23（10）：1228.