吸煙者胸部手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果觀察

蔡興志，于愛蘭，張宗旺，劉冬華，張 平

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，長期吸煙者可產(chǎn)生尼古丁依賴。據(jù)報道［1，2］，約30%的手術(shù)患者在術(shù)前長期吸煙，而尼古丁依賴/戒斷與術(shù)后疼痛的關(guān)系已引起麻醉醫(yī)師關(guān)注。目前，大多數(shù)研究集中在尼古丁鼻腔吸入或透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用方面，吸煙對術(shù)后疼痛影響的臨床研究少見［3］。2013年1～12月，我們回顧性分析了吸煙對胸部手術(shù)患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)效果的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于聊城市人民醫(yī)院實施胸部手術(shù)及術(shù)后PCIA的患者152例，均為男性，年齡18～74(58±10)歲，體質(zhì)量44～90(65±9)kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級;行食管癌根治術(shù)92例，肺葉切除術(shù)52例，縱隔腫瘤切除術(shù)8例。其中術(shù)前吸煙者(吸煙史＞1 a、每日吸煙量≥10支、戒煙時間≤7 d，術(shù)后實施PCIA期間未吸煙)82例(S組)，非吸煙者(無吸煙史或術(shù)前戒煙時間＞3個月)70例(NS組)。排除標準:有吸煙史但每日吸煙量＜10支或術(shù)前戒煙時間在8 d～3個月;術(shù)前有疼痛病史并服用鎮(zhèn)痛藥物;術(shù)中復(fù)合應(yīng)用硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯;術(shù)后24 h內(nèi)實施二次手術(shù)及術(shù)后需入住重癥監(jiān)護病房;伴嚴重器官功能障礙。兩組年齡、ASA分級及原發(fā)病等一般資料具有可比性。

1.2 麻醉及PCIA方法 兩組麻醉方式均為氣管插管或支氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，應(yīng)用丙泊酚、芬太尼、順式阿曲庫銨靜脈麻醉誘導，術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，間斷靜脈注射芬太尼和順式阿曲庫銨，維持 PETCO2在35～40 mmHg。兩組術(shù)后均實施PCIA，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者意識清醒后啟動PCIA泵。鎮(zhèn)痛藥物為質(zhì)量濃度0.8 μg/mL的舒芬太尼，單次給藥2～3 mL，鎖定時間5 min，4 h限量30～40 mL，無背景劑量。PCIA的目標為靜息時疼痛數(shù)字評價量表(NRS，每2 h評估1次)疼痛評分≤4分，NRS＞4分時追加負荷量2～5 mL或加大單次給藥劑量至3～4 mL，超過原設(shè)定4 h限量時將其增至40～45 mL。NRS＞7分或舒芬太尼相關(guān)毒副作用明顯時，靜脈注射對乙酰氨基酚1 g，2 h內(nèi)疼痛無明顯緩解者靜脈注射曲馬多100 mg。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)中的芬太尼用量、手術(shù)時間及術(shù)后24、48 h的舒芬太尼用量，對應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物進行補救者按等效舒芬太尼量進行換算統(tǒng)計［4，5］;術(shù)后0～48 h，每 4 h 采用 NRS 評估一次靜息與咳嗽時的疼痛評分;觀察有無鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析或重復(fù)測量的方差分析。計數(shù)資料以例表示，采用 χ2檢驗或 Fisher精確概率法比較。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中芬太尼用量、手術(shù)時間 NS組和S組術(shù)中芬太尼用量分別為(5.4 ±1.8)、(5.3 ±1.3)μg/kg，手術(shù)時間分別為(140±26)、(135 ±28)min，組間比較，P 均 ＞0.05。

2.2 術(shù)后24、48 h舒芬太尼用量 S組術(shù)后24、48 h舒芬太尼累積用量及每千克體質(zhì)量用量均明顯大于NS組。詳見表1。

2.3 術(shù)后0～48 h的 NRS評分 術(shù)后0～48 h，S組靜息與咳嗽時NRS評分均高于NS組，組間比較，P 均 ＜0.05。詳見圖1、2。

表1 兩組術(shù)后24、48 h舒芬太尼用量比較(μg，±s)

表1 兩組術(shù)后24、48 h舒芬太尼用量比較(μg，±s)

注:與 NS組比較，*P ＜0.05

組別 舒芬太尼累積用量 每千克體質(zhì)量舒芬太尼用量24 h 48 h 24 h 48 h NS組71 ±44 129 ±67 1.1 ±0.6 2.0 ±1.1 S 組 98 ±39* 180 ±82* 1.5 ±0.6* 2.7 ±1.3*

圖1 術(shù)后兩組0～48 h靜息時NRS評分

圖2 術(shù)后兩組0～48 h咳嗽時NRS評分

2.4 鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng) 術(shù)后實施PCIA期間兩組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制;NS組出現(xiàn)惡心5例(7.1%)、嘔吐 2例(2.9%)，S組分別為 6 例(6.1%)、1 例(1.2%)，組間比較，P ＞0.05。

3 討論

尼古丁是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要活性物質(zhì)，也是導致機體對煙草產(chǎn)生依賴的重要物質(zhì)。動物和人體實驗表明，尼古丁可通過煙堿型乙酰膽堿受體(nAChRs)發(fā)揮調(diào)制疼痛的作用。長期吸煙者可造成nAChRs脫敏及受體數(shù)量增加，產(chǎn)生尼古丁耐受，使機體對尼古丁的需求量增加［6］。在分別以冠狀動脈旁路移植術(shù)和婦科手術(shù)患者為研究對象的兩項回顧性研究［4］中，結(jié)果均顯示吸煙者術(shù)后所需阿片類鎮(zhèn)痛藥比非吸煙者多。Steinmiller等［7］通過對實施膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的13例吸煙者和13例非吸煙者的對比研究發(fā)現(xiàn)，在控制了身高、體質(zhì)量、BMI、手術(shù)開始時間、PCIA開始時間和間隔時間后，吸煙者術(shù)后對嗎啡的需求量高于非吸煙者。但上述項研究均未報告術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Marco等［8］發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后實施PCIA過程中，吸煙者的術(shù)后疼痛程度更強、麻醉藥物用量較大，但該研究樣本僅有7例。

本研究以創(chuàng)傷較大的胸部男性手術(shù)患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)吸煙者術(shù)后疼痛評分和舒芬太尼需求量均增大。與上述研究結(jié)果一致。吸煙引起術(shù)后疼痛增強的可能機制如下:①改變機體對疼痛的感受和處理過程，增加疼痛的敏感性。對改良尼古丁依賴戒斷大鼠切口痛模型進行的行為學測試發(fā)現(xiàn)，大鼠術(shù)后痛覺敏感性增高［9］。②長期吸煙者戒煙后出現(xiàn)的焦慮、抑郁戒斷癥狀可增強術(shù)后疼痛的敏感性［10］，患者常通過增加阿片類藥物用量緩解疼痛和焦慮、抑郁等負性情感反應(yīng)。③μ阿片受體參與了尼古丁耐受。Galeote等［11］對于形成尼古丁耐受小鼠的研究發(fā)現(xiàn)，小鼠對熱刺激的甩尾潛伏期明顯縮短、尾狀殼核和伏核的μ阿片受體密度減少、脊髓背角的Ⅰ和Ⅱ?qū)应贪⑵荏w的功能活性增強。長期尼古丁刺激可能引起nAChR和阿片受體同時在脊髓背角表達，并促使尼古丁耐受形成;這種機械刺激痛覺敏感性增高也與脊髓強啡肽水平增高有關(guān)。④通過引起內(nèi)分泌系統(tǒng)改變調(diào)制痛覺。生理應(yīng)激可激活下丘腦—垂體—腎上腺素(HPA)軸降低疼痛閾值，尼古丁也可激活 HPA軸使其鎮(zhèn)痛作用減弱［12］。⑤影響阿片類藥物的代謝。研究［13］表明，與不吸煙的慢性疼痛患者相比，吸煙者疼痛評分高，需要的鎮(zhèn)痛藥氫可酮增多、但氫可酮的血漿濃度降低。香煙中的多環(huán)芳烴可顯著增強肝細胞色素P450酶活性［主要是CYP1A2、CYP2E1，其次為尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UGT)的亞型UGT2B7］，而阿片類藥物主要由這些酶代謝。但是關(guān)于吸煙狀態(tài)影響嗎啡和其他阿片類鎮(zhèn)痛藥代謝的機制目前尚不知。但一項對355例規(guī)律使用尼古丁的日間手術(shù)患者進行的前瞻性、多中心研究［14］發(fā)現(xiàn)，吸煙對患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期和術(shù)后第一天的疼痛并無影響。原因可能為該研究中患者所實施的隆胸、腹股溝疝和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，且術(shù)畢均聯(lián)合了局麻鎮(zhèn)痛。

惡心、嘔吐是全麻患者術(shù)后常見的不良反應(yīng)，既往術(shù)后惡心及嘔吐(PONV)病史、女性、低齡、大劑量阿片類藥物應(yīng)用、手術(shù)類型、麻醉時間等為其危險因素，多項臨床研究［15］證實吸煙可降低PONV的發(fā)生。本研究中，吸煙者PONV發(fā)生率低于非吸煙者，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。原因可能為研究對象為男性患者;胸部手術(shù)PONV發(fā)生率較低;未對影響PONV的其他多因素進行相關(guān)分析。本研究的局限性包括僅對男性胸科手術(shù)患者進行了回顧性分析，對女性患者是否有同樣結(jié)果尚需不明確。

總之，與不吸煙者比較，吸煙者胸部手術(shù)后疼痛程度增強、PCIA所用藥物劑量增大，但PCIA相關(guān)不良反應(yīng)無明顯變化。

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