低分子肝素鈣在游離皮瓣移植中的應(yīng)用

李德強(qiáng)，陳 勁，肖 剛，張木春 (廣東省湛江中心人民醫(yī)院手足顯微外科，廣東 湛江 524037)

目前游離皮瓣移植已被臨床廣泛應(yīng)用，主要用于修復(fù)軟組織缺損，但術(shù)后的游離皮瓣很可能因?yàn)檠艿俚乃ㄈ麑?dǎo)致血管危象發(fā)生，繼而導(dǎo)致皮瓣缺氧、缺血，重者壞死［1］，所以，術(shù)后應(yīng)用抗血管痙攣和抗凝藥物可有效控制血管危象發(fā)生率，以往臨床主要應(yīng)用肝素鈉、罌粟堿，其臨床效果可以肯定，但患者易出現(xiàn)頭痛、腹痛、腹脹及局部出血的傾向，而且多次注射后注射部位會出現(xiàn)伴有疼痛的硬結(jié)。近年來，抗凝藥物低分子肝素鈣的應(yīng)用對于抑制血栓的形成起到積極的作用［2］;低分子肝素鈣具有明顯的抗Xa因子活性，藥效學(xué)研究表明對體內(nèi)外血栓、動靜脈血栓的形成有抑制作用，而對凝血和纖溶系統(tǒng)影響小，產(chǎn)生抗血栓作用時，出血可能性小，適用于預(yù)防和治療血栓-栓塞性疾病及血栓形成［3］;是預(yù)防術(shù)后形成深靜脈血栓的主要藥物，其臨床效果得以肯定，筆者將低分子肝素鈣用于游離皮瓣移植中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院于2010年3月～2013年5月行游離皮瓣移植術(shù)的患者206例，并隨機(jī)分為觀察組和對照組各103例，觀察組103例患者中男57例，女46例，年齡3～45歲，平均31.4歲，對照組103例患者中男60例，女43例，年齡9～51歲，平均35.7歲;所有患者通過手術(shù)用一塊皮瓣移植將另一個缺損部位修復(fù)，且患者無血液疾病、無重要臟器嚴(yán)重功能不全、無休克癥狀者、無血小板異常、無凝血功能異常、無難控制的糖尿病、無消化道出血病史、無難控制的高血壓、無精神異常。兩組患者年齡、性別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:游離皮瓣移植術(shù)后1 h后給予30 mg罌粟堿和1.25萬IU肝素鈉肌內(nèi)注射，間隔6小時1次，觀察皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率、藥物不良反應(yīng)等。

1.2.2 觀察組:游離皮瓣移植術(shù)后1 h后給予4 500 IU低分子肝素鈣皮下注射，間隔12小時注射1次。注射時要用左手的拇指和食指將注射部位(腹部)的皮膚捏起，面積約為5 cm，保持捏起部位的皮膚成褶皺狀，右手持注射器快速的從皮皺最高處垂直進(jìn)針，刺入深度約為針梗的1/3～1/2，排氣后緩慢的推注藥液(按照早左晚右的規(guī)律交替注射)，推注藥液完畢后，迅速的拔針，并用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)，切勿揉搓，按壓3 min左右，觀察皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率、藥物不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組103例患者中87例患者的皮瓣成活，13例患者發(fā)生血管危象，對照組65例皮瓣成活，37例患者發(fā)生血管危象;觀察組術(shù)后有1例患者發(fā)生頭痛，9例發(fā)生腹脹、腹痛，1例有明顯的出血傾向;對照組術(shù)后4例患者發(fā)生頭痛，29例發(fā)生腹脹、腹痛，6例有明顯的出血傾向，具體情況詳見表1。

表1 兩組患者的皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率、藥物不良反應(yīng)等情況［例(%)］

由表1可以看出，觀察組患者的皮瓣成活率為84.5%，對照組患者的皮瓣成活率為63.1%，觀察組明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組患者的血管危象和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.6%、10.7%，對照組患者的血管危象和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為35.9%、37.9%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

游離皮瓣移植是指將遠(yuǎn)處連帶皮下脂肪組織的皮膚利用顯微血管吻合技術(shù)轉(zhuǎn)移至皮膚軟組織缺損區(qū)［4］，這種移植方法可以縮短治療時間，提高療效。若皮膚的軟組織缺損較小，可根據(jù)具體情況采用帶蒂皮瓣移植術(shù)或局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù);若皮膚軟組織缺損較大并伴有骨、肌腱等深部組織外露者，一般即需選擇行游離皮瓣移植修復(fù)術(shù);游離皮瓣移植術(shù)一般于術(shù)后24～48 h易發(fā)生血管危象［5］，所以有效預(yù)防血管危象的發(fā)生至關(guān)重要，肝素鈉、罌粟堿，其臨床效果可以肯定但不良反應(yīng)較多，用后患者易出現(xiàn)頭痛、腹痛、腹脹、出血傾向、肝功能減退等。低分子肝素是普通肝素分解、純化而成，比普通肝素能更快速、安全、持續(xù)的抗血栓，血栓形成與血管壁受損、靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)三要素有關(guān)［6］;抗凝治療可有效降低血栓栓塞危險性和血栓形成的幾率，還可降低病死率，很多研究證實(shí)抗凝治療可以使生存期延長，低分子肝素屬于新型的抗凝藥物，具有較長的生物半衰期，其抗血栓能力強(qiáng)、不易被滅活，不易影響血小板功能，應(yīng)用于游離皮瓣移植的療效確切，不良反應(yīng)少［7］。

游離皮瓣移植注射低分子肝素鈣目的是抗凝和防止血栓的形成，注射部位會發(fā)生皮下出血，這主要與皮下注射低分子肝素鈣濃度、抑制凝血因素、凝血酶抗血栓作用有關(guān)。低分子肝素鈣不良反應(yīng)與肝素鈉、罌粟堿相比雖較輕，但仍然會出現(xiàn)出血的現(xiàn)象，注射后常出現(xiàn)的不良反應(yīng)就是局部出血，這與皮下注射時的注射點(diǎn)間距、注射部位、進(jìn)針角度、進(jìn)針和拔針?biāo)俣?、按壓時間、針管是否真空等密切相關(guān)［8］。注射低分子肝素鈣的部位一般選擇腹壁，因?yàn)楦贡诰哂胸S富的淋巴管和皮下血管，易于藥物的吸收，但注射方法不同會導(dǎo)致皮下瘀斑、出血、硬結(jié)、皮下水腫以及內(nèi)臟出血等情況的發(fā)生，所以皮下注射低分子肝素鈣時要盡量采用垂直進(jìn)針法，以減少對組織的損傷，迅速的進(jìn)針以免引起皮膚表面的出血，緩慢的推注藥液，待藥液推注完畢5 s后迅速拔針，這樣藥液基本已經(jīng)擴(kuò)散，可有效避免拔針時藥液發(fā)生反流，而且針尖部殘留藥液也不會漏入皮下組織或真皮，使皮下出血發(fā)生率降低，另外血液一般會在3～5 min凝固，所以拔針后需用棉簽平行于進(jìn)針方向按壓3 min左右，若患者有凝血功能障礙需按壓5 min左右，切勿揉搓和熱敷注射部位。因此在注射低分子肝素鈣是一定要注意掌握正確的注射部位、進(jìn)針方法、進(jìn)針?biāo)俣?、推注藥物時間、拔針?biāo)俣?、按壓方法，這樣可有效降低皮下淤血的發(fā)生率，有助于患者的康復(fù)，提高治療的成功率［9］。

皮瓣血管危象的分期:①皮瓣靜脈淤血期:靜脈回流因某些因素受到阻滯，小靜脈、毛細(xì)血管中的血液發(fā)生淤滯，導(dǎo)致氧分壓降低、靜脈壓力升高、二氧化碳分壓增高，引起代謝產(chǎn)物的蓄積，同時使毛細(xì)血管擴(kuò)張，組織液的重吸收受到抑制，導(dǎo)致皮瓣水腫，局部出現(xiàn)紫紺。②皮瓣局部DIC期，靜脈回流受阻的時間若較長，會使局部的營養(yǎng)物質(zhì)和氧供應(yīng)不足，中間代謝產(chǎn)物嚴(yán)重蓄積，使毛細(xì)血管受到損害，其通透性被迫升高，再加上因淤血導(dǎo)致的毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)增高的流體靜水壓，會導(dǎo)致局部產(chǎn)生水腫，甚至有漏出性出血出現(xiàn);局部的缺氧、缺血會導(dǎo)致皮瓣的血管內(nèi)皮功能受到抑制，可能會脫落，基底膜暴露膠原纖維，迫使局部內(nèi)源性的血管內(nèi)凝血啟動，血小板發(fā)生附壁和集聚，促進(jìn)血小板血栓的形成，引發(fā)ADP的釋放，相繼激活了皮瓣局部的凝血因子，導(dǎo)致形成微血栓，皮瓣內(nèi)凝血因子被大量消耗，繼發(fā)出血，早期表現(xiàn)為有暗紅斑在皮瓣中心出現(xiàn)，后期表現(xiàn)為皮瓣腫脹，暗紅色擴(kuò)大轉(zhuǎn)為黑色，但有彈性。③動脈血栓期:隨著長時間的淤血和長時間的動脈供血中斷，動脈管腔內(nèi)形成血栓，血流在栓塞血管以下的供應(yīng)完全被中斷，移植皮瓣因?yàn)殚L時間缺乏血液供應(yīng)出現(xiàn)壞死，顏色變黑，皮瓣腫脹有所減退，但失去彈性。

綜上所述，低分子肝素鈣用于游離皮瓣移植，不會與血漿蛋白相結(jié)合，并且其劑量效應(yīng)較穩(wěn)定，本次研究的206例患者在藥物使用的不良反應(yīng)中，觀察組發(fā)生的幾率較小，患者適應(yīng)性良好，由此可見，從藥物應(yīng)用性和治療效果來看，低分子肝素鈣在游離皮瓣移植術(shù)后使用可以對治療起到協(xié)調(diào)作用［10］，不但可以提高治療的成功率，還可降低患者的痛苦，緩解其不良情緒，使其早日康復(fù)。

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