著色性干皮病并發(fā)面部皮膚癌的長(zhǎng)期治療觀察

李桓 汪志山 王長(zhǎng)欣

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

著色性干皮病并發(fā)面部皮膚癌的長(zhǎng)期治療觀察

李桓 汪志山 王長(zhǎng)欣

著色性干皮病(xeroderma pigmentosom，XP)是一種常染色體隱性遺傳性皮膚病。皮損主要為色素沉著、干燥、萎縮、角化或癌變,日曬后病情加重。XP患者皮膚細(xì)胞內(nèi)的DNA受日光紫外線照射損傷后,因細(xì)胞內(nèi)先天性缺乏核酸內(nèi)切酶而不能修復(fù),易形成帶有異常DNA的細(xì)胞株,故易發(fā)生癌變［1］,有時(shí)會(huì)誘發(fā)多種皮膚癌［2］。根據(jù)國(guó)外報(bào)道,XP患者100%會(huì)發(fā)生癌變［3］,是本病的主要死亡原因。因此預(yù)防和早期治療皮膚癌是否得當(dāng),是XP患者能夠長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。我們對(duì)兩例XP患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療觀察,報(bào)告如下。

例1男,4歲。1977年2月來(lái)院初診［4-5］,自生后6個(gè)月開(kāi)始面部出現(xiàn)黑色斑點(diǎn),逐漸增多,并波及全身,以裸露部位為著,日曬后加重。3個(gè)月前鼻根部右側(cè)起一腫物,逐漸增大。自2、3歲至10歲左右,夏季經(jīng)常裸體在室外玩耍?；純焊改阜墙H婚配,父母家族中均無(wú)類(lèi)似病癥。體檢:一般情況較好,發(fā)育和智力正常。全身皮膚發(fā)暗,有大小不等的密集黑素斑,皮膚干燥粗糙。病損以面、頸及手背等裸露部位為重。上下唇黏膜及球黏膜亦有黑色素斑。鼻根部與右內(nèi)眥之間有一圓錐形尖端向前的腫物,2 cm×2.5 cm,深暗色,高度角化,光滑,質(zhì)硬,不活動(dòng),無(wú)壓痛,無(wú)破潰。臨床診斷著色性干皮病并發(fā)鼻部皮膚癌。自腫物基部取病檢,病理診斷鱗狀細(xì)胞癌。進(jìn)行手術(shù)切除后移植上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片,術(shù)后傷口愈合良好。2年后,左眼下方出現(xiàn)許多疣狀增生腫物,有的相互融合,取病檢診斷為鱗狀細(xì)胞癌,故又局麻行病變皮膚切除及全厚皮片移植術(shù),切口甲級(jí)愈合。此后面部不同部位先后出現(xiàn)許多的結(jié)節(jié)狀及疣狀增生,取病檢,有18處報(bào)告鱗狀細(xì)胞癌,2處報(bào)告基底細(xì)胞癌,另有14處報(bào)告鱗狀上皮中、重度不典型增生,其他還有大量結(jié)節(jié)狀及疣狀增生未進(jìn)行病檢。至患兒12歲時(shí),右顳部起1腫物,后又破潰,取病檢診斷鱗狀細(xì)胞癌,經(jīng)化療后右顳部鱗狀細(xì)胞癌好轉(zhuǎn)?？傆?jì)該病例病檢癌變的21處,其中鱗狀細(xì)胞癌19處,基底細(xì)胞癌2處,都做了手術(shù)切除,在鼻根部和左眶下部切除病變后移植上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片,植皮面積20 cm2。鼻根部觀察11年,左眶下部觀察8年,植皮處皮膚光滑細(xì)柔,無(wú)結(jié)節(jié)狀及疣狀增生現(xiàn)象,皮膚的色素較其他處明顯減輕,且移植全厚皮片處無(wú)癌腫發(fā)生。以后右顳部癌腫復(fù)發(fā),15歲時(shí)癌腫侵犯顱內(nèi)(圖1)死亡。

圖1 例1右顳部晚期鱗狀細(xì)胞癌

例2女,43歲。1981年7月初診［4-5］。自10歲開(kāi)始面部出現(xiàn)黑素斑,逐漸增多密集并擴(kuò)展至前臂、頸部和軀干,日曬后加重。2個(gè)月前鼻梁偏左側(cè)起一無(wú)痛性黑色腫物,逐漸長(zhǎng)大。21歲結(jié)婚,配偶健康。生育5胎,子女無(wú)類(lèi)似病癥。父母非近親婚配,父母家族中也無(wú)類(lèi)似病癥。體檢:面部皮膚發(fā)暗,布滿黑素斑,全身暴露部位黑素斑較重,下腹部及大腿基本無(wú)黑素斑。鼻梁偏左側(cè)有一圓形腫物,表面不光滑,角化,質(zhì)硬,0.8 cm×1.2 cm,取病檢病理診斷基底細(xì)胞癌(圖2)。遂行鼻部腫物切除及全厚皮片移植術(shù)。1983年又在右鼻翼旁溝及左顴部先后出現(xiàn)疣狀突起,取病檢均為鱗狀細(xì)胞癌。局麻下行額部和左側(cè)面部皮膚切除及全厚皮片移植術(shù),選擇左大腿內(nèi)側(cè)為供皮區(qū),植皮面積155 cm2,傷口愈合良好。以后準(zhǔn)備行右側(cè)面部皮膚切除及全厚皮片移植時(shí),因患者不同意未能施行。此后為患者診療30多年,現(xiàn)已75歲仍健在。下面介紹該例診療觀察情況。

圖2 例2鼻根部基底細(xì)胞癌

圖3 例2額部、左面部病損皮膚切除植皮后30年

面部植皮區(qū)和非植皮區(qū)病損變化情況:面部植皮區(qū)皮膚光滑細(xì)柔,彈性好,無(wú)干燥、萎縮現(xiàn)象,皮膚色澤基本正常,而且植皮區(qū)從來(lái)未發(fā)生過(guò)皮膚癌,也未發(fā)生過(guò)結(jié)節(jié)狀及疣狀增生(圖3);非植皮區(qū)皮膚反復(fù)發(fā)生癌腫和結(jié)節(jié)狀及疣狀增生,送病檢30處,病理診斷皮膚癌12處,包括鱗狀細(xì)胞癌8處,基底細(xì)胞癌4處,其中左下瞼的基底細(xì)胞癌和右眼外眥部的鱗狀細(xì)胞癌各1處已在中華眼科雜志報(bào)道過(guò)［6］,其余的18處為中、重度不典型增生?；颊?0歲以后,面部皮膚癌和結(jié)節(jié)狀及疣狀增生明顯減少,5年中僅發(fā)生結(jié)節(jié)狀增生2處。頸部、手背和前臂伸側(cè)皮膚發(fā)生結(jié)節(jié)狀及疣狀增生6處,病理診斷均為中、重度不典型增生,未發(fā)現(xiàn)皮膚癌。全身隱蔽部位皮膚未發(fā)生過(guò)皮膚癌和結(jié)節(jié)狀及疣狀增生。

手術(shù)防治皮膚癌:讓患者經(jīng)常觸摸暴露部位皮膚有無(wú)結(jié)節(jié)狀及疣狀增生,若觸摸到結(jié)節(jié)狀及疣狀增生的腫物達(dá)到或超過(guò)綠豆大(即直徑4 mm左右),就及時(shí)復(fù)診,可疑癌變就手術(shù)切除。手術(shù)在門(mén)診手術(shù)室進(jìn)行,用1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉,在腫物周?chē)鏊笮吻锌?切除后標(biāo)本送病檢,每日或隔日換藥,一周后拆線。本例暴露部位皮膚總計(jì)切除送病檢39處,病理診斷皮膚癌15處,其中鱗狀細(xì)胞癌9處,基底細(xì)胞癌6處,都是早期皮膚癌,另有24處為中、重度不典型增生,都做了手術(shù)切除,術(shù)后均未進(jìn)行過(guò)放化療,觀察5～32年,均未發(fā)生過(guò)局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移。

長(zhǎng)期堅(jiān)持避免或減少日曬:嚴(yán)防日光暴曬,特別是夏季更應(yīng)注意。日光強(qiáng)烈時(shí)盡量避免室外活動(dòng),外出時(shí)身穿淺色長(zhǎng)袖高領(lǐng)衣服和長(zhǎng)腿褲子。戴大沿帽遮光,戴防紫外線眼鏡,也可局部涂抹防曬乳膏等。讓患者充分理解遮光防曬的重要意義,反復(fù)與患者溝通,長(zhǎng)期堅(jiān)持至關(guān)重要。

討論:XP患者皮膚病損的表現(xiàn)主要是色素沉著、干燥、萎縮、角化和癌變等。XP患者極易并發(fā)皮膚癌,多因癌癥死亡。根據(jù)XP的臨床癥狀和成纖維細(xì)胞培養(yǎng)對(duì)紫外線的耐力,通常將其分為以下4型:①典型的XP,其特點(diǎn)為臨床癥狀典型,發(fā)病早,皮損分布廣,DNA修復(fù)功能有缺陷;②類(lèi)XP,其特點(diǎn)發(fā)病晚,皮損僅限于曝光部位,癥狀較輕;③綜合征型,除皮膚癥狀外,同時(shí)伴有發(fā)育遲緩,智力低下等精神神經(jīng)癥狀;④臨床典型的XP型,其特點(diǎn)臨床癥狀典型,但成纖維細(xì)胞培養(yǎng)對(duì)紫外線耐力正常。據(jù)此本文例1可能是典型的XP,例2可能是類(lèi)XP。例2能夠健康的生存到75歲可能與發(fā)病較晚,癥狀較輕有關(guān)。但是與積極的治療和預(yù)防皮膚癌也不無(wú)關(guān)系。對(duì)癌癥的預(yù)防是醫(yī)學(xué)界的一大難題,特別是XP患者防治皮膚癌更是困難。國(guó)際上常有手術(shù)皮膚移植療法［7-8］,我們用面部皮膚切除植皮方法,經(jīng)30多年的觀察,對(duì)植皮區(qū)局部預(yù)防皮膚癌肯定是有效的,但非植皮區(qū)仍間斷發(fā)生皮膚癌。遮光防曬能預(yù)防XP患者皮膚病損加重和皮膚癌,但必須長(zhǎng)期堅(jiān)持。

［1］楊勇，卜定方，汪科，等.A型著色性干皮病中XPAC基因的無(wú)義突變［J］.中華皮膚科雜志，2003，36(4)：189-191.

［2］方方，林皆鵬，陳建良，等.著色性干皮病繼發(fā)三種腫瘤一例［J］.中華皮膚科雜志，2000，33(1)：63.

［3］Rezvani HR，Mazurier F，Morice-Picard F，et al.Xeroderma pigmentosum：clues to understanding cancer initiation［J］.Dermatol Sin，2010，28(3)：93-101.

［4］汪志山，王長(zhǎng)欣.著色性干皮病合并多發(fā)性面部皮膚癌2例［J］.河北醫(yī)藥，1987，9(3)：199.

［5］汪志山，王長(zhǎng)欣，劉慧娟.手術(shù)治療著色性干皮病的面部損害［J］.中華皮膚科雜志，1996，29(4)：283.

［6］王淑琴，吳士杰，張輝.著色性干皮病合并兩種眼瞼皮膚癌1例［J］.中華眼科雜志，1999，35(4)：261.

［7］Tayeb T，Laure B，Sury F，et al.Facial resurfacing with splitthickness skin grafts in xeroderma pigmentosum variant［J］.J Craniomaxillofac Surg，2011，39(7)：496-498.

［8］Ozmen S，Uygur S，Eryilmaz T，et al.Facial resurfacing with a monoblock full-thickness skin graftaftermultiplemalignant melanomas excision in xeroderma pigmentosum ［J］.J Craniofac Surg，2012，23(5)：1542-1543.

2013-03-11)

(本文編輯:吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.021

062552河北任丘,華北石油總醫(yī)院普通外科(李桓);河北省任丘康濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科(汪志山);解放軍第272醫(yī)院整容科(王長(zhǎng)欣)

汪志山,Email:huayouwzs@163.com