不同濃度羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較

黃振杰，彭 婷，李 杰，金 娟 (江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 溧陽(yáng) 213300)

羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，目前已廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯中。筆者使用三種不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，旨在觀察其對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯和術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間的不同?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇擇期行上肢手術(shù)患者60例，其中男27例，女33例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～71歲，體重46～78 kg，患者無(wú)高血壓和冠心病病史。隨機(jī)分為A組、B組、C組三組，每組20例，分別用0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因各30 ml在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

1.2 阻滯方法:所有患者均未使用術(shù)前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2和ECG，開(kāi)放外周靜脈通路，面罩吸氧3 L/min，靜脈推注咪達(dá)唑侖1～2 mg?；颊呷フ砥脚P，或頸肩部墊薄枕，頭偏向健側(cè)，確定前中斜角肌間隙，在該間隙環(huán)狀軟骨水平下1～2 cm處作局部麻醉藥皮丘，用STMUPLEX神經(jīng)刺激儀(B.Braum公司，德國(guó))和STMUPLEX 50 mm神經(jīng)刺激針(B.Braum公司，德國(guó))以向下、向后各成45°角進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，刺激頻率2 Hz，起始刺激電流1 mA，當(dāng)引出相應(yīng)的肌肉收縮后，逐漸將電流減小至0.3～0.4 mA，仍可見(jiàn)肌肉(三角肌、肱二頭肌或肱三頭肌)收縮，固定穿刺針，回抽無(wú)血，注入由專(zhuān)人配置好濃度的羅哌卡因30 ml，每推注5 ml回抽1次，2 min內(nèi)推注完畢。

1.3 觀察指標(biāo):記錄阻滯前及阻滯后10 min和30 min時(shí)的HR、BP和SpO2;記錄臂叢神經(jīng)各分支(腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))的感覺(jué)阻滯時(shí)間，以注藥完畢到針刺無(wú)痛作為感覺(jué)阻滯時(shí)間，超過(guò)60 min仍有針刺疼痛則為阻滯不全;記錄臂叢的運(yùn)動(dòng)阻滯程度，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估采用Bromage改良法［1］:無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯(0級(jí))，感上肢沉重(1級(jí))，不能抬肩但能屈肘(2級(jí))，不能屈肘(3級(jí))，不能屈腕(4級(jí))，不能活動(dòng)手指(5級(jí));觀察術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間，以手術(shù)開(kāi)始到術(shù)后切口開(kāi)始感覺(jué)疼痛時(shí)作為術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間;同時(shí)記錄麻醉期間出現(xiàn)氣胸、膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組患者的年齡、性別和體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組患者的阻滯前及阻滯后10 min和30 min時(shí)的HR、BP和 SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組的腋神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)均阻滯完善，A組的感覺(jué)阻滯時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組、C組(P＜0.05)，B組、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)均出現(xiàn)不完善阻滯，感覺(jué)阻滯時(shí)間A組＞B組＞C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，尺側(cè)阻滯成功率C組＞B組＞A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A、B、C三組的運(yùn)動(dòng)阻滯程度以C組最完善，B組次之，A組最差;術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間A組＜B組＜C組，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);三組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。詳見(jiàn)表1。

表1 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)各分支感覺(jué)阻滯時(shí)間的比較(±s，min)

表1 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)各分支感覺(jué)阻滯時(shí)間的比較(±s，min)

注:與C組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 腋神經(jīng)/n 肌皮神經(jīng)/n 橈神經(jīng)/n 正中神經(jīng)/n 尺神經(jīng)/n 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)/n A 組 20 8.0±2.9①②/20 11.1±2.8①②/20 13.0±2.7①②/20 37.1±8.8①②/11 48.8±5.3①②/12 38.7±9.9①②/14 B組 20 5.9±2.3/20 6.2±2.5/20 7.4±2.5/20 21.6±11.5①/20 30.9±12.6①/14 25.3±10.6①/18 C組 20 5.5±2.5/20 5.8±3.2/20 6.9±4.0/20 17.9±13.4/20 23.1±13.3/17 19.2±12.6/18

表2 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間和尺側(cè)阻滯成功率的比較

表3 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯(Bromage改良法)程度比較(例)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法，影響臂叢神經(jīng)阻滯效果的因素有多種，包括局部麻醉藥的濃度和容量、穿刺路徑、神經(jīng)刺激儀的電流強(qiáng)調(diào)以及誘發(fā)的動(dòng)作類(lèi)型等［2］。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)是常有尺側(cè)阻滯不全，但使用改良法肌間溝臂叢阻滯［3］，其尺側(cè)阻滯不全有明顯改善;配合神經(jīng)刺激儀進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯［4］，較傳統(tǒng)異感法阻滯能明顯提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率。

羅哌卡因是新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，為純的左旋對(duì)映異構(gòu)體，其理化性質(zhì)與布比卡因相似，但脂溶性低于布比卡因;羅哌卡因的心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性較布比卡因低，并且具有感覺(jué)—運(yùn)動(dòng)阻滯分離現(xiàn)象和縮血管作用的特點(diǎn)，是目前臨床上外周神經(jīng)阻滯的首選局部麻醉藥［5］。本研究使用0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因30 ml行肌間溝臂叢時(shí)間阻滯，結(jié)果顯示隨著羅哌卡因濃度的升高，其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯越完善，尺側(cè)阻滯成功率越高，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間越長(zhǎng)。研究顯示，150 mg羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后，血藥濃度最高為2.97 μg/ml，明顯低于中毒濃度［6］，本組資料中羅哌卡因最高劑量為150 mg，說(shuō)明此劑量是安全的。臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)使用何種濃度和劑量的局麻藥應(yīng)綜合考慮手術(shù)部位、范圍、手術(shù)緊急程度等因素進(jìn)行選擇。

綜上所述，0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因均能安全有效地用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，其中以0.5%羅哌卡因的阻滯效果最完善。

［1］ 陳江興.肌間溝一針兩點(diǎn)注射法臂叢神經(jīng)阻滯的效果觀察［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2003，8(4):264.

［2］ Taboada M，Atanassoff P，Rodriguez J，et al.Plantar flexion seems more reliable than dorsiflexion with Labat＇s sciatic nerve block:a prospective，randomized comparison［J］.Anesth A NALG，2005，100:250.

［3］ 李文輝，廖生根，阮凱珅，等.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯改良法在手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(5):125.

［4］ 周青春.神經(jīng)刺激器輔助定位實(shí)施臂叢神經(jīng)阻20例臨床體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(15):164.

［5］ 杭燕南，主編.當(dāng)代麻醉手冊(cè)［M］.第2版.上海:世界圖書(shū)出版公司，2011:66-67.

［6］ 王祥和，豐浩榮，許鵬程，等.等劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯效果及血藥濃度觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(8):781.