飛行員全面體檢中不均質(zhì)脂肪肝與肝血管瘤的超聲鑒別診斷

朱艷玲高世慧何曉樺

(1.空軍青島航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心特診科，266071；2.解放軍94865部隊(duì)醫(yī)院，310021)

不均質(zhì)脂肪肝又稱相對(duì)脂肪缺失，其聲像圖表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲普遍增強(qiáng)，在強(qiáng)回聲背景中呈現(xiàn)一處或多處大小不等的低回聲區(qū)域，代表存留的正常肝組織[1]。而其回聲特點(diǎn)與血管瘤尤其是低回聲血管瘤有相似之處，二者容易發(fā)生混淆。本文旨在探討飛行人員全面體檢中，超聲在不均質(zhì)脂肪肝與血管瘤尤其是低回聲血管瘤的鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 2011-09—2013-09來(lái)我院療養(yǎng)體檢并行腹部超聲檢查，診斷為脂肪肝者254例，其中有35例療養(yǎng)員，男32例，女3例；年齡28～55歲，平均46.5歲，這組療養(yǎng)員的超聲檢查表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲沒(méi)有表現(xiàn)為彌漫性增強(qiáng)，而是在強(qiáng)回聲背景中呈現(xiàn)出一處或多處大小不等的低回聲區(qū)域，聲像圖類似于低回聲血管瘤。

1.2 方法 使用儀器為GE Voluson-E6及Aloka SSD-3500彩色多普勒血流顯像儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，體檢者空腹取仰臥位和側(cè)臥位，對(duì)肝臟采取多切面掃查，觀察肝臟的大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲及肝內(nèi)管道系統(tǒng)。

2 結(jié)果

本組肝臟二維超聲表現(xiàn)為輕度或中度增大，肝表面光滑，邊緣規(guī)則，肝內(nèi)呈細(xì)密增強(qiáng)點(diǎn)狀回聲，在強(qiáng)回聲的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可探及低回聲病灶，分布區(qū)在膽囊周圍及肝門附近居多，大者3.3 cm×3.2 cm，小者1.0 cm×0.8 cm，形態(tài)呈三角形或類圓形等，無(wú)球體感，邊界清楚，但周邊無(wú)相對(duì)較厚的線狀或血管壁樣高回聲環(huán)繞，CDFI示其內(nèi)及周邊未探及明顯血流信號(hào)，超聲初步印象為不均質(zhì)脂肪肝(圖1～2)。療養(yǎng)員在院期間及歸隊(duì)后囑其堅(jiān)持低脂飲食，控制飲酒，加強(qiáng)體練，隨訪觀察6個(gè)月后再次復(fù)查腹部B超顯示肝實(shí)質(zhì)回聲正常，原肝內(nèi)低回聲區(qū)域消失，即確診原低回聲區(qū)域?yàn)椴痪|(zhì)脂肪肝。

圖1 膽囊周邊不均質(zhì)脂肪肝

圖2 肝左葉低回聲血管瘤

3 討論

脂肪缺失區(qū)域大部分位于膽囊周圍及肝門附近、肝左葉深部或尾狀葉，聲像圖表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲普遍增強(qiáng)，在強(qiáng)回聲背景中呈現(xiàn)一處或多處大小不等的低回聲區(qū)域，代表存留的正常肝組織。這種特殊的位置分布主要是由脂肪肝的形成過(guò)程決定的。脂肪在肝臟代謝障礙使脂質(zhì)氧化不足，輸入肝臟的脂肪及脂肪酸合成三酰甘油的速度超過(guò)了合成極低密度脂蛋白與泌入血流的速度，肝中三酰甘油以小滴狀形式分散在肝細(xì)胞漿的無(wú)結(jié)構(gòu)部分。彌漫性脂肪浸潤(rùn)區(qū)域殘留大小不等的正常肝組織，認(rèn)為與門靜脈血流量有關(guān)，正常時(shí)流入肝臟的血液75%來(lái)自門靜脈[2]，脂肪肝時(shí)有作者或認(rèn)為該區(qū)域門靜脈與膽囊靜脈或副膽囊靜脈之間存在直接吻合支[1]，門脈供血減少，三酰甘油在這些區(qū)域內(nèi)的沉積比其周圍肝組織減少，因此這些部位多表現(xiàn)為回聲相對(duì)偏低。

肝血管瘤在組織學(xué)上可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，臨床以海綿狀血管瘤居多，其病因不清，可能為先天性，與內(nèi)分泌有一定關(guān)系[3]，其回聲可表現(xiàn)為高回聲型、低回聲型、混合回聲型及無(wú)回聲型，而脂肪肝中的血管瘤多呈低回聲，可能是因?yàn)橹靖螚l件下病灶的回聲本身發(fā)生了變化，血管瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)較均勻，界面之間聲阻抗差小。另外，脂肪肝的強(qiáng)回聲背景使低回聲病灶顯示清晰，而強(qiáng)回聲病灶不容易顯示，超聲觀察不到；也可能導(dǎo)致脂肪肝背景下強(qiáng)回聲血管瘤的數(shù)目少。而非脂肪肝背景下小血管瘤大多為強(qiáng)回聲。而大于4 cm的血管瘤的回聲沒(méi)有太大變化，均以混合回聲為主，可能是血管瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，比如壞死的程度等相似，所以聲像圖相似[4]。

本組資料中，脂肪肝背景給肝臟局灶性病變的超聲檢查帶來(lái)困難，使低回聲血管瘤與局限性脂肪肝在鑒別中易出現(xiàn)誤診，但局限性脂肪肝分布區(qū)在膽囊周圍及肝門附近居多，而血管瘤可發(fā)生在肝臟的任何部位，尤其根據(jù)血管瘤的回聲特點(diǎn)，通常低回聲血管瘤周邊常有相對(duì)的高回聲壁，內(nèi)部有網(wǎng)絡(luò)狀顯示，仔細(xì)檢查其邊緣可發(fā)現(xiàn)進(jìn)入血管瘤體內(nèi)的小血管。但因瘤體內(nèi)血流速度較低，CDFI常不易測(cè)及血流，血流檢出率僅占10%～30%[5]。所以，除了對(duì)療養(yǎng)員的飲食、生活習(xí)慣、病史及臨床表現(xiàn)要有足夠的了解外，對(duì)不均質(zhì)脂肪肝的超聲聲像圖也要有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)血管瘤的圖像分析應(yīng)細(xì)致，尤其是對(duì)低回聲血管瘤的形態(tài)、位置及血流情況，其特征性的殼狀邊界等要做深入的了解。

綜上所述，不均質(zhì)脂肪肝在超聲檢查中并不少見，在超聲檢查中一定要全面、細(xì)致的檢查，尤其對(duì)邊界、內(nèi)部回聲、CDFI顯示血流的情況等認(rèn)真檢查分析，并密切結(jié)合臨床，在不易確診時(shí)，通過(guò)控制飲食及體練等對(duì)療養(yǎng)員肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)消除情況采取隨訪觀察而獲得確診，不必再作進(jìn)一步創(chuàng)傷性檢查，使超聲檢查對(duì)其診斷及鑒別診斷提供有價(jià)值的依據(jù)。

[1]曹海根，王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2]仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：342.

[3]Miyagawa-Hayashino A，Tazelaar HD，Langel DJ，et al.Pulmonary sclerosing hemangioma with lymph node metastases：report of 4 cases[J].Arch Pathol Lab Med，2003，127(3)：321-325.

[4]王小偉.肝血管瘤在脂肪肝中的聲學(xué)探討[J].臨床醫(yī)學(xué)，2007，27(3)：82.

[5]吳乃森.肝臟占位性病變//[M].腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué).2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：90.