新醫(yī)改背景下對(duì)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的路徑探討

郜婷婷GAO Ting-ting

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046）

（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China）

0 引言

自2009年3月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)至今，五年的時(shí)間，我國(guó)醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)得到平穩(wěn)有序的推進(jìn)，深化醫(yī)改也取得了階段性成效。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革持續(xù)深化，已初步建立了公益性的管理機(jī)制。在新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)改方向也逐步清晰，維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性必然是大勢(shì)所趨。

1 維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的重要性

公立醫(yī)院是由政府出資舉辦，不以營(yíng)利為目的，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便和價(jià)廉的衛(wèi)生服務(wù)的公益性事業(yè)單位，肩負(fù)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)。公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院具有的以滿(mǎn)足全體社會(huì)成員對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為宗旨的本質(zhì)屬性，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院公益性應(yīng)體現(xiàn)在三個(gè)層次上[1]：服務(wù)可及、服務(wù)適宜和服務(wù)具有比較好的質(zhì)量和效率。

維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性是深化醫(yī)改的觸動(dòng)點(diǎn)[2]，也是深化醫(yī)改要持續(xù)堅(jiān)持的基本點(diǎn)。只有很好地維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，才能保障群眾“病有所醫(yī)”，緩解“看病難、看病貴”的難題，切實(shí)改善群眾看病這一民生問(wèn)題；醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者謀殺醫(yī)生的案例時(shí)有發(fā)生，只有很好地維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，才能改善醫(yī)患關(guān)系，使公立醫(yī)院更好地履行社會(huì)責(zé)任，保障人民群眾享有平等的醫(yī)療權(quán)和健康權(quán)，使醫(yī)生更多地關(guān)注醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量，使群眾對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生能夠改變?cè)械挠^念，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生能夠給予更多的信任。

2 維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的理論措施

①當(dāng)前公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀：公立醫(yī)院推行破除以藥補(bǔ)醫(yī)，取消藥品加成，將醫(yī)院收入由服務(wù)收入、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助收入三個(gè)渠道改為服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入兩個(gè)渠道。2012年，第一批全國(guó)18個(gè)省份311個(gè)縣（市）公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已經(jīng)全面啟動(dòng)，進(jìn)入了公立醫(yī)院進(jìn)一步深化改革的攻堅(jiān)階段，中央財(cái)政按照每縣（市）300萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助資金。從而可見(jiàn)，在推進(jìn)縣（市）公立醫(yī)院改革時(shí)，需要政府大量的補(bǔ)助資金作為后盾。②針對(duì)目前現(xiàn)狀，理論上應(yīng)實(shí)施的措施：明確公立醫(yī)院的角色和功能定位[3]，以法律予以確定和保障；進(jìn)一步完善政府對(duì)公立醫(yī)院的投入機(jī)制，制定并落實(shí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助政策；強(qiáng)化政府部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管[4]，建立完善的法人治理結(jié)構(gòu)；完善和規(guī)范公立醫(yī)院的管理長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。

3 實(shí)施維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性理論措施時(shí)存在的問(wèn)題

①按照縣級(jí)公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)財(cái)政補(bǔ)償辦法：藥品加成收入的60%由縣級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)償，40%通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高來(lái)補(bǔ)償[5]，但這兩種補(bǔ)償方式都沒(méi)能有效保障公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。首先，藥品加成收入的基數(shù)確定是以2011年度縣級(jí)公立醫(yī)院藥品加成收入，實(shí)際上是2008年、2009年及2010年三年藥品銷(xiāo)售的平均值。其次，2012年的增量沒(méi)有在基數(shù)考慮的范圍內(nèi)。第三，政府投入政策不明晰，沒(méi)有形成長(zhǎng)效機(jī)制，從中央到地方還只是一個(gè)框架性的文件，財(cái)政無(wú)力承擔(dān)統(tǒng)收統(tǒng)支的龐大的公立醫(yī)院體系，財(cái)政補(bǔ)助資金不能按時(shí)足額到位。第四，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后總量不平衡。很多醫(yī)院反映，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是由物價(jià)部門(mén)牽頭，然后通過(guò)分析測(cè)算、組織聽(tīng)證，提高了床位費(fèi)、診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、級(jí)別護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)，降低了大型設(shè)備檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)，其他一些費(fèi)用基本維持不變，這樣“降的多，漲的少”的調(diào)整會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)政策性虧損，沒(méi)有起到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償?shù)淖饔谩?/p>

②降低藥品價(jià)格，實(shí)行零差率銷(xiāo)售，但藥品價(jià)格虛高現(xiàn)象仍然存在，普通消費(fèi)者對(duì)降價(jià)不是很明顯。部分縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品“三統(tǒng)一”制度（即：統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送），使得部分藥品價(jià)格反而升高，部分利潤(rùn)低的常用藥，醫(yī)藥生產(chǎn)廠家控制產(chǎn)量，部分醫(yī)院已面臨長(zhǎng)期缺藥。

③政府主要精力在控制公立醫(yī)院上，無(wú)法承擔(dān)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的公平和有效的監(jiān)管。

4 醫(yī)改背景下如何才能有效實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性

公立醫(yī)院在改革中還沒(méi)有明確的價(jià)值取向指引，不是以收治多少病人，掙多少錢(qián)為目標(biāo)，而應(yīng)該是看好了多少病人，使老百姓發(fā)病率降低了多少，強(qiáng)化公立醫(yī)院?；镜墓δ堋?duì)于下一步醫(yī)改，中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授認(rèn)為[6]，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)改專(zhuān)家之間存在著根本分歧：“行政化”和“社會(huì)化”，這兩種主張將可能導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)改走向兩種截然不同的方向。持“行政化”主張的醫(yī)改專(zhuān)家，認(rèn)為我國(guó)醫(yī)改應(yīng)加大政府投入，改革公立醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，統(tǒng)收統(tǒng)支，行政高度管控，以更好地維護(hù)和強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性；持“社會(huì)化”主張的醫(yī)改專(zhuān)家，認(rèn)為我國(guó)醫(yī)改應(yīng)將大多數(shù)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為社會(huì)化的非營(yíng)利性醫(yī)院，讓社會(huì)化的非營(yíng)利性醫(yī)院成為醫(yī)院的主體，保留一小部分社會(huì)和市場(chǎng)無(wú)法經(jīng)營(yíng)的公立醫(yī)院，全力保證實(shí)現(xiàn)這一小部分公立醫(yī)院的公益性。

在政府辦醫(yī)約占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的現(xiàn)狀下，減少控制政府辦醫(yī)是首要的任務(wù)，在減輕政府財(cái)政及監(jiān)管雙重壓力下，有效實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的正確路徑為：政府在完善補(bǔ)償機(jī)制和財(cái)政投入的同時(shí)，加大公立醫(yī)院的考核監(jiān)管力度，建立實(shí)際可執(zhí)行的績(jī)效考評(píng)機(jī)制。明確公立醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)公益性過(guò)程中的職責(zé)，把缺失的監(jiān)督管理制度建立起來(lái)，從而保證及考核公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中公益性實(shí)現(xiàn)的程度。

5 結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院改革已處于一個(gè)關(guān)鍵階段，下一步醫(yī)改應(yīng)如何在前一期改革的基礎(chǔ)上更有效地開(kāi)展，首先應(yīng)明確改革的基本方向，避免因醫(yī)改走錯(cuò)方向而錯(cuò)失改革的有利時(shí)期，引起無(wú)法彌補(bǔ)的損失。維護(hù)公立醫(yī)院的公益性是進(jìn)行醫(yī)改初始既定的出發(fā)點(diǎn)和歸屬點(diǎn)。鑒于目前醫(yī)改的成效及遇到的缺乏財(cái)政資金補(bǔ)償?shù)壤щy，不得不清楚地認(rèn)識(shí)到，公立醫(yī)院的基本職能是滿(mǎn)足基本的醫(yī)療服務(wù)。在財(cái)政資金不足的情況下，更應(yīng)該維護(hù)好基本服務(wù)，滿(mǎn)足基本需求，對(duì)于財(cái)政資金能力之外的需求，應(yīng)交給市場(chǎng)，其中社會(huì)化的非營(yíng)利醫(yī)院將是承擔(dān)這一職責(zé)的最好選擇。人們期待名副其實(shí)的公立醫(yī)院的出現(xiàn)，各種形式的醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的調(diào)控下能有效有序地滿(mǎn)足大眾的所有醫(yī)療健康需求。

[1]王佼.遏制過(guò)度醫(yī)療促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2008（9）：7-9.

[2]楊長(zhǎng)青.北京公益改革的風(fēng)險(xiǎn)與紅利博弈[S].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2013：02.

[3]宋春梅.加強(qiáng)公立醫(yī)院“公益性”的研究[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2008：13-16.

[4]王長(zhǎng)青.論公立醫(yī)院管理體制改革中公益性的維護(hù)[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008（5）：15-18.

[5]孟慶偉.醫(yī)改困境[S].中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)，2013：11.

[6]蔡江南.再論中國(guó)醫(yī)改的兩種主張[S].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2013：02.