從注意義務(wù)違反到客觀歸責(zé)：醫(yī)療過(guò)失犯之理論嬗變與歸責(zé)限縮

李 川

(東南大學(xué) 法學(xué)院，江蘇南京 211189)

從注意義務(wù)違反到客觀歸責(zé)：醫(yī)療過(guò)失犯之理論嬗變與歸責(zé)限縮

李 川

(東南大學(xué) 法學(xué)院，江蘇南京 211189)

傳統(tǒng)過(guò)失犯理論無(wú)論是作為舊過(guò)失論的結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)違反還是作為新過(guò)失論的結(jié)果回避義務(wù)違反，都由于其注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)之模糊性和與因果關(guān)系循環(huán)論證問(wèn)題無(wú)法準(zhǔn)確認(rèn)定復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)失犯罪問(wèn)題，從而易于擴(kuò)大責(zé)任范圍?？陀^歸責(zé)論以客觀危險(xiǎn)之制造與實(shí)現(xiàn)為核心重構(gòu)了過(guò)失犯之構(gòu)成要件，通過(guò)制造不法風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)不法風(fēng)險(xiǎn)以及行為人負(fù)責(zé)的三層次遞進(jìn)式檢驗(yàn)更加準(zhǔn)確的分配過(guò)失責(zé)任和限縮過(guò)失范圍，從而成為更能適應(yīng)作為復(fù)雜過(guò)失犯罪的醫(yī)療過(guò)失犯之認(rèn)定的過(guò)失犯理論體系。

醫(yī)療過(guò)失；注意義務(wù)；客觀歸責(zé)

醫(yī)療過(guò)失犯罪之認(rèn)定向來(lái)是業(yè)務(wù)過(guò)失犯領(lǐng)域最具爭(zhēng)論的難題之一。除了醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)業(yè)性知識(shí)之艱深和醫(yī)療鑒定程序之繁復(fù)等技術(shù)因素外，醫(yī)療過(guò)失犯作為典型的多主體參與、多行為作用以及多重因果聯(lián)系的復(fù)雜業(yè)務(wù)過(guò)失犯罪需要過(guò)失責(zé)任分配與認(rèn)定理論的穩(wěn)定與精確。傳統(tǒng)刑法過(guò)失論雖然經(jīng)歷了從舊過(guò)失論向新過(guò)失論之演進(jìn)以進(jìn)一步增強(qiáng)其對(duì)過(guò)失犯罪之解釋力，但其根源自體系結(jié)構(gòu)的相對(duì)局限性仍無(wú)法滿足復(fù)雜過(guò)失犯罪認(rèn)定的要求，過(guò)失犯特別是復(fù)雜的業(yè)務(wù)過(guò)失犯理論需要新的解釋進(jìn)路和構(gòu)成體系。

一、傳統(tǒng)過(guò)失論之理論局限

依據(jù)傳統(tǒng)過(guò)失犯理論，醫(yī)療過(guò)失是指從事醫(yī)療業(yè)務(wù)的人員在具備注意能力的前提下，因違反醫(yī)療注意義務(wù)而導(dǎo)致?lián)p害醫(yī)療法益之結(jié)果發(fā)生的行為。*參見(jiàn)張愛(ài)艷：《醫(yī)療過(guò)失犯的限縮——以注意義務(wù)阻卻事由為視角》，載《中國(guó)刑事法雜志》2008年第6期。這種理論隱含的基本邏輯是在危害結(jié)果發(fā)生的前提下，過(guò)失就是對(duì)注意義務(wù)的違反，注意義務(wù)是過(guò)失犯罪構(gòu)成的核心。舊過(guò)失論從結(jié)果無(wú)價(jià)值論和心理責(zé)任論出發(fā)，認(rèn)為此種注意義務(wù)表現(xiàn)為結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)，即過(guò)失犯是因?yàn)樾袨槿穗m應(yīng)預(yù)見(jiàn)危害結(jié)果發(fā)生之危險(xiǎn)或可能性但未能預(yù)見(jiàn)危害結(jié)果之發(fā)生引致并予以責(zé)任非難。如在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)師在對(duì)病人使用某些較常引起過(guò)敏的藥物前應(yīng)負(fù)有預(yù)先注意到病人有可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)見(jiàn)義務(wù)，如果對(duì)病人施藥前未作過(guò)敏試驗(yàn)即盲目施藥導(dǎo)致病人過(guò)敏引發(fā)身體嚴(yán)重傷害甚或死亡，則醫(yī)師即未盡結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失。*參見(jiàn)《男子猝死衛(wèi)生室 村醫(yī)犯醫(yī)療事故罪獲刑18個(gè)月》，載http://www.hi.chinanews.com/hnnew/2011-10-20/182495.html，訪問(wèn)時(shí)間：2013年12月3日。然而理論上預(yù)見(jiàn)義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，預(yù)見(jiàn)行為危險(xiǎn)性的對(duì)象和范圍都相對(duì)模糊，從而使得預(yù)見(jiàn)可能性成為程度性概念，導(dǎo)致過(guò)失犯范圍的不當(dāng)擴(kuò)大。*參見(jiàn)周光權(quán)：《結(jié)果回避義務(wù)研究——兼論過(guò)失犯的客觀歸責(zé)問(wèn)題》，載《中外法學(xué)》2010年第6期。醫(yī)療行為中醫(yī)師在復(fù)雜手術(shù)前對(duì)手術(shù)過(guò)程中病人身體的大小風(fēng)險(xiǎn)都或多或少可知，但有些風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)法控制和偶發(fā)性的，有些風(fēng)險(xiǎn)是在手術(shù)操作規(guī)程內(nèi)允許的風(fēng)險(xiǎn)，如果一概在風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化成實(shí)害后對(duì)醫(yī)師認(rèn)定成立過(guò)失顯然過(guò)分?jǐn)U張了醫(yī)師的行為責(zé)任。

隨著風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)之延展，許多日常合法行為本身亦蘊(yùn)含著可預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)仍以結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)違反作為過(guò)失犯罪的核心，易擴(kuò)大入罪，從而制約風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)下正常風(fēng)險(xiǎn)行為展開(kāi)。*參見(jiàn)姜偉：《罪過(guò)形式論》，北京大學(xué)出版社2008年版，第297頁(yè)。于是新過(guò)失論在結(jié)果預(yù)見(jiàn)可能性基礎(chǔ)上增補(bǔ)了結(jié)果回避義務(wù)作為對(duì)結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)的修正和限縮。遵循結(jié)果回避義務(wù)之邏輯，在危害結(jié)果發(fā)生的前提下，確認(rèn)行為人僅應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)危害后果而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)，尚不足以成立過(guò)失，還需確定行為人沒(méi)有采取適當(dāng)措施避免危害后果發(fā)生、即違反了避免危害結(jié)果發(fā)生的注意義務(wù)的情況下才能認(rèn)定過(guò)失不法加以非難。*參見(jiàn)陳子平：《刑法總論》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2008年版，第147、203頁(yè)。因此行為人即使應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)行為的危險(xiǎn)性而未能預(yù)見(jiàn)，但只要盡到了按照社會(huì)規(guī)范判斷的避免結(jié)果發(fā)生的注意義務(wù)仍不能避免，亦不構(gòu)成過(guò)失犯罪。*參見(jiàn)劉艷紅：《交通過(guò)失犯認(rèn)定應(yīng)以結(jié)果回避義務(wù)為基準(zhǔn)》，載《法學(xué)》2010年第6期。例如，醫(yī)師在搶救病人的復(fù)雜手術(shù)過(guò)程中無(wú)法排除病人引發(fā)大量出血之可能性，而在手術(shù)中或結(jié)束后病人自身偶發(fā)嚴(yán)重出血，如果醫(yī)師采取了完全符合手術(shù)規(guī)程和醫(yī)療救助規(guī)范要求的所有手段來(lái)避免對(duì)病人的傷害，即盡到了結(jié)果回避義務(wù)，即便病人因出血導(dǎo)致嚴(yán)重身體傷害甚或死亡，醫(yī)師亦不致構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失犯罪。*參見(jiàn)《南安一女子剖腹產(chǎn)后大出血為救命子宮被摘》，載http://qz.fjsen.com/2012-03/30/content_8108869.htm，訪問(wèn)時(shí)間：2013年12月3日。

新過(guò)失論的結(jié)果回避義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雖然在一定程度上限制了結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)帶來(lái)的過(guò)失犯罪泛化，然而其本身仍然存在諸多爭(zhēng)議與模糊之處。首先，由于向規(guī)范判斷的轉(zhuǎn)向，新過(guò)失論所提出的結(jié)果回避義務(wù)依然缺乏明確的判斷指標(biāo)而流于界定模糊。新過(guò)失論認(rèn)為在盡到了結(jié)果回避義務(wù)的情形下，法益受到侵害的結(jié)果屬于不可避免的危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化，因此不可歸責(zé)于行為人過(guò)失。然而當(dāng)結(jié)果回避義務(wù)之范圍不明的情形下，如何判斷是否盡到了完全的回避義務(wù)、即危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化實(shí)害的不可避免性實(shí)屬難題。依前述醫(yī)師救助病人出血之情形為例，雖可認(rèn)為醫(yī)師盡到了醫(yī)療規(guī)程規(guī)定的出血搶救醫(yī)療義務(wù)即履行了結(jié)果回避義務(wù)，但按此種理路亦可得出干脆一開(kāi)始就回避搶救病人，就可避免病人在搶救中所有的偶發(fā)危險(xiǎn)發(fā)生，這也是回避危害結(jié)果發(fā)生之可行行為這樣極端的結(jié)論。當(dāng)注意義務(wù)從結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)向結(jié)果回避義務(wù)轉(zhuǎn)向之時(shí)，就意味著注意義務(wù)的確定不僅系于結(jié)果的反推判斷，更基于行為人所處的社會(huì)環(huán)境設(shè)定的行為規(guī)范判斷，回避義務(wù)之確定需以行為規(guī)范為基準(zhǔn)加以衡量，而與危害結(jié)果之大小并不直接相關(guān)，這是過(guò)失犯判斷從結(jié)果無(wú)價(jià)值轉(zhuǎn)向行為無(wú)價(jià)值帶來(lái)的必然問(wèn)題。*參見(jiàn)張明楷：《刑法學(xué)(第三版)》，法律出版社2007年版，第236頁(yè)。采用結(jié)果回避義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)必然使得注意義務(wù)在認(rèn)定時(shí)從事實(shí)判斷轉(zhuǎn)向規(guī)范判斷，從而無(wú)法擺脫規(guī)范論標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)模糊的副作用。

其次，新過(guò)失論同舊過(guò)失論一樣，在過(guò)失的不法構(gòu)成要件中，無(wú)法明確厘清注意義務(wù)與因果關(guān)系在判斷上的差異，因此容易將二者的認(rèn)定混淆在一起且用來(lái)互相證明，導(dǎo)致過(guò)失認(rèn)定時(shí)的循環(huán)論證。傳統(tǒng)過(guò)失的不法構(gòu)成要件中，除了危害結(jié)果這一前置要素之外，還需判斷注意義務(wù)之違反與行為結(jié)果之間的因果關(guān)系。而在刑法理論上因果關(guān)系判斷早已超越簡(jiǎn)單以事實(shí)判斷為基準(zhǔn)的條件說(shuō)層次，而摻雜了規(guī)范判斷甚或主觀判斷性質(zhì)在內(nèi)。具有主流地位的相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)認(rèn)為構(gòu)成過(guò)失的行為對(duì)危害結(jié)果的發(fā)生不僅應(yīng)具有事實(shí)上的原因必要性，即依據(jù)自然因果流程是危害結(jié)果發(fā)生的必要條件之一；還需判斷社會(huì)一般主體(客觀說(shuō))或處于行為人的地位的主體(主觀說(shuō))能否預(yù)見(jiàn)這種流程。而這些預(yù)見(jiàn)性的判斷其實(shí)又回到了需憑借具有社會(huì)意義的規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷行為人之注意預(yù)見(jiàn)義務(wù)的規(guī)范論或主觀論的邏輯上來(lái)，同注意義務(wù)判斷本身具有較強(qiáng)耦合性，邏輯上易陷入利用注意義務(wù)來(lái)論證因果關(guān)系、利用相當(dāng)因果關(guān)系來(lái)說(shuō)明注意義務(wù)違反的循環(huán)論證怪圈，無(wú)法從根本上說(shuō)明注意義務(wù)或因果關(guān)系 “相當(dāng)性”之來(lái)源，只會(huì)使得過(guò)失犯罪之判斷更加困難，導(dǎo)致如張麗卿所言：相當(dāng)因果關(guān)系“在可能性與否判斷上，相當(dāng)或不相當(dāng)?shù)慕缦蕹Ａ饔谄〔欢ǖ臓顟B(tài)；而且相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)是根植于典型的因果關(guān)系，如果是屬于復(fù)雜因果關(guān)系類(lèi)型，行為與結(jié)果間的關(guān)聯(lián)性，就很難認(rèn)定”。*張麗卿：《客觀歸責(zé)理論對(duì)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)務(wù)判斷的影響》，載《北方法學(xué)》2009年第5期。如醫(yī)師在救助病人時(shí)因注射某種治療針劑引起病人過(guò)敏而死亡。按照相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說(shuō)，如果需判斷醫(yī)師行為與病人死亡結(jié)果之因果關(guān)系，不僅要看事實(shí)上此種針劑與病人死亡之間的醫(yī)學(xué)證據(jù)作出事實(shí)判斷，還需從一般人或醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)角度推測(cè)是否可以預(yù)見(jiàn)此種針劑導(dǎo)致病人死亡或醫(yī)師可否采取適當(dāng)措施避免其發(fā)生，這就又回到了注意義務(wù)中的結(jié)果預(yù)見(jiàn)與回避可能性判斷的問(wèn)題上來(lái)。如果不能明確對(duì)醫(yī)師之規(guī)范評(píng)價(jià)，只是依注意義務(wù)可能性或因果關(guān)系的“相當(dāng)性”互相證明推斷，就只是一種無(wú)益的循環(huán)論證，難以避免爭(zhēng)議。*參見(jiàn)《如皋：醫(yī)院院長(zhǎng)私自接診致人死亡案開(kāi)庭》，http://society.kankanews.com/fazhi/2012-03-29/1079661.shtml，訪問(wèn)時(shí)間：2013年12月3日。

最后，以包括結(jié)果回避義務(wù)違反在內(nèi)的傳統(tǒng)的注意義務(wù)違反說(shuō)來(lái)認(rèn)定過(guò)失責(zé)任，可能誤導(dǎo)人們認(rèn)為過(guò)失行為形式普遍應(yīng)表達(dá)為不作為。注意義務(wù)總與一定的履行該義務(wù)的作為行為方式聯(lián)系起來(lái)，而注意義務(wù)違反往往被理解為對(duì)該義務(wù)之不作為的行為表達(dá)。*參見(jiàn)疏宿疾：《探討醫(yī)療行為之客觀注意義務(wù)》，載《長(zhǎng)庚人文社會(huì)學(xué)報(bào)》2010年第3期。然而在醫(yī)療犯罪這種復(fù)雜過(guò)失犯罪中，許多過(guò)失行為恰恰產(chǎn)生自醫(yī)師的積極搶救或治療行為之中，如醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中的病人意外出血時(shí)給予了積極的搶救但病人仍死亡情形下的過(guò)失判斷，依傳統(tǒng)過(guò)失論就很難加以準(zhǔn)確解釋和說(shuō)明。

以注意義務(wù)為核心的傳統(tǒng)過(guò)失理論(包括新過(guò)失論和舊過(guò)失論)雖然在理論架構(gòu)上能夠基本闡釋過(guò)失犯罪的義務(wù)來(lái)源和不法構(gòu)成要件，但是對(duì)注意義務(wù)本身的界定易陷入爭(zhēng)議，也易與因果關(guān)系認(rèn)定混淆而無(wú)法組織起相對(duì)清晰的不法犯罪構(gòu)成要件，因此難以明釋醫(yī)療過(guò)失所代表的復(fù)雜過(guò)失犯罪。面對(duì)醫(yī)療過(guò)失這類(lèi)復(fù)雜過(guò)失犯罪，尋求一種更準(zhǔn)確和更科學(xué)的過(guò)失犯罪理論就顯得十分必要，這也正是引入客觀歸責(zé)論的理論背景。

二、客觀歸責(zé)理論的重構(gòu)優(yōu)勢(shì)

與將注意義務(wù)違反作為過(guò)失犯罪構(gòu)建核心不同，客觀歸責(zé)理論*由德國(guó)刑法大師Roxin集大成之客觀歸責(zé)理論在過(guò)失犯和因果關(guān)系領(lǐng)域已經(jīng)成為德國(guó)學(xué)界主流看法，并為德國(guó)司法實(shí)踐廣為接受，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)刑法學(xué)界和司法實(shí)踐亦逐漸接受此種學(xué)說(shuō)。自2005年我國(guó)大陸學(xué)界逐漸引介探討此種理論以來(lái)，雖然對(duì)其理論定位和適用范圍仍有爭(zhēng)議，但以其清晰的解釋力和明確的層次性而備受關(guān)注。然而一種理論之生命力需憑其對(duì)經(jīng)驗(yàn)案例之功能檢驗(yàn)，以客觀歸責(zé)理論應(yīng)用于某類(lèi)犯罪之界定與闡釋正是評(píng)斷其理論價(jià)值的優(yōu)選方法。然而這種研究在學(xué)界尚少，本文正是此種努力之一。在說(shuō)明過(guò)失犯時(shí)圍繞不法風(fēng)險(xiǎn)的惹起與展現(xiàn)具體展開(kāi)，認(rèn)為過(guò)失不法就是行為人制造了法所不容之風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)并且結(jié)果在行為人負(fù)責(zé)范圍之內(nèi)的三段式遞進(jìn)判斷過(guò)程；可見(jiàn)這種理論是以客觀的“風(fēng)險(xiǎn)”概念為重心串聯(lián)起傳統(tǒng)過(guò)失不法構(gòu)成要件從義務(wù)違反到危害結(jié)果和因果關(guān)系的具體認(rèn)定，從而重構(gòu)了過(guò)失不法的犯罪構(gòu)成。*參見(jiàn)許玉秀：《主觀與客觀之間：主觀理論與客觀歸責(zé)》，法律出版社2008年版，第14頁(yè)。而這種重構(gòu)在本質(zhì)上體現(xiàn)的是以“客觀目的性”為核心的行為目的理性論對(duì)作為傳統(tǒng)過(guò)失論基礎(chǔ)的新古典目的行為論*對(duì)這一理論派別，不同學(xué)者有不同的稱(chēng)呼，亦有學(xué)者稱(chēng)之為新古典暨目的論綜合體系，但其指稱(chēng)皆為一致，即犯罪行為理論上以目的行為論對(duì)新古典體系進(jìn)行局部改造后形成的理論學(xué)派，是作為傳統(tǒng)過(guò)失犯理論基礎(chǔ)的行為理論派別。的反思與完善。新古典目的行為論認(rèn)為區(qū)別于存在目的意欲的故意犯罪構(gòu)成要件體系，過(guò)失犯因?yàn)榍啡睂?duì)構(gòu)成犯罪事實(shí)的意欲因而主觀構(gòu)成要件要素不存在(無(wú)認(rèn)識(shí)過(guò)失)或者不重要(有認(rèn)識(shí)過(guò)失)，從而不法構(gòu)成要件中作為關(guān)鍵的是表達(dá)為注意義務(wù)違反的行為人預(yù)見(jiàn)避免可能性這一客觀要素。*參見(jiàn)許玉秀：《當(dāng)代刑法思潮》，中國(guó)民主法制出版社2005年版，第337、 390頁(yè)。這一點(diǎn)在客觀化方向上與客觀歸責(zé)理論趨同，都是朝向客觀的不法來(lái)認(rèn)定過(guò)失犯的成立。然而在新古典目的行為論視野里，與注意義務(wù)相關(guān)的預(yù)見(jiàn)避免可能性和注意能力一樣，本質(zhì)上體現(xiàn)了人類(lèi)意志的支配可能性，所以在確定注意義務(wù)的內(nèi)涵時(shí)眾說(shuō)紛紜，主客觀標(biāo)準(zhǔn)相混雜，即原屬于罪責(zé)論才考量的注意能力問(wèn)題有可能在不法層面上就影響注意義務(wù)的內(nèi)涵。特別是受到了以雅各布斯為代表的目的行為論提出的“個(gè)別化理論”的影響，主觀不法要素受到重視，并且純粹客觀注意義務(wù)能否存在尚存質(zhì)疑，因此出現(xiàn)了需從行為人角度主觀考察的義務(wù)判斷標(biāo)準(zhǔn)，這無(wú)疑大大削弱了注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的明確性和客觀性，*參見(jiàn)Jakobs, Studien zum fahrlaessigen Erfolgsdelikt,De Gruyter,1972，S.48.從而導(dǎo)致了前述傳統(tǒng)過(guò)失論的種種局限。而以羅克辛為代表的目的理性論則在批判目的行為論存在論物本邏輯的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了刑法秩序目的的規(guī)范性和客觀性，即行為歸責(zé)并非取決于人的意志所體現(xiàn)的行為支配可能性，而是行為是否制造并實(shí)現(xiàn)了體現(xiàn)規(guī)范目的的法律所禁止的風(fēng)險(xiǎn)，從而注意能力并不需要在此判斷或用來(lái)說(shuō)明注意義務(wù)，這就進(jìn)一步排除了主觀注意能力要素提前介入不法階層的問(wèn)題。當(dāng)在核心范疇上由“規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)”取代“注意義務(wù)”之后，過(guò)失犯的判斷重心就從對(duì)注意義務(wù)違反的模式重構(gòu)為屬于規(guī)范保護(hù)目的的風(fēng)險(xiǎn)制造并實(shí)現(xiàn)模式。這樣的體系重構(gòu)相對(duì)于傳統(tǒng)過(guò)失論是一種在基本行為理論基礎(chǔ)上的進(jìn)路轉(zhuǎn)移和結(jié)構(gòu)顛覆。而由于風(fēng)險(xiǎn)制造并實(shí)現(xiàn)是一種客觀的規(guī)范判斷，不受注意能力等主觀因素的影響，從而可以比主客觀雜糅的注意義務(wù)內(nèi)涵判斷更加明確，也不會(huì)將罪責(zé)因素提前加以考量從而危及不法與罪責(zé)兩分的犯罪論層次；并且由于風(fēng)險(xiǎn)制造并實(shí)現(xiàn)是可以客觀檢驗(yàn)的系統(tǒng)流程，比單純地探討注意義務(wù)內(nèi)涵更富體系性和精確性，從而消減了傳統(tǒng)注意義務(wù)違反歸責(zé)的許多局限。

首先，由于用可以客觀判斷的“不法危險(xiǎn)”元素之制造與實(shí)現(xiàn)替代了傳統(tǒng)的需主客觀混雜判斷的注意義務(wù)違反和相當(dāng)因果關(guān)系，從而使得復(fù)雜的結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)、結(jié)果回避義務(wù)、預(yù)見(jiàn)和回避可能性以及行為人視角或規(guī)范視角之因果關(guān)系相當(dāng)性等一系列復(fù)雜且爭(zhēng)議的判斷都變得沒(méi)有必要，也就避免了傳統(tǒng)過(guò)失論注意義務(wù)的判斷困難，以及注意義務(wù)違反與相當(dāng)因果關(guān)系循環(huán)論證的邏輯困境。*參見(jiàn)李圣杰：《因果關(guān)聯(lián)的發(fā)展在實(shí)務(wù)實(shí)踐的光與影》，載《臺(tái)灣法學(xué)》2007年第6期。當(dāng)然，傳統(tǒng)過(guò)失論所考量的限定義務(wù)的注意規(guī)范和因果關(guān)系判斷等具體指標(biāo)并非在客觀歸責(zé)理論下被否定，而是在“風(fēng)險(xiǎn)制造并實(shí)現(xiàn)”的框架下得以客觀化判斷。其中對(duì)注意規(guī)范的考量通過(guò)注意規(guī)范限定風(fēng)險(xiǎn)的范圍和注意規(guī)范保護(hù)目的對(duì)風(fēng)險(xiǎn)判斷的決定作用兩方面來(lái)實(shí)現(xiàn)，而因果關(guān)系則在客觀歸責(zé)中被轉(zhuǎn)化為區(qū)分事實(shí)歸因和風(fēng)險(xiǎn)歸責(zé)兩步化的邏輯層次予以保證。因此可以說(shuō)客觀歸責(zé)并非在否定傳統(tǒng)過(guò)失論的基礎(chǔ)上另起爐灶式重新建構(gòu)過(guò)失不法，而不過(guò)是以風(fēng)險(xiǎn)客觀標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)了傳統(tǒng)過(guò)失犯的不法階層判斷元素。由于明確了風(fēng)險(xiǎn)的客觀規(guī)范屬性，其判斷層次和流程更加準(zhǔn)確清晰，邏輯也更加嚴(yán)謹(jǐn)，也避開(kāi)了由于主客觀屬性界定不清而在傳統(tǒng)過(guò)失論出現(xiàn)的注意義務(wù)判斷難題和循環(huán)論證的邏輯混亂。而這對(duì)案件本身情節(jié)就相對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)失犯罪來(lái)說(shuō)提供了更加準(zhǔn)確清晰的合理標(biāo)準(zhǔn)。如前述，醫(yī)師在救助病人時(shí)因注射某種治療針劑引起病人過(guò)敏而死亡，依據(jù)客觀歸責(zé)理論無(wú)需再去判斷到底構(gòu)成過(guò)失犯罪是需要醫(yī)師違反預(yù)見(jiàn)到病人過(guò)敏死亡之結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)，還是違反預(yù)見(jiàn)后應(yīng)采取了必要的預(yù)防救助措施的結(jié)果回避義務(wù)；究竟因果關(guān)系的“相當(dāng)性”是從醫(yī)師角度出發(fā)預(yù)見(jiàn)，還是從一般人角度出發(fā)預(yù)見(jiàn)且預(yù)見(jiàn)程度為何等復(fù)雜問(wèn)題，對(duì)此只需判斷醫(yī)師是否不法地升高了病人生命或身體健康受損的危險(xiǎn)并導(dǎo)致了這種危險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)兩步即可。

其次，客觀歸責(zé)理論圍繞風(fēng)險(xiǎn)制造與實(shí)現(xiàn)形成了相對(duì)完善的多規(guī)則判斷體系，運(yùn)用諸多輔助規(guī)則如風(fēng)險(xiǎn)升高、注意規(guī)范保護(hù)目的、專(zhuān)屬領(lǐng)域負(fù)責(zé)等進(jìn)一步準(zhǔn)確界定了客觀“不法”風(fēng)險(xiǎn)的具體判斷指標(biāo)，比傳統(tǒng)“注意義務(wù)違反”之認(rèn)定更加精準(zhǔn)，*參見(jiàn)林東茂：《刑法綜覽》，一品文化出版社2005年版，第95頁(yè)。從而相對(duì)于傳統(tǒng)過(guò)失論也進(jìn)一步限縮了過(guò)失犯的認(rèn)定范圍。當(dāng)傳統(tǒng)過(guò)失論對(duì)注意義務(wù)的范圍存在多種觀點(diǎn)從而無(wú)準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)加以限定時(shí)，注意義務(wù)違反為核心的過(guò)失犯認(rèn)定也會(huì)出現(xiàn)模糊不清的情況，且無(wú)具體的限制規(guī)則加以限縮。因此在實(shí)踐適用時(shí)，對(duì)過(guò)失犯的認(rèn)定不可避免地存在交由司法自由裁量或擴(kuò)大適用的可能性，從而導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定的失衡和不一致，醫(yī)療過(guò)失犯的諸多爭(zhēng)議正是由此產(chǎn)生。而客觀歸責(zé)理論不僅如前所述在流程上層次分明和邏輯清楚，而且在具體判斷時(shí)也圍繞著風(fēng)險(xiǎn)的歸責(zé)性形成了諸多輔助限縮規(guī)則以限制過(guò)失犯的范圍，比如行為制造容許風(fēng)險(xiǎn)和行為降低風(fēng)險(xiǎn)的排除規(guī)則將以上兩種行為均視為未制造風(fēng)險(xiǎn)行為不予歸責(zé)，而不符合規(guī)范保護(hù)目的和本不可避免風(fēng)險(xiǎn)等情形則視為未實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)也不能予以歸責(zé)。如此眾多的抽象輔助規(guī)則有效地圈定了過(guò)失犯的犯罪圈范圍，也提前防范了司法實(shí)踐可能造成的歸責(zé)失衡和不當(dāng)擴(kuò)大，限縮過(guò)失犯的不當(dāng)適用，這對(duì)解決醫(yī)療過(guò)失犯的司法爭(zhēng)議有治本功能。如在前述醫(yī)師救助病人后病人出血導(dǎo)致嚴(yán)重傷害之情形中，傳統(tǒng)過(guò)失論以醫(yī)師是否采取了必要的救助措施避免病人出血狀況惡化以滿足結(jié)果回避義務(wù)作為判斷注意義務(wù)違反之指標(biāo)，但實(shí)際上這種指標(biāo)非常模糊，可以極端地得出醫(yī)師一開(kāi)始就不救助該病人最能滿足結(jié)果回避義務(wù)的不合理結(jié)論，從而醫(yī)師無(wú)論如何已違反該種義務(wù)而應(yīng)定罪。而借助客觀歸責(zé)理論來(lái)判斷，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)師救助病人過(guò)程中偶發(fā)性的出血狀況在風(fēng)險(xiǎn)制造階段按照“不法”判斷規(guī)則屬于“可容許的風(fēng)險(xiǎn)”范圍，并且按照風(fēng)險(xiǎn)降低規(guī)則救助病人不僅沒(méi)有升高病人危害風(fēng)險(xiǎn)，反而是降低病人的風(fēng)險(xiǎn)，從而不視為制造了“不法風(fēng)險(xiǎn)”，也就不能構(gòu)成過(guò)失犯罪。

再次,客觀歸責(zé)理論將過(guò)失犯理解為積極制造并實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)行為而不限于不作為的行為方式，從而糾正了傳統(tǒng)過(guò)失論誤導(dǎo)的消極不作為是過(guò)失犯典型行為模式的狹隘見(jiàn)解。傳統(tǒng)過(guò)失論將過(guò)失犯理解為未履行注意義務(wù)的消極行為，從而易與不作為這種消極行為直接聯(lián)系在一起。而客觀歸責(zé)理論的進(jìn)路并沒(méi)有如傳統(tǒng)過(guò)失論以注意義務(wù)的否定評(píng)價(jià)方式作出，因此也不會(huì)導(dǎo)向否定行為的“作為性”，“客觀歸責(zé)論認(rèn)為，如某人因使用火柴不當(dāng)而引發(fā)火災(zāi)，其過(guò)失在于‘積極行為’，而非消極不作為，亦即，其過(guò)失本質(zhì)在于積極制造一個(gè)法所不容的風(fēng)險(xiǎn)，而非消極沒(méi)有采取注意措施”。*林鈺雄：《新刑法總則》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2009年版，第136、389頁(yè)。特別在判斷相對(duì)復(fù)雜且以作為為主要行為方式的醫(yī)療過(guò)失犯領(lǐng)域，客觀歸責(zé)理論具有明顯的解釋優(yōu)勢(shì)。醫(yī)師即便在救助和診療病人的作為方式過(guò)程中，如果制造了不法風(fēng)險(xiǎn)并使之實(shí)現(xiàn)，按照客觀歸責(zé)論視為是制造了風(fēng)險(xiǎn)的“積極行為”而構(gòu)成作為的過(guò)失犯。

最后，值得一提的是，在理論完善性上，客觀歸責(zé)理論相對(duì)于傳統(tǒng)過(guò)失論進(jìn)一步明確了主觀不法構(gòu)成要件要素僅是一種形式判斷：即在客觀歸責(zé)的前提下，主觀不法構(gòu)成要件只要沒(méi)有故意，即以過(guò)失來(lái)認(rèn)定。傳統(tǒng)過(guò)失論中，作為主觀不法構(gòu)成要件要素的預(yù)見(jiàn)避免能力的問(wèn)題經(jīng)常無(wú)法與作為客觀不法要素的注意義務(wù)的判斷有效區(qū)別開(kāi)來(lái)，注意義務(wù)的判斷常摻雜行為人標(biāo)準(zhǔn)的主觀性考量。雖然在新古典目的理論體系中，諸多學(xué)者主張過(guò)失犯主觀不法構(gòu)成要件不必要或者不重要，但又將其內(nèi)容偷偷嫁接到客觀注意義務(wù)判斷中，所以主客觀標(biāo)準(zhǔn)常常模糊不清，也導(dǎo)致主觀構(gòu)成要件地位不明。但在客觀歸責(zé)理論中，不法構(gòu)成要件的主要內(nèi)容即是以風(fēng)險(xiǎn)制造并實(shí)現(xiàn)為內(nèi)容的客觀不法構(gòu)成要件，只要客觀不法構(gòu)成要件成立，行為至少成立過(guò)失犯。主觀不法構(gòu)成要件主要判斷故意犯是否成立，只要沒(méi)有故意，則過(guò)失即成立，不需再另外予以研判。因此過(guò)失犯的主觀不法要素已無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容判斷的專(zhuān)門(mén)需要，徒具形式。這就明確了主觀不法的具體地位和內(nèi)容，不需再如傳統(tǒng)過(guò)失論般對(duì)注意能力的地位和影響產(chǎn)生諸多爭(zhēng)議。特別是對(duì)醫(yī)療過(guò)失犯而言，醫(yī)療人員的注意能力向來(lái)是具有科別差異和專(zhuān)業(yè)背景的疑難判斷領(lǐng)域，而采客觀歸責(zé)論則可不需考慮這樣的主觀疑難問(wèn)題，只需在故意不存的情形下，于客觀歸責(zé)成立的基礎(chǔ)上直接認(rèn)定過(guò)失犯之成立。

三、醫(yī)療過(guò)失之客觀歸責(zé)檢驗(yàn)

醫(yī)療過(guò)失之特點(diǎn)在于其是產(chǎn)生自醫(yī)院工作人員在醫(yī)療過(guò)程中的瑕疵行為，這種瑕疵行為非常復(fù)雜，既可能產(chǎn)生于非侵入性診療階段，也更可能發(fā)生于侵入性的積極治療階段。特別是以手術(shù)行為為典型體現(xiàn)的侵入性治療行為客觀上通常帶來(lái)一定的物理性身體傷害，也即一定的危害后果幾乎不能避免，*參見(jiàn)鄭逸哲：《醫(yī)療刑法》，作者自版2009年版，第26頁(yè)。在此結(jié)果先定的前提下，過(guò)失犯罪的判斷就不可避免地落在結(jié)果前的行為認(rèn)定階段。傳統(tǒng)過(guò)失論因?yàn)樽⒁饬x務(wù)違反之認(rèn)定的模糊性而出現(xiàn)了認(rèn)定困難，因此往往形成以結(jié)果倒推過(guò)失責(zé)任成立的情形，無(wú)形中擴(kuò)大了醫(yī)療過(guò)失的范圍。而以客觀歸責(zé)理論視之，只要侵入性的醫(yī)療救治行為并未非法地升高患者本身所面臨的救助風(fēng)險(xiǎn)，或者危害結(jié)果并非此種風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)就不能歸因于醫(yī)療行為人，或者該危害結(jié)果也未落在風(fēng)險(xiǎn)的行為人負(fù)責(zé)范圍之內(nèi)，都不能將這些醫(yī)療侵入行為評(píng)價(jià)為過(guò)失不法。采用以“風(fēng)險(xiǎn)”元素重構(gòu)的客觀歸責(zé)理論來(lái)判斷過(guò)失行為，可以將傳統(tǒng)過(guò)失論中復(fù)雜且模糊的多重交錯(cuò)判斷(如因果關(guān)系相當(dāng)性與注意義務(wù))明晰化為風(fēng)險(xiǎn)的制造、實(shí)現(xiàn)與負(fù)責(zé)范圍的三層次遞進(jìn)式判斷指標(biāo)，其諸多下位規(guī)則保證了只需達(dá)成這三重客觀標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)，行為就足以加以刑事歸責(zé)，至少可以構(gòu)成過(guò)失犯罪。對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)失判斷來(lái)說(shuō)，客觀歸責(zé)不啻于提供了更加精準(zhǔn)的限縮指標(biāo)，為防止過(guò)失犯罪之無(wú)限擴(kuò)大施加了一道限責(zé)安全閥。

(一)制造法所不容的風(fēng)險(xiǎn)

這是認(rèn)定過(guò)失不法的前提條件，在這個(gè)階段，必須要確認(rèn)行為首先制造出法律上所不容許的風(fēng)險(xiǎn)。就醫(yī)療過(guò)失而言，就是醫(yī)療行為產(chǎn)生了不符合規(guī)范要求的造成病人身體和生命受到傷害的高風(fēng)險(xiǎn)。

首先，特定行為必須是制造了相當(dāng)程度的客觀風(fēng)險(xiǎn)，這一點(diǎn)需受到兩種下位規(guī)則制約。一是降低風(fēng)險(xiǎn)除外規(guī)則，即在已經(jīng)存在其他產(chǎn)生危害后果的風(fēng)險(xiǎn)之情形下，如果特定行為不是增高了此種風(fēng)險(xiǎn)反而是降低了風(fēng)險(xiǎn)，則不能視為行為制造了風(fēng)險(xiǎn)。*參見(jiàn)陳興良：《從歸因到歸責(zé):客觀歸責(zé)理論研究》，載《法學(xué)研究》2006年第2期。醫(yī)療行為當(dāng)中采取的侵入性治療措施或藥物措施均具有造成一定的身體傷害的副作用，但如果這些行為措施是為了降低病人受到更嚴(yán)重傷害或生命威脅的風(fēng)險(xiǎn)，則不能視作制造了新的風(fēng)險(xiǎn)。但如果藥物或侵入性手術(shù)的副作用遠(yuǎn)高于病患原來(lái)的疾病風(fēng)險(xiǎn)，則視為升高了患者原有風(fēng)險(xiǎn)而視為制造了風(fēng)險(xiǎn)，以此否定不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療行為。二是因果不應(yīng)假設(shè)規(guī)則，行為人不能通過(guò)假設(shè)的因果流程而排除自己現(xiàn)有的實(shí)然制造風(fēng)險(xiǎn)的行為。*參見(jiàn)Roxin. Strafrecht Allgemeiner Teil, Band I, 3. Aufl．C.H.Beck, 1997,S.55.醫(yī)療行為過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生醫(yī)師采取錯(cuò)誤醫(yī)療方式或手段導(dǎo)致病人死亡，而病人可能身患絕癥或重病本來(lái)瀕臨死亡。此時(shí)，醫(yī)師即不得通過(guò)假設(shè)病人反正亦會(huì)很快死亡這一點(diǎn)而否認(rèn)自己的錯(cuò)誤診療行為沒(méi)有制造法所不容之風(fēng)險(xiǎn)。

其次，行為所制造的風(fēng)險(xiǎn)必須是不法風(fēng)險(xiǎn)。之所以強(qiáng)調(diào)不法風(fēng)險(xiǎn)，是因?yàn)楫?dāng)下已步入風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)時(shí)代，人們行為已不可避免伴隨著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，不可能禁止一切有風(fēng)險(xiǎn)之行為發(fā)生，所以法律必須容許部分伴隨著人們行為發(fā)生之較小風(fēng)險(xiǎn)。*參見(jiàn)蘇彩霞：《“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”下抽象危險(xiǎn)犯的擴(kuò)張與限縮》，載《法商研究》2011年第4期。表現(xiàn)在客觀歸責(zé)理論中，即是指并非制造一切風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)成為過(guò)失歸責(zé)的前提，只有這種風(fēng)險(xiǎn)超越了日常生活中法律及其相關(guān)規(guī)范所容許的范圍才可能構(gòu)成過(guò)失不法。而判斷風(fēng)險(xiǎn)之不法的核心即需要判斷決定行為人所制造風(fēng)險(xiǎn)之合法性的法源標(biāo)準(zhǔn)為何。第一，從普遍性規(guī)范的角度理解，刑法規(guī)范毫無(wú)疑問(wèn)是界定風(fēng)險(xiǎn)合法性之最重要指標(biāo)，刑事規(guī)范所禁止之行為風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然是不法風(fēng)險(xiǎn)。如根據(jù)刑事規(guī)范對(duì)主體身體健康及生命法益之保護(hù)，醫(yī)療行為所制造出嚴(yán)重危及病人身體健康或生命法益的危險(xiǎn)，即達(dá)致不法風(fēng)險(xiǎn)之指標(biāo)。第二，特定領(lǐng)域的特定法律規(guī)范可以用來(lái)判斷是否行為所致的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到刑法所禁止風(fēng)險(xiǎn)之程度，也即這些特定領(lǐng)域的特定規(guī)范，通過(guò)其強(qiáng)制性施加于特定主體的保證他人身體健康和生命法益的義務(wù)或禁止侵害他人身體健康和生命法益的行為的規(guī)定，來(lái)表達(dá)違反這樣的規(guī)范就會(huì)制造具有刑事違法意義的風(fēng)險(xiǎn)，從而有可能構(gòu)成犯罪的內(nèi)涵。這些規(guī)范通常直接具有刑法義務(wù)品質(zhì)，但有些需要結(jié)合特定案情理解，需要個(gè)案判斷。*參見(jiàn)[德]許逎曼：《關(guān)于客觀歸責(zé)》，陳志輝譯，載《臺(tái)灣刑事法雜志》1998年第2期。比如，特定醫(yī)療專(zhuān)業(yè)規(guī)范所規(guī)定的醫(yī)師應(yīng)負(fù)的謹(jǐn)慎檢查義務(wù)和常用過(guò)敏藥物測(cè)試義務(wù)等，表達(dá)出如果醫(yī)師在診療過(guò)程中未按規(guī)范義務(wù)行為，就可能制造出刑事歸責(zé)意義上的造成他人身體健康和生命損害的風(fēng)險(xiǎn)，可能構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失犯罪。第三，即使在不存在特定領(lǐng)域法律規(guī)范或?qū)I(yè)規(guī)范的情形下，相關(guān)的倫理規(guī)范甚至契約規(guī)范亦可以界定不法風(fēng)險(xiǎn)之范圍。如醫(yī)師違反了相關(guān)職業(yè)道德規(guī)范或與病人之間的醫(yī)療協(xié)議而未履行相應(yīng)救助義務(wù)從而可能?chē)?yán)重危及病人身體健康甚至生命，則醫(yī)師仍然是制造了刑事歸責(zé)意義上的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)醫(yī)療工作人員之行為并未制造可能造成法益損害的風(fēng)險(xiǎn)或雖然制造了相關(guān)的危及法益的風(fēng)險(xiǎn)，但在規(guī)范的容許范圍之內(nèi)，無(wú)論發(fā)生了怎樣的損害后果，都不能歸責(zé)于相關(guān)行為主體。特別是當(dāng)制造的風(fēng)險(xiǎn)在規(guī)范容許的范圍內(nèi)時(shí)不能歸責(zé)于行為人這一點(diǎn)，可以用來(lái)解釋作為傳統(tǒng)注意義務(wù)之例外的信賴原則。所謂“信賴原則”來(lái)源于交通過(guò)失犯，目前其應(yīng)用逐步擴(kuò)展于包含醫(yī)療過(guò)失在內(nèi)的常見(jiàn)業(yè)務(wù)過(guò)失領(lǐng)域，用傳統(tǒng)過(guò)失論來(lái)解釋就是認(rèn)為只要行為人盡到足夠的注意義務(wù)，哪怕行為與危害結(jié)果之間具有條件因果聯(lián)系，就不能過(guò)失歸責(zé)于行為人，因?yàn)樾袨槿耸腔谄渌袨槿艘约笆軗p害的人之信賴而盡到恰當(dāng)注意義務(wù)行事，因此應(yīng)該免除責(zé)任。*參見(jiàn)周光權(quán)：《注意義務(wù)研究》，中國(guó)政法大學(xué)出版社1998年版，第159頁(yè)。但是前述注意義務(wù)之認(rèn)定模糊性使得這種理論在實(shí)踐中困難重重。*如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)之交通犯罪判定時(shí)被告引用信賴原則鮮有成功之例，法院往往援引被告概括之注意義務(wù)未及從而否定對(duì)信賴原則之適用。而用客觀歸責(zé)論來(lái)解釋信賴原則，可見(jiàn)只要行為制造的風(fēng)險(xiǎn)是在規(guī)范的限度之內(nèi)，行為人就是基于對(duì)其他行為人或相關(guān)人的合規(guī)范性的信賴行事，即便其行為產(chǎn)生了自然的對(duì)受害人的損害后果也可以援引信賴原則而不可歸責(zé)。這點(diǎn)對(duì)多主體參與的復(fù)雜醫(yī)療過(guò)失領(lǐng)域過(guò)失責(zé)任的判斷與分配非常重要。例如，在多人參與的手術(shù)過(guò)程中，實(shí)施手術(shù)某一環(huán)節(jié)的行為人雖然也可能因?yàn)槭中g(shù)必要的侵入性(比如手術(shù)刀實(shí)施切割措施)而升高了病人的特定生命危險(xiǎn)性(如失血)，但是只要這種危險(xiǎn)已經(jīng)是手術(shù)操作規(guī)范容許的范圍之內(nèi)，則該行為人就可以主張其對(duì)其他共同手術(shù)者(采取必要救助措施)或手術(shù)病人(已在危險(xiǎn)性知情的前提下同意手術(shù))之信賴原則，即便最終發(fā)生了危害結(jié)果仍然可以免責(zé)。

(二)實(shí)現(xiàn)不法風(fēng)險(xiǎn)

如果可以確認(rèn)行為人制造了不法風(fēng)險(xiǎn)，接下來(lái)需要判斷實(shí)質(zhì)危害結(jié)果是否是實(shí)現(xiàn)了這種不法風(fēng)險(xiǎn)，只有在不法風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的前提下方才有過(guò)失歸責(zé)之可能。這說(shuō)明在醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定過(guò)程中，不能認(rèn)為只要醫(yī)療工作者制造了某種不法風(fēng)險(xiǎn)，并依照自然因果流程病人受到了傷害或死亡，就認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失成立。只有在進(jìn)一步按照如下的判斷規(guī)則基礎(chǔ)上確認(rèn)了實(shí)際的病人受到的危害是作為不法風(fēng)險(xiǎn)之實(shí)現(xiàn)結(jié)果時(shí)，才有確立歸責(zé)之可能性。

首先，按照不可避免例外規(guī)則，作為不法風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的危害結(jié)果應(yīng)該是行為人按照規(guī)范合理行為的情況下可以避免的結(jié)果，但如果危害結(jié)果是行為人即便謹(jǐn)慎按照規(guī)則行事或規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)仍然無(wú)法加以避免危害結(jié)果發(fā)生的情形下，則不能視作不法風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)。也即在特定案件情形下，規(guī)范所確定的行為義務(wù)在此時(shí)屬于無(wú)法避免危害結(jié)果發(fā)生的無(wú)效義務(wù)，因此無(wú)法歸責(zé)。在醫(yī)療過(guò)失的情形下，雖然醫(yī)療行為可能違反了相關(guān)規(guī)范而產(chǎn)生了對(duì)病人身體健康或生命損害的不法危險(xiǎn)，但如果即便醫(yī)療行為完全遵守相關(guān)規(guī)范仍然不能避免病人之身體或生命傷害之發(fā)生，則該醫(yī)療行為所制造之不法風(fēng)險(xiǎn)不能視為實(shí)現(xiàn)。如醫(yī)師在具體施用某種過(guò)敏藥物之前未按規(guī)定實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)，病人由于藥物過(guò)敏死亡。但事后查明病人體質(zhì)獨(dú)特，即便醫(yī)師按照過(guò)敏藥物使用規(guī)范提前做實(shí)驗(yàn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)仍然無(wú)法避免病人過(guò)敏死亡之結(jié)果，則死亡之結(jié)果就不能視為醫(yī)師之疏忽做過(guò)敏試驗(yàn)行為所引致之不法風(fēng)險(xiǎn)之實(shí)現(xiàn)，從而也不應(yīng)歸責(zé)于該醫(yī)師。

其次，不法風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)階段最能限縮過(guò)失責(zé)任范圍的規(guī)則當(dāng)屬注意規(guī)范保護(hù)目的規(guī)則。行為人制造了不法風(fēng)險(xiǎn)、危害結(jié)果出現(xiàn)并且是按照規(guī)范謹(jǐn)慎行為可以避免的，還不足以表明此種不法風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需要考慮危害結(jié)果所實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)是否就是行為人所制造的不法風(fēng)險(xiǎn)。按照注意規(guī)范保護(hù)目的規(guī)則，不法風(fēng)險(xiǎn)之產(chǎn)生是行為人違反特定規(guī)范之后果，而只有當(dāng)該規(guī)范所設(shè)定的保護(hù)目的正是避免實(shí)際發(fā)生的危害結(jié)果之時(shí)，才能將該危害結(jié)果視為違反此種規(guī)范之不法風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)。反之，如果被違反之特定規(guī)范之目的所避免之危害結(jié)果同實(shí)際發(fā)生的危害結(jié)果缺乏關(guān)聯(lián)，則不能視作不法風(fēng)險(xiǎn)之實(shí)現(xiàn)。*參見(jiàn)Roxin, Gedanken zur Problematik der Zurechnung im Strafrecht, Honig-FS, 1970,1.如病人在半麻醉的消化系統(tǒng)手術(shù)過(guò)程中，目睹醫(yī)師未按手術(shù)操作規(guī)程及時(shí)止血而導(dǎo)致了自己大量出血，病人自己發(fā)覺(jué)可能會(huì)受到不必要的嚴(yán)重身體損傷甚至死亡，因而受到驚嚇而導(dǎo)致心臟病復(fù)發(fā)死亡的案例中，雖然醫(yī)師因違反手術(shù)操作規(guī)范未能及時(shí)止血而造成了病人可能因嚴(yán)重失血而受到嚴(yán)重身體傷害甚至死亡的不法危險(xiǎn)，病人亦最終發(fā)生了死亡的結(jié)果，并且從自然因果流程的角度看，如果不是醫(yī)師疏失未能及時(shí)止血病人也不會(huì)心臟病發(fā)死亡從而有條件因果關(guān)系存在；但是具體規(guī)定止血措施的手術(shù)操作規(guī)范之目的在于防止病人因無(wú)法及時(shí)止血而受到身體健康傷害的結(jié)果，而非防止病人受到驚嚇后的心臟病發(fā)死亡的結(jié)果。所以在這個(gè)案例中，醫(yī)師所違反之注意規(guī)范目的并未落在實(shí)際發(fā)生的損害后果的范圍之內(nèi)，因此病人之死亡不能視為醫(yī)師所制造的不法風(fēng)險(xiǎn)之實(shí)現(xiàn)后果，因此亦不能歸因于醫(yī)師。

(三)行為人負(fù)責(zé)范圍之內(nèi)*此要件亦可稱(chēng)為“結(jié)果在構(gòu)成要件效力范圍內(nèi)”，本質(zhì)上在于判斷多人參與行為時(shí)如何歸責(zé)問(wèn)題。

即便可以認(rèn)定行為人制造了不法風(fēng)險(xiǎn)并且實(shí)現(xiàn)了不法風(fēng)險(xiǎn)、該風(fēng)險(xiǎn)與危害結(jié)果之間存在因果關(guān)系仍然不能確定過(guò)失成立，還需檢驗(yàn)危害結(jié)果處于行為人負(fù)責(zé)而非他人負(fù)責(zé)的范圍之內(nèi)，即避免危險(xiǎn)的構(gòu)成要件效力范圍之內(nèi)。醫(yī)療行為過(guò)程中往往需要眾多醫(yī)療工作人員分工配合以及病人的同意才能展開(kāi)，因此醫(yī)療行為瑕疵之責(zé)任在眾主體之間如何恰當(dāng)分配是成立醫(yī)療過(guò)失所需解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一?？陀^歸責(zé)之過(guò)失認(rèn)定的第三層規(guī)則就是將醫(yī)療過(guò)失之成立限縮在醫(yī)療行為人負(fù)責(zé)危害后果的情形之下。

首先，按照第三人專(zhuān)屬領(lǐng)域規(guī)則，特定專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域之職業(yè)者需對(duì)其權(quán)責(zé)范圍內(nèi)的危險(xiǎn)境況負(fù)有控制或消除義務(wù)。因此一旦行為人所造成之不法危險(xiǎn)之境況被特定專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的第三人指揮或要求，如果第三人在其專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)狀況擁有控制與監(jiān)督權(quán)限且存有疏失，則行為人即便制造不法危險(xiǎn)且予以實(shí)現(xiàn)，仍然可以免除過(guò)失責(zé)任而由第三人承擔(dān)相應(yīng)過(guò)失責(zé)任。*參見(jiàn)林東茂：《客觀歸責(zé)理論》，載《北方法學(xué)》2009年第5期。如醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑命令護(hù)士向危重病人高強(qiáng)度注射麻醉針劑并且密切觀察病人情形，護(hù)士雖然覺(jué)得這樣的醫(yī)囑不符合醫(yī)藥規(guī)范而有可能產(chǎn)生危害病人的后果，但用藥屬于醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)控制范圍，因此仍然按照醫(yī)生的醫(yī)囑向病人注射，其后雖然及時(shí)觀察到了病人的藥物消極反應(yīng)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，但最終病人因注射過(guò)量死亡之案例。該案中，雖然護(hù)士的注射針劑行為產(chǎn)生了可能對(duì)病人身體健康和生命損害的不法危險(xiǎn)，且這種不法危險(xiǎn)最終實(shí)現(xiàn)導(dǎo)致病人死亡，但護(hù)士之行為是受醫(yī)生專(zhuān)業(yè)分工控制而實(shí)施的具體行為，因此此案之過(guò)失責(zé)任應(yīng)由醫(yī)生來(lái)加以承擔(dān)。

其次，按照自我負(fù)責(zé)的規(guī)則，如果被害人同意行為人之可能的危害行為之時(shí)，在被害人自我同意的范圍之內(nèi)，行為人即便制造了不法風(fēng)險(xiǎn)并加以實(shí)現(xiàn)，亦不可予以過(guò)失歸責(zé)。*Roxin, Zum Schutzzweck der Norm bei fahrlaessigen Delikten, Gallas-FS, 1973, 6.在醫(yī)療行為中，如果病人同意甚至促使醫(yī)療工作者采取違反醫(yī)療相關(guān)規(guī)范的治療行為，由此產(chǎn)生的不法風(fēng)險(xiǎn)及其造成的對(duì)病人身體或生命的危害結(jié)果，醫(yī)療工作者可免于過(guò)失歸責(zé)。當(dāng)然這種情形適用的前提是，病人對(duì)醫(yī)療工作者所要采取的醫(yī)療行為的利弊和危險(xiǎn)性以及醫(yī)療規(guī)范的相關(guān)規(guī)定已充分行使其知情權(quán)，如此才能保證病人所作出之自我同意之決定的真實(shí)性。如果醫(yī)生為了實(shí)施違反特定規(guī)范的實(shí)驗(yàn)性高風(fēng)險(xiǎn)治療行為，而對(duì)病人有所隱瞞診療可能后果或危險(xiǎn)性，就不能適用被害人自我負(fù)責(zé)的規(guī)則而應(yīng)對(duì)醫(yī)生予以過(guò)失歸責(zé)。自我負(fù)責(zé)規(guī)則常應(yīng)用于應(yīng)病人自身強(qiáng)烈要求的安樂(lè)死案例或經(jīng)病人同意的高風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)性診療行為案例之除罪化，可以用病人自我負(fù)責(zé)之規(guī)則來(lái)排除此時(shí)的醫(yī)師刑事責(zé)任。

以風(fēng)險(xiǎn)之制造與實(shí)現(xiàn)為核心的客觀歸責(zé)論對(duì)過(guò)失認(rèn)定最大的貢獻(xiàn)在于大大改善了傳統(tǒng)過(guò)失論中主觀要素對(duì)客觀構(gòu)成要件之滲透所造成判斷標(biāo)準(zhǔn)模糊和循環(huán)論證難題，*參見(jiàn)林鈺雄：《第三人行為介入之因果關(guān)系及客觀歸責(zé)——從北城醫(yī)院打錯(cuò)針及蘆洲大火事件出發(fā)(下)》，載《臺(tái)灣本土法學(xué)雜志》2006年第3期。以客觀風(fēng)險(xiǎn)流程重構(gòu)了過(guò)失論之認(rèn)定，從而在明晰歸責(zé)界限之基礎(chǔ)上更有效分配過(guò)失責(zé)任和厘清過(guò)失范圍，對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)失犯之判定可以加以體系性的合理限縮。

[責(zé)任編輯：王德福]

Subject:From the Violation of Duty of Notice to Objective Culpability: Theoretical Transform and Culpabale Restriction of Medical Negligence Crime

Author&unit:LI Chuan

(Law School， Southeast University, Nanjing Jiangsu 211189, China)

No matter the old theory violating the duty of prediction of the result or the new one violating the duty of preventing the result, the traditional theory of negligence crime can not determine complicated medical negligence crimes precisely due to the vagueness of the standard of duty of notice and circular argumentation of the causation, which tends to expand the boundary of the criminal responsibility. The theory of objective culpability reconstructs the components of negligence crime by focusing on the creation and realization of objective risk. And through the three progressive examinations of creating risk,realizing risk and the responsibility of actor for the risk, the theory distributes the responsibility of and restricts the border of negligence crime more precisely, which makes the theory to be the more adaptive one for complicated medical negligence crime.

medical negligence; duty of notice; objective culpability

2014-05-10

本文系2010年教育部人文社科青年項(xiàng)目“刑罰目的理論的更新與量刑應(yīng)用研究”(10YJC820057)中過(guò)失責(zé)任部分的階段成果；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資金資助的東南大學(xué)優(yōu)青教科項(xiàng)目(2242014R30017)的成果。

李川(1980-)，男，山東濰坊人，法學(xué)博士，東南大學(xué)法學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：刑法學(xué)。

D924

：A

：1009-8003(2014)05-0146-08