論我國(guó)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入新理念

劉飛躍

（長(zhǎng)沙學(xué)院，湖南·長(zhǎng)沙 410073）

建國(guó)以來(lái)，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，盡管在解決國(guó)民的基本醫(yī)療需求和緩解人民群眾看病就醫(yī)難題上發(fā)揮了十分重要的作用，但其在發(fā)展過(guò)程中所暴露的問(wèn)題也十分明顯，其中，就民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入理念——公平優(yōu)先還是平等優(yōu)先，甚或是兩者等同的爭(zhēng)論，人們至今沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，從而人為地為我國(guó)民族地區(qū)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展制造了諸多阻力。究其原因，主要在于人們很少對(duì)“公平”和“平等”二詞加以嚴(yán)格區(qū)分，從而使人們對(duì)二者的認(rèn)識(shí)（具體體現(xiàn)在對(duì)二者與效率關(guān)系的認(rèn)識(shí)上）處于似是而非的感性層面。厘清民族地區(qū)公立醫(yī)院的不同財(cái)政投入理念與財(cái)政投入效率的關(guān)系，這不僅能幫助人們理解民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入新理念，而且可以有效緩解民族地區(qū)人民的“看病難、看難貴”之難題，并實(shí)現(xiàn)民族地區(qū)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、我國(guó)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入理念變遷及其影響

（一）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入理念及其影響（1949-1978）

新中國(guó)建立至改革開(kāi)放前三十年，由于我國(guó)醫(yī)療資源貧乏和群眾貧、病交加的國(guó)情，國(guó)家就公立醫(yī)院的財(cái)政投入問(wèn)題制定了一系列的政策。如1955年，衛(wèi)生部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于改進(jìn)醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的聯(lián)合通知》；1960年，衛(wèi)生部、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)院工作人員的工資全部由國(guó)家預(yù)算開(kāi)支的通知》，以及一些相關(guān)性的地方政策等。從對(duì)這些政策性文件解讀不難得知，公平和平等是政府對(duì)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入的基礎(chǔ)理念。但需要指出的是，由于人們?cè)谠摃r(shí)期對(duì)公平和平等的認(rèn)識(shí)還停留于似是而非的感性層面，再加上受國(guó)家衛(wèi)生工作方針把公立醫(yī)院的性質(zhì)定義為“社會(huì)福利事業(yè)”的影響，因此，在該時(shí)期內(nèi)，公平和平等作為民族地區(qū)醫(yī)院財(cái)政投入的理念常常被等同視之。也就是說(shuō)，當(dāng)二者作為民族地區(qū)醫(yī)院財(cái)政投入的同一理念時(shí)，二者與其投入效率間的關(guān)系似乎均是一種辯證統(tǒng)一關(guān)系，不存在誰(shuí)先誰(shuí)后。盡管在該理念下建立的民族地區(qū)醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制，于特定歷史時(shí)期，提高了我國(guó)醫(yī)療資源的利用率，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和民族地區(qū)人們生活水平的提高，以及民族地區(qū)疾病譜的變化（即客觀條件變化），政府的這種財(cái)政投入機(jī)制，則因醫(yī)院服務(wù)效率低下而無(wú)法為民族地區(qū)人民提供質(zhì)高、量足的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。換言之，即醫(yī)院財(cái)政投入理念與財(cái)政投入效率（注：醫(yī)院服務(wù)效率間接反映醫(yī)院財(cái)政投入效率）間的關(guān)系已由開(kāi)始的統(tǒng)一關(guān)系逐步向背離關(guān)系發(fā)展。如一些文件中提出的統(tǒng)收統(tǒng)支財(cái)務(wù)管理辦法和醫(yī)院收入全部納入政府預(yù)算、財(cái)政按醫(yī)院實(shí)際收支差額撥款補(bǔ)助等方面的規(guī)定，雖然較好地保證了各民族地區(qū)及域內(nèi)居民享有同等的醫(yī)療服務(wù)資源或醫(yī)療服務(wù)，但這些充斥“泛平均主義”[1]思想的財(cái)政投入政策以及相關(guān)辦法措施，卻因?qū)︶t(yī)院控制過(guò)死而抑制了醫(yī)院的積極性，從而在間接上造成了醫(yī)療財(cái)政投入效率的低下。

（二）改革開(kāi)放早中期民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入理念及其影響（1978-）

1978年，黨的十一屆三中全會(huì)不僅拉開(kāi)了社會(huì)主義改革開(kāi)放的序幕，而且也標(biāo)志著我國(guó)公立醫(yī)院改革就此拉開(kāi)了大幕。該時(shí)期內(nèi)，我國(guó)政府就公立醫(yī)院財(cái)政投入（補(bǔ)償）問(wèn)題制定了一系列的政策。盡管公平和平等仍是政府建立民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制時(shí)所堅(jiān)持的理念，但二者與效率間的關(guān)系（即地位排序）則發(fā)生了明顯的改變——開(kāi)始逐漸向“效率優(yōu)先”傾斜，尤其是后來(lái)很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)所堅(jiān)持的“效率優(yōu)先，兼顧公平”的理念，更使“平等”理念被忽略。如1979年，國(guó)家勞動(dòng)總局、財(cái)政部和衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》中提出國(guó)家對(duì)醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”制度；1992年，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》提出“拓寬衛(wèi)生籌資渠道，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，舉辦醫(yī)療延伸服務(wù)的工副業(yè)或其他產(chǎn)業(yè)，以工助醫(yī)，以副補(bǔ)主”的放權(quán)讓利改革政策；1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性支出通過(guò)提供服務(wù)取得部分補(bǔ)償，政府根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況及其承擔(dān)的任務(wù)，對(duì)人員經(jīng)費(fèi)給予一定比例補(bǔ)助，對(duì)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展給予必要補(bǔ)助”[2]；2000年，財(cái)政部和衛(wèi)生部等部門下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)“關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)”的通知》提出“非營(yíng)利性醫(yī)院以定項(xiàng)補(bǔ)助為主，由同級(jí)財(cái)政安排”[2]；2009年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》提出“推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，逐步解決‘以藥補(bǔ)醫(yī)’問(wèn)題”和“在三年內(nèi)拿出700個(gè)億在每個(gè)縣建設(shè)一所標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院”[2]；2012年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的意見(jiàn)》提出“將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”[2]等政策性措施，充分證明了“效率優(yōu)先，兼顧公平”是建立民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制的基本理念。在該理念下建立的民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制，盡管打破了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的“泛平均主義”思想，提高了民族地區(qū)公立醫(yī)院的積極性和活力，但是，因該理念所引發(fā)的新的社會(huì)問(wèn)題卻在社會(huì)發(fā)展過(guò)程中日益復(fù)雜化和尖銳化。其中，市場(chǎng)化所引發(fā)的公立醫(yī)院規(guī)?；途奂l(fā)展趁勢(shì)，不僅造成了公立醫(yī)院的公益性流失、服務(wù)的可及性和公平性差，而且致使民族地區(qū)居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然如故，尤其是在一些經(jīng)濟(jì)落后的少數(shù)民族地區(qū)，甚至出現(xiàn)了“貧者基醫(yī)（基本醫(yī)療）無(wú)，富者高醫(yī)（高水平、高質(zhì)量醫(yī)療）難”的“馬太效應(yīng)”。

二、公平優(yōu)先、兼顧公平的民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入新理念

綜上所述，無(wú)論在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期還是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)早期乃至現(xiàn)階段，公平始終是政府對(duì)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入所堅(jiān)持的理念，但在不同歷史時(shí)期，因人們對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入理念所強(qiáng)調(diào)的側(cè)重面不同而產(chǎn)出了截然不同的效應(yīng)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，因強(qiáng)調(diào)公平的表層含義（即公平等于平等）而導(dǎo)致民族地區(qū)人民在獲取醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品上呈現(xiàn)出高度同質(zhì)性——量少質(zhì)低；市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期，強(qiáng)調(diào)“效率優(yōu)先”和忽略“平等”的結(jié)果則加劇了地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置（即財(cái)政投入）的不平等（即事實(shí)上的不平等），因此，對(duì)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入的現(xiàn)有理念——“效率優(yōu)先、兼顧公平”進(jìn)行創(chuàng)新是十分必要的。然而，如何創(chuàng)新？或者說(shuō)以什么樣理念建立民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制才能最大限度緩解民族地區(qū)人民“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”之難題？對(duì)此，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。筆者認(rèn)為，堅(jiān)持“公平優(yōu)先，兼顧平等”的財(cái)政投入理念，建立完善的民族地區(qū)財(cái)政投入機(jī)制，是破解上述難題的關(guān)鍵。

首先，堅(jiān)持“公平優(yōu)先”的醫(yī)院財(cái)政投入理念，是民族地區(qū)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，與其先進(jìn)的生產(chǎn)力與生產(chǎn)關(guān)系有著正相關(guān)。當(dāng)然，這里的公平是指正確理解意義上的醫(yī)院財(cái)政投入公平，即對(duì)公立醫(yī)院先進(jìn)生產(chǎn)關(guān)系的正確反映，本質(zhì)上與醫(yī)院財(cái)政投入效率高度統(tǒng)一，而與財(cái)政投入平等沒(méi)有必然聯(lián)系的公平。也就是說(shuō)，對(duì)民族地區(qū)公立醫(yī)院的財(cái)政投入，應(yīng)根據(jù)民族地區(qū)公立醫(yī)院的服務(wù)能力和民族地區(qū)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求量與對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的總體支付水平、地域的自然地理環(huán)境等來(lái)確定財(cái)政投入的比例和水平，而不是根據(jù)民族地區(qū)現(xiàn)有醫(yī)院規(guī)模和醫(yī)院的支出水平來(lái)確定其投入量。需要特別指出的是，對(duì)民族地區(qū)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品需求量，是針對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品需求量而言，它不包括特殊醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。唯有如此，才能使民族地區(qū)公立醫(yī)院的先進(jìn)生產(chǎn)關(guān)系得以正確反映——公立醫(yī)院生產(chǎn)和提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品既符合公益性質(zhì)，又能基本滿足民族地區(qū)廣大居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的需求。否則，民族地區(qū)公立醫(yī)院的生產(chǎn)關(guān)系就有可能遭到破壞，公立醫(yī)院服務(wù)的可及性范圍亦勢(shì)必隨之縮小。如一些醫(yī)院為追逐所謂的高效率和高利潤(rùn)而購(gòu)置的超大型醫(yī)療設(shè)備，建立超規(guī)格的高等級(jí)病房，打造超豪華的醫(yī)院環(huán)境（主要指醫(yī)院自然環(huán)境，如超豪華辦公樓、住院樓和門診樓）等就把那些貧困人群或不富裕人群排除在其服務(wù)范圍之外。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)民族地區(qū)公立醫(yī)院這種有選擇性地針對(duì)服務(wù)對(duì)象來(lái)提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的行為，從其表面結(jié)果看利大于弊——高效和高利，但從深層分析不難發(fā)現(xiàn)，這種高效或高利背后卻隱藏著民族地區(qū)居民的“血淚史”。換言之，即民族地區(qū)公立醫(yī)院的高效和高利，尤其是高利并不全部源自于富裕階層，而是源自于醫(yī)院“壟斷”所帶來(lái)的結(jié)果。如民族地區(qū)居民“一病回到解放前”就是最真實(shí)的寫(xiě)照?？梢?jiàn)，過(guò)度強(qiáng)調(diào)財(cái)政投入效率的我國(guó)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入理念，不僅不能使醫(yī)療財(cái)政資金在民族地區(qū)各公立醫(yī)院間的公平配置，而且在一定程度上破壞了醫(yī)院的生產(chǎn)關(guān)系，加劇了民族地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的不公平。因此，把先前對(duì)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入的理念——“效率優(yōu)先、兼顧公平”合并成“公平優(yōu)先”是十分必要的。

其次，堅(jiān)持“兼顧平等”的醫(yī)院財(cái)政投入理念，是保證民族地區(qū)公立醫(yī)院公益性本質(zhì)回歸和實(shí)現(xiàn)民族地區(qū)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要張力。在物質(zhì)相對(duì)匱乏的時(shí)代，盡管平等只能是一種理想甚或是一種幻想，但其卻可以成為一種道義力量（這種力量既可約束人們的行為，又可以幫助人們挖掘其潛在的能力），因此，在我國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，對(duì)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入平等的理解不能僅從量上衡量，而應(yīng)把其作為人們的一種美好天性或一種“內(nèi)在的善”。這種“內(nèi)在的善”，不僅能幫助政府建立一種科學(xué)、合理、公平、公正的民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入機(jī)制，更為重要的是這種“內(nèi)在的善”能糾正民族地區(qū)公立醫(yī)院的違規(guī)行為，促使公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)回歸。同時(shí)，這種“內(nèi)在的善”還能成為客觀上推動(dòng)民族地區(qū)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)民族地區(qū)醫(yī)療服務(wù)公平目標(biāo)的一股新力量。如2009年，國(guó)家新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的劃分、對(duì)民族地區(qū)農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助方式和對(duì)民族地區(qū)新農(nóng)合的財(cái)政投入形式（以直接補(bǔ)貼和購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的形式為主）等，就間接反映了政府沒(méi)有忽視民族地區(qū)人們對(duì)醫(yī)療財(cái)政投入平等的訴求。盡管新醫(yī)改方案還很不完善，尤其是在財(cái)政投入機(jī)制上的不完善，導(dǎo)致了民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入效率的損失（如一些醫(yī)院虛構(gòu)病例、病案套取醫(yī)保金，一些醫(yī)院違規(guī)發(fā)放隱性福利以及虛構(gòu)支出等騙取專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)），但從近四年來(lái)的醫(yī)療改革成效看，民族地區(qū)公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)有了回歸跡象，民族地區(qū)人們就醫(yī)看病的難題開(kāi)始有所緩解。由此可見(jiàn)，兼顧對(duì)民族地區(qū)公立醫(yī)院財(cái)政投入的平等理念不僅與堅(jiān)持財(cái)政投入的“公平優(yōu)先”理念不矛盾，反而可以幫其化解現(xiàn)實(shí)中的某些矛盾，因此“兼顧平等”是可行的。

[1]劉飛躍.政府、市場(chǎng)與社會(huì)關(guān)系視閾下的我國(guó)政策文化特征[J].中國(guó)行政管理，2008，(12)：39.

[2]國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)[DB/OL].http://www.people.com.cn/item/f lfgk/gwyfg/1997/112708199730.html.