手術與非手術治療初次髕骨脫位的效果比較

何偉華，郭 棟，汪滋民，年申生，康一凡

急性髕骨脫位是青少年或運動員常見的運動損傷，約占膝關節(jié)傷病的2%～3%，是膝關節(jié)內創(chuàng)傷性出血第二大原因［1］。傳統(tǒng)上對初次髕骨脫位常采取石膏或支具固定等非手術治療，但其高復發(fā)率以及反復脫位引起的軟骨或骨軟骨損傷等弊端日益顯著［2］，國外有學者提倡應早期手術治療髕骨脫位［3］，并進行了多項臨床對照研究，但報道結果不一［4，5］。 本文總結了 2008 年 06 月—2010 年 08 月筆者所在科診治的47例初次髕骨脫位患者的臨床資料，比較分析關節(jié)鏡輔助內側髕股韌帶（MPFL）重建或聯(lián)合外側支持帶松解手術治療與非手術治療的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入標準：①初次髕骨完全脫位患者（臨床查體或在麻醉下檢查能夠再現(xiàn)髕骨脫位，髕骨半脫位者排除）；②不伴有明顯骨折（游離體除外）或膝關節(jié)十字交叉韌帶損傷；③青少年或運動需求較強烈的成年人群；④神經肌肉病變引起的髕骨脫位者除外。本組共納入47例，按治療方法分為2組：非手術治療27例，其中男10例，女17例；左膝 15 例，右膝 12 例；平均年齡（24.3±8.2）歲。手術治療20例，其中男6例，女14例；左膝9例，右膝 11 例；平均年齡（21.8±7.6）歲。 髕股關節(jié)研磨試驗陽性21例，其中手術治療組12例，非手術治療組9例；恐懼試驗陽性18例：手術治療組8例，非手術治療組10例；髕骨脫位未能自行復位4例：手術治療組3例，非手術治療組1例。

1.2 影像資料與解剖異常 術前常規(guī)膝關節(jié)正側位X線片檢查，X線片檢查懷疑關節(jié)內游離體或主訴關節(jié)內異物感者均行膝關節(jié)CT平掃，結果顯示11例伴有髕股關節(jié)骨軟骨損傷、關節(jié)內游離體（圖1），其中手術治療組8例，非手術治療組3例。髕骨脫位的先天解剖因素主要有Q角異常、高位髕骨、滑車發(fā)育不良等，本組研究將男性Q角＞16°、女性Q 角＞19°記為異常［6］；Insall Salvati指數(shù)是常用的評估髕骨高位的方法，通常將Insall Salvati指數(shù)＞1.2定為高位髕骨；滑車發(fā)育不良的診斷標準為：即滑車溝深度≤3 mm，內、外滑車面比例≤2∶5，滑車前側突起≥6.9 mm。本組Q角異常共7例，非手術治療組 4 例，平均 Q 角男為 12.6±2.8，女為 15.7±4.0，手術治療者 6 例，Q 角男為 14.0±4.2，女為 15.1±4.2；高位髕骨12例，非手術治療組7例，平均Insall指數(shù)為 1.08±0.14，手術治療組 5 例，平均 Insall指數(shù)為 1.06±0.18；滑車發(fā)育不良 9 例，非手術治療組4例，手術治療組5例。對兩組患者先天解剖因素統(tǒng)計學匹配分析，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術治療 1例膝關節(jié)過伸位手法復位髕骨；20例膝關節(jié)腫脹明顯者于嚴格無菌條件下關節(jié)內穿刺，抽取積液并加壓包扎，以減輕疼痛，石膏或支具固定于伸直位3周，對于癥狀嚴重者口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。3周后拆去石膏或在支具保護下行關節(jié)活動度和肌力鍛煉，4周內膝關節(jié)活動度限制在 0～60°，2 個月內膝關節(jié)活動度達到 0～120°。

1.3.2 手術治療 硬腰聯(lián)合麻醉后，未復位者此時可嘗試完全伸直位手法復位，然后常規(guī)前內側和前外側入口行關節(jié)鏡下髕骨脫位及軟骨損傷的探查（圖2），7例患者膝屈曲至90°髕骨向外側脫位，外側結構明顯緊張，行關節(jié)鏡下外側支持帶松解，松解范圍上界達髕骨上極平面上2～3 cm，下方達髕骨下極平面下1 cm，邊松解邊觀察髕股關節(jié)的運動軌跡，注意防止松解過度。8例患者關節(jié)內骨軟骨損傷和游離體，行鏡下游離體取出（圖3），關節(jié)鏡下清理和軟骨缺損創(chuàng)面的微骨折治療。然后取自體半腱肌腱，編織縫合預張后備用。在髕骨內側緣和股骨內上髁之間做一2～3 cm縱向切口，暴露髕骨內側緣和股骨內上髁。用4.0 mm 鉆頭在髕骨中、上1/3處從內向外打一水平骨隧道。從髕骨內側將肌腱穿入骨隧道孔，自外側孔穿出并由髕骨表面折返。在股骨內髁內收肌結節(jié)前方鉆入1枚克氏針定位等長點，將肌腱移植物繞過克氏針，屈伸膝關節(jié)，置入關節(jié)鏡觀察髕骨運動軌跡，調整肌腱張力，直到髕骨運動軌跡正常，確定等長點，并在肌腱上標記。鉆入2枚鉚釘將半腱肌腱于預先標記的位置縫合固定，加強縫合股內斜肌筋膜。

圖1 術前CT顯示髕骨向外側脫位合并髕骨內側面骨軟骨損傷

圖2 關節(jié)鏡下顯示髕骨向外側脫位和骨軟骨損傷所致游離體

圖3 取出的游離體

1.4 康復訓練 手術治療組術后患肢加壓包扎，早期踝泵練習和輕柔的髕骨松動；術后2～4周，開始床邊膝關節(jié)活動度（ROM）主動練習，ROM限制在90°范圍內；術后1個月在伸直位鎖定的支具保護下逐漸負重，膝關節(jié)被動活動0～120°，術后2個月要求恢復正常膝關節(jié)ROM，完全負重練習；術后3個月重點加強股四頭肌肌力練習如直腿抬高或蹲馬步練習。3個月后復查，經醫(yī)師同意后可進行低強度體育運動。

1.5 隨訪檢查 治療前后均行膝關節(jié)正、側位、髕骨軸位X線片檢查，并通過Kujala評分和Lysholm評分進行評估分析。出院前告知患者分別于術后1、3、6、12、18、24 個月進行門診復查。 隨訪時間 18～26個月，平均2年，隨訪內容包括髕股關節(jié)復發(fā)脫位情況、放射學檢查、Lysholm和Kujala評分、恐懼試驗和研磨試驗。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據以±s表示，治療前、后采用自身配對t檢驗，治療后兩組間評分采用成組t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

非手術治療組患者25例得到隨訪，隨訪時間18～24個月，平均隨訪20.6個月，手術治療組患者19例得到隨訪，隨訪時間19～26個月，平均隨訪22.2個月。手術或非手術治療后18個月為最后隨訪時間并進行統(tǒng)計分析。手術治療組圍術期未出現(xiàn)內科并發(fā)癥，切口無感染，皆愈合并順利拆線。非手術治療組最后隨訪時有4例復發(fā)脫位，復發(fā)次數(shù)為1～3次，6例主訴不穩(wěn)定感，查體髕骨研磨試驗陽性13例，恐懼試驗陽性11例，股四頭肌萎縮 3例，平均Kujala評分76.240分，Lysholm評分為 77.240 分， 均高于治療前 （54.160±5.800） 分與（57.000±6.544）分（P＜0.05）。 手術組患者最后隨訪時，膝關節(jié)活動度和股四頭肌肌力基本恢復；髕骨研磨試驗陰性11例，陽性2例；恐懼試驗均為陰性；最后隨訪時均無復發(fā)，1例主訴膝前輕微疼痛，平均 Kujala評分 83.000分， Lysholm 評分 86.526分， 不僅高于其治療前的 （52.368±11.359） 分與（53.894±10.588） 分， 且均優(yōu)于非手術治療組 （P＜0.05）。術后1年復查髕骨軸位X線片，手術治療組輕度髕骨－股骨滑車對位不良2例，余恢復正常。非手術治療患者髕骨軸位片顯示髕股關節(jié)對合不良11例，其中髕骨向外側半脫位5例。見圖4～6。

圖4 術后髕骨軸位片（顯示髕股關節(jié)位置正常）

圖5 關節(jié)鏡輔助下內側髕股韌帶重建手術切口

圖6 術后3個月隨訪患者功能恢復

3 討 論

3.1 初次髕骨脫位手術治療的意義 復發(fā)性髕骨脫位手術治療早已得到骨科醫(yī)師的共識，而對于初次髕骨脫位，多數(shù)學者仍傾向于采取非手術治療［7］，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，非手術治療存在容易復發(fā)的弊端，Maenpaa和Lehto長期觀察研究了100例經非手術治療的急性髕骨脫位患者，發(fā)現(xiàn)復發(fā)率高達44%［8］。除了高復發(fā)率外，還多會伴有軟骨或骨軟骨損傷［9］，同時由于內側韌帶撕脫也常常引起髕骨內側邊緣撕脫骨折，可能進一步形成關節(jié)內游離體［10］。對于青少年患者這種危害不僅會影響其運動需求，晚期甚至會影響生活質量，如伴發(fā)肌肉萎縮或骨關節(jié)炎。本組25例非手術治療患者平均僅隨訪15個月即有4例復發(fā)，復發(fā)率為20%，6例主訴不穩(wěn)定感，有癥狀者高達40%；而手術治療組無一例復發(fā)，膝關節(jié)功能評分也明顯優(yōu)于非手術治療組，因此，筆者認為對初次髕骨脫位患者有必要行手術治療。

3.2 內側髕股韌帶重建手術治療髕骨脫位的意義對于初次髕骨脫位采取手術治療與非手術治療的優(yōu)劣國外已有報道，一些早期對照研究的報道并未顯示手術治療的優(yōu)越性［1，11］。筆者認為這些對照研究報道不一可能與術式選擇有關，尤其與是否恢復MPFL功能緊密相關。Noruma等［12］研究發(fā)現(xiàn)高達90%初次側向髕骨脫位會導致MPFL斷裂或破壞，且損傷后的MPFL難以恢復張力和外向限制功能，此外還發(fā)現(xiàn)在所有復發(fā)性髕骨脫位患者中MPFL都不正常，這提示MPFL損傷后功能低下或喪失是重要的復發(fā)機制。而早期對照研究中手術治療組效果不佳可能與忽視對MPFL的功能重建有關，如Coons等［13］報道在關節(jié)鏡下松解外側支持帶的同時運用單極射頻探針行內側支持帶緊縮，治療53膝并平均隨訪53個月，結果顯示仍有17%的復發(fā)率。有鑒于此，本文手術治療者優(yōu)先選擇MPFL重建的手術方式治療初次髕骨完全脫位，并采用自體半腱肌腱作為移植物。雙股半腱肌腱的張力強度約為正常MPFL的10倍，足以承受大部分促使髕骨外向移位的暴力［7］。從本文初步隨訪結果來看，術后無一例復發(fā)，且功能恢復優(yōu)于非手術組。本文結果與Bitar等［14］報道相似，他們將39例初次創(chuàng)傷性髕骨脫位患者（41例膝）隨機分為手術治療和非手術治療兩組，手術治療組采用MPFL重建方法，隨訪2年顯示非手術治療組復發(fā)率達35%，而手術治療組無一例復發(fā)，在Kujala評分上，手術組為88.9分，遠高于非手術治療組70.8分。此外，體外研究動態(tài)觀察MPFL重建后髕骨股骨間壓力改變情況，結果表明相對于其他近端軟組織重建手術，無論在靜止狀態(tài)還是在膝關節(jié)運動過程中，MPFL重建在髕骨股骨間壓力大小和分布方面變化幅度均呈最小，提示MPFL重建技術在誘發(fā)壓力性的新生軟骨變性方面的風險最低［15］。因此，對于治療初次髕骨脫位尤其是青少年或有運動需求的患者人群，筆者認為早期行手術治療，單純重建MPFL或聯(lián)合其他術式可以獲得滿意的療效。

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