早期持續(xù)性腎臟替代治療對膿毒癥患者的療效觀察

劉 璇，唐忠平，林 鳳，管亞惠 (貴州省貴陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550002)

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房常見危重癥，總體死亡率高。盡管給予早期抗微生物制劑治療、初始復(fù)蘇、感染源控制及相關(guān)臟器功能支持治療等，但總體死亡率高，文獻(xiàn)報道均在30% ～50%［1］。2011年6月～2013年6月我院對49例膿毒癥患者進(jìn)行早期CRRT治療，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年6月～2013年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的47例膿毒癥。原發(fā)疾病:消化道穿孔全腹膜炎8例，急性重癥胰腺炎9例，重癥肺炎20例，蜂窩織炎4例，化膿性闌尾炎1例，多發(fā)性外傷患者2例，血源性感染3例。其中入住重癥醫(yī)學(xué)科時已存在至少一種器官功能損害(肝、腎、心功能損害或嚴(yán)重低氧血癥)。隨機分為兩組:對照組23例，男14例，女9例，年齡(54.97±12.22)歲。治療組24例，男16例，女8例，年齡(57.44±11.98)歲;兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。“膿毒癥”診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2001年“國際膿毒癥定義會議標(biāo)準(zhǔn)”休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除以下患者:年齡＜18歲或＞80歲;腫瘤晚期患者;妊娠及哺乳期婦女;長期使用免疫抑制劑或免疫功能低下者;48 h內(nèi)死亡患者。

1.2 方法:所有患者均按美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重醫(yī)學(xué)會聯(lián)席會議聯(lián)合倡議提出的膿毒癥診療指南予膿毒癥集束化治療［2］。治療組除與對照組同樣的治療外，從確診“膿毒癥”時開始，6 h內(nèi)開始持續(xù)腎臟替代治療，模式為:連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，伴腎功能損害者選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)。治療機為瑞典金寶公司生產(chǎn)的Pfisma CRRT血濾機，Pfisma M100 AN69膜濾器及配套管路，每12小時更換1次濾器。血管通路采用深靜脈置管。置換液配方及輸注方式:置換液配方包括 A、B配方。A配方(0.9%NaCl溶液 3 000 ml，5%葡萄糖溶液250 ml，滅菌用水750 ml，10%氯化鉀15 ml，25%硫酸鎂3.2 mI，10%葡萄糖酸鈣20 mL)配置3L袋，以“前稀釋”與“后稀釋”方式輸入，前稀釋/后稀釋=3∶1。B配方(5%碳酸氫鈉=總置換量/4 000×250 ml)另路輸入。所有配方據(jù)患者電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果適當(dāng)調(diào)整?？傊脫Q量40～60 ml/kg，血流量150～200 ml/h，連續(xù)治療時間48 h，少數(shù)患者需要延長治療時間。普通肝素抗凝［首劑 25～30 IU/kg，追加 5～10 IU/(kg/h)］，動態(tài)監(jiān)測PT，APTT，有出血傾向或術(shù)后患者采用無肝素治療或體外中和方式。根據(jù)血壓、出入量及水腫情況調(diào)節(jié)凈超濾量。分別于治療前及治療后12 h、48 h測定動脈血氣、乳酸，同時記錄MAP、HR，動態(tài)進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分，記錄呼吸機應(yīng)用時間、ICU住院時間、28 d死亡率。動脈血氣分析及乳酸水平(Lac)測定:自橈動脈或股動脈采血，使用雅培床邊血氣分析儀(i-STAT300)，CG4+血氣測試片，同時測定動脈血氣分析及乳酸，記錄pH值及患者FiO2，計算氧合指數(shù)(PO2/FiO2)。急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)根據(jù)2005年推出的第四代評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析。檢測數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，治療前后采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后:47例入選患者，對照組23例，死亡10例;治療組24例，死亡7例。χ2檢驗表明:對照組較治療組死亡率高(43.48%比29.17%，P＜0.05)。t檢驗表明:對照組平均住院天數(shù)延長(14.51±1.01比9.36±0.86，P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者治療:APACHEⅡ評分均減少，心率，MAP，乳酸均有不同程度下降。與對照組相比，治療組患者APACHEⅡ評分減少，氧合指數(shù)，心率，平均動脈壓指標(biāo)好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后血流動力學(xué)及乳酸改變(±s)

表1 兩組患者治療前后血流動力學(xué)及乳酸改變(±s)

注:與同組治療前比較，①P＜0.05;與治療組治療前比較，②P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 指標(biāo) 治療前 治療后12 h 治療后48 h治療組 心率(次/min)125.3±20.2 113±18.6① 108.2±11.5①MAP(mm Hg)54.3±13.5 78.5±11.8 77.4±10.1①氧合指數(shù)(%)139.9±26.8 210.1±19.3① 289.0±19.8①乳酸(mmol/L)3.5±2.0 2.0±1.6 1.3±1.0①APACHE-Ⅱ 18.0±8.3 14.8±3.1① 10.2±3.1①對照組 心率(次/min)123.1±21.4 110.7±20.6①②97.44±13.8①②MAP(mm Hg)55.2±12.1 75.5±9.9①② 75.1±10.1①②氧合指數(shù)(%)137.2±27.3 189.4±17.5①② 217.3±23.6①②乳酸(mmol/L)3.6±3.3 3.2±2.7①② 2.5±1.5①②APACHE-Ⅱ 17.7±7.2 16.8±3.1①② 14.8±5.6①②

3 討論

1991年在芝加哥召開的美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議，將感染和創(chuàng)傷引起的持續(xù)性全身炎性反應(yīng)失控的表現(xiàn)命名為全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，并制定相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SIRS可由感染引起，若進(jìn)行性加重可導(dǎo)致膿毒癥。膿毒癥的實質(zhì)是感染導(dǎo)致的SIRS，機體受細(xì)菌毒素等刺激后，不僅釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)導(dǎo)致SIRS，同時釋放大量內(nèi)源性抗炎介質(zhì)，即代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。一旦SIRS與CARS失衡，將引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性喪失，導(dǎo)致組織器官受損，發(fā)展為MODS，導(dǎo)致死亡。因此，早期控制膿毒癥患者SIRS，可保護(hù)患者臟器功能，提高生存率，改善預(yù)后。1967年，Henderson等開始研究血液濾過，并逐步用于臨床。隨著認(rèn)識的深入，CRRT在危重病患者中得到廣泛應(yīng)用。CRRT對膿毒癥患者全身炎性反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用。本研究實施CRRT的時機選擇在膿毒癥發(fā)病早期，機體處于SIRS狀態(tài)，大量炎性反應(yīng)介質(zhì)釋放入血，促炎性反應(yīng)介質(zhì)水平遠(yuǎn)高于抗炎性反應(yīng)介質(zhì)水平，炎性反應(yīng)不斷地擴大，機體受損明顯。早期CRRT治療通過濾器對流及吸附機制，吸附血漿中炎性反應(yīng)介質(zhì)，降低部分炎性反應(yīng)介質(zhì)的血漿峰值濃度，阻斷SIRS過程，遏止后續(xù)炎性反應(yīng)級聯(lián)反應(yīng)，從而改善患者發(fā)熱、心動過速、呼吸頻速、高白細(xì)胞血癥等全身炎性反應(yīng)及高動力狀態(tài)，保護(hù)了臟器功能，避免發(fā)展成為MODS。本研究結(jié)果顯示:CRRT能較好地改善膿毒癥患者血流動力學(xué)(HR、MAP)及氧合，提高存活率，這與Piccinni等的結(jié)果較一致［3］。

嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下，啟動全身炎性反應(yīng)，大量炎性反應(yīng)因子作用于機體，導(dǎo)致組織細(xì)胞供氧不足，細(xì)胞氧利用障礙，線粒體活性降低，丙酮酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化受阻，故被還原為乳酸，隨缺氧進(jìn)行性加重，乳酸持續(xù)產(chǎn)生，因此，常伴高乳酸血癥［4］。目前，國內(nèi)外大量研究表明，動脈乳酸水平可較準(zhǔn)確地反映組織細(xì)胞缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足程度，動脈血乳酸越高，提示病情越重，疾病預(yù)后越差，死亡率越高［5］，感染性休克時若血乳酸水平＞4 mmol/L，死亡率可達(dá)80%，故血乳酸是評價疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。本研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者在確診時，動脈血乳酸水平均明顯增高，治療后均逐漸下降，但早期進(jìn)行CRRT治療的患者下降更加明顯。原因考慮為:CRRT能很好地促進(jìn)酸堿平衡，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善氧合狀態(tài)，減少無氧代謝。且CRRT治療能直接清除部分乳酸，從而降低動脈血乳酸水平。這與孫婷［6］等研究結(jié)果一致。

Knaus等于1985年提出了APACHE-II評分。大量研究表明，APACHE-Ⅱ分值與病死率存在明顯的正相關(guān)，即分值越高，病死率越高，其預(yù)測病死率的正確率達(dá) 86%［7］。這表明APACHE-Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度分類系統(tǒng)。自該評分系統(tǒng)問世來，便以其簡便和可靠的特點倍受醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評分系統(tǒng)。本研究采用APACHE II評分評價CRRT早期治療膿毒癥的臨床療效。治療前兩組患者APACHE II評分均較高，提示患者病情嚴(yán)重，對照組治療后評分下降更明顯，與治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，早期CRRT通過吸附原理清除循環(huán)中的炎性反應(yīng)介質(zhì)，對這一過程起到了直接的阻斷和抑制，改善了SIRS，延緩或阻斷其發(fā)展為MODS，從而為其他治療贏得時間，使病情向好的方向轉(zhuǎn)化。CRRT在臨床上已越來越多地用于危重病的救治，能夠阻斷膿毒癥病程的發(fā)展和惡化，為膿毒癥的救治創(chuàng)造有利條件，并能改善預(yù)后，減少住院時間，其對膿毒癥的治療效果已得到認(rèn)可。

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