心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床分析

李同新，曹永傲，張春妮，方東暉，李君

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見且有潛在危險(xiǎn)的疾患。成人發(fā)病率為4%，老年人發(fā)病率高達(dá)20%～40%[1]。多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)及糖尿病等合并癥或并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的壽命和生活質(zhì)量。由于病人對(duì)本病的危害性認(rèn)識(shí)不夠，大都以合并的其他疾病就醫(yī)，故常被誤診、漏診。本研究選取了69例以心血管疾病住院患者，經(jīng)睡眠呼吸檢測(cè)得以確診患有OSAHS?，F(xiàn)就該組患者的合并疾病情況、對(duì)本病認(rèn)知及接受持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療情況進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組資料為2012年2月～2013年8月因心血管疾病在山東省招遠(yuǎn)市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科住院患者，診治過程中因患者有肥胖、頸短、白天嗜睡、高血壓難以控制、睡眠中呼吸暫停等臨床癥狀而疑似患有OSAHS，進(jìn)而行睡眠呼吸檢測(cè)。共檢測(cè)76例，確診為OSAHS 69例，男性51例，女性18例；年齡46～80歲，平均（61.9±8.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.1～46.2 kg/m2，平均（32±8.2）kg/m2，對(duì)該組患者認(rèn)真查閱住院病歷及填寫臨床問卷調(diào)查表，包括：①病史（睡眠時(shí)有打鼾、呼吸中斷、憋氣，白天嗜睡）；②對(duì)OSAHS認(rèn)知情況；③門診診斷；④入院診斷；⑤OSAHS的嚴(yán)重程度；⑥病人接受治療情況。

1.2 睡眠呼吸檢測(cè)方法與病人分組 檢測(cè)前受試者禁用影響睡眠的藥物，檢查當(dāng)天不飲刺激性飲料。用多導(dǎo)睡眠呼吸篩查檢測(cè)儀（凱迪泰醫(yī)學(xué)科技有限公司SW-SM 2000 CB，檢測(cè)項(xiàng)目包括血氧飽和度+鼻氣流+胸腹運(yùn)動(dòng)+心率+鼾聲+體位）整夜檢測(cè)（7 h以上）。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)與病程分度：參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版），診斷主要根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠圖檢查結(jié)果，臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡（ESS評(píng)分≥9分）等癥狀，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h；OSAHS病程分度以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為輕度（5～15 次/h）、中度（＞15～30 次/h）和重度（＞30 次/h）三組。

1.3 合并疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者血壓，血液生化指標(biāo)，臨床表現(xiàn)，心電圖及冠脈造影等檢查確診高血壓、冠心病心絞痛、心肌梗死，心律失常。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為有心肌缺血或心絞痛的臨床表現(xiàn)、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖有心肌缺血改變；心肌梗死的診斷主要根據(jù)根據(jù)心電圖和心肌酶學(xué)的改變確診。部分冠心病是通過冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者有原發(fā)心血管疾病的基礎(chǔ)，出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難或肺部聽診出現(xiàn)濕啰音，超聲心動(dòng)圖LVEF值＜50%及氨基末端腦鈉肽前體升高；心律失常診斷主要根據(jù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果。OSAHS知曉定義為患者知道以前被衛(wèi)生專業(yè)人員診斷過阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。本文“治療率”定義為接受持續(xù)氣道正壓通氣治療與有持續(xù)氣道正壓通氣治療適應(yīng)癥的患者之比。

1.4 合并疾病分類 69例患者均為OSAHS患者，且沒有列入入院診斷，我們對(duì)入院第一診斷定義為合并1種疾病，有第二診斷定義為合并2種疾病，有第三診斷定義為合并3種疾病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠呼吸檢測(cè)結(jié)果 69例患者AHI平均27.28±14.15（6.1～58.4）次/h，輕度15例平均10.1±3.35（6.1～14.2）次/h，中度24例平均21.13±4.38（15.7～29.1）次/h，重度30例平均40.8±8.67（30.1～58.4）次/h。最低氧飽和度63%～87%，平均（78.52±6.43）%。不同嚴(yán)重程度OSAHS患者的性別、年齡、AHI及最低SO2構(gòu)成見表1。

2.2 OSAHS合并疾病情況 入院第一診斷中冠心病心絞痛22例、急性心肌梗死2例、心力衰竭23例、心律失常（快速房顫、陣發(fā)性室上速、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯）10例；高血壓病12例；第二診斷和第三診斷中高血壓44例，陳舊性心肌梗死11例，心力衰竭7例，腦梗塞后遺癥7例，糖尿病11例， COPD 8例，抑郁癥2例。同時(shí)合并2種疾病的54例（78.26%），同時(shí)合并有3種疾病36例（52.17%）。合并高血壓56例（81.16%）。在合并癥中心血管疾病數(shù)量（130）占全部合并的疾病總數(shù)（159）的81.76%。隨著OSAHS程度加重，合并多種疾病有增加趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（見表2）。合并2種疾病三組間比較，隨著OSAHS的加重合并2種疾病患者明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.99， P＜0.01）。合并3種疾病三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P＞0.05），但重度組與輕度組兩組比較，重度組明顯增多，與輕度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.38，P＜0.05）。OSAHS程度與年齡關(guān)系，輕、中、重度三組間年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 OSAHS的知曉率和治療率（見表2） 69例中知曉打鼾21例（30.43%），白天嗜睡15例（21.74%）。OSAHS知曉率為4.35%（3/69），輕度組0例，中度組1例（1.44%），重度組2例（2.90%）。門診病歷和入院病歷中均無(wú)OSAHS的診斷。根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[1]，本組患者（除2例肺大泡）有67例需用持續(xù)氣道正壓通氣治療。住院接受持續(xù)氣道正壓通氣治療為14例（20.90%），其余53例拒絕。出院后接受持續(xù)氣道正壓通氣為2例，治療率為2.99%（2/67）。

3 討論

OSAHS患者在睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作呼吸暫停及低通氣，從而引起慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)微覺醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡及記憶力下降，并可引起自主神經(jīng)功能紊亂等。近年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到睡眠呼吸暫停是一種全身性疾病，因?yàn)殚g斷性缺氧能繼發(fā)腎素、血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素分泌增加，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)；可使血小板活性增高，出現(xiàn)微血管收縮，內(nèi)分泌功能紊亂及血液動(dòng)力學(xué)等改變，引起組織器官缺血、缺氧，最終造成多系統(tǒng)器官功能損害。目前證實(shí)OSAHS是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可引發(fā)或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、腦卒中及肺動(dòng)脈高壓等。而且往往同時(shí)患有多種合并癥，這些合并癥是OSAHS最終造成患者致殘和死亡的主要原因。本組資料中患者中，OSAHS患者同時(shí)伴有2種合并疾病為78.26%，同時(shí)伴有3種合并疾病為52.17%，其伴隨疾病大多為慢性心血管疾病。其特點(diǎn)隨著OSAHS病情加重，同時(shí)合并疾病的種類明顯增加，而OSAHS的嚴(yán)重程度和年齡沒有明顯的關(guān)系。提示OSAHS越重，其間斷缺氧和二氧化碳潴留所造成的全身多系統(tǒng)損害越加明顯，成為引發(fā)和加重心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。

表1 不同嚴(yán)重程度OSAHS的性別、年齡、AHI及最低SO2構(gòu)成

表2 不同程度OSAHS合并疾病比較與知曉率、治療率

臨床對(duì)OSAHS治療，已有較為成熟和有效的方法。同樣對(duì)有心血管合并癥的OSAHS患者，早期積極治療OSAHS是防止或延緩其合并癥的發(fā)生和發(fā)展的重要措施。目前已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明，接受治療的OSAHS患者，新發(fā)心血管事件及致死性和非致死性心血管事件顯著減少[2]。因?yàn)镃PAP可以有效地改善睡眠呼吸暫停及低通氣引起的間斷低氧血癥和二氧化碳潴留，從而緩解和延緩合并疾病的發(fā)展與加重。目前，CPAP是成人OSAHS患者的首選治療方法[3]。如OSAHS合并高血壓患者，單純使用降壓藥物很難控制其血壓，而CPAP是這類高血壓患者控制血壓的有效途徑。并可以減少降壓藥的劑量和種類。對(duì)合并OSAHS的冠心病患者接受CPAP治療，能明顯減少夜間心絞痛的發(fā)作和心肌梗死的發(fā)生。OSAHS合并的心律失常，與器質(zhì)性心臟病患者不同，其心律異常主要發(fā)生在睡眠期間，而且與OSAHS的嚴(yán)重程度相關(guān)。CPAP治療可以降低室性心律失常的發(fā)生和嚴(yán)重程度，消除OSAHS患者中絕大多數(shù)的緩慢性心律失常。AHA／ACCF的專家共識(shí)中建議，對(duì)于傳導(dǎo)功能正常的OSAHS患者如合并緩慢性心律失常，治療OSAHS應(yīng)成為緩慢性心律失常一線治療的重要部分[4]。OSAHS患者發(fā)生心衰機(jī)率明顯高于非OSAHS人群， SHHS人群調(diào)查顯示，OSAHS人群心衰的發(fā)生率是普通人群的2.38倍。心衰是導(dǎo)致OSAHS死亡率增高的重要因素，死亡多發(fā)生在伴有重度低氧的睡眠中。對(duì)合并慢性心力衰竭的OSAHS患者，氣道正壓通氣包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣及伺服式PAP治療，能提高胸內(nèi)壓、降低心臟跨壁壓、減輕左室后負(fù)荷，通過減少靜脈回心血量而減輕前負(fù)荷，從而改善血流動(dòng)力學(xué)，明顯提高生存率。

本研究顯示，雖然OSAHS對(duì)人類的健康危害性極大，但是在社會(huì)中還沒有被引起關(guān)注和重視，本組患者對(duì)OSAHS知曉率只有4.35%。而患者均以其他合并疾病就醫(yī)，門診和住院病歷中沒有記錄OSAHS診斷，提示基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病也同樣缺乏足夠的重視，這也是造成臨床漏診和誤診的主要原因。為此，作者認(rèn)為在接診心血管患者時(shí)，對(duì)有OSAHS病史（包括睡眠時(shí)打鼾、呼吸中斷、憋氣，白天嗜睡等）、肥胖、頸短、血壓難以控制、夜間高血壓、夜間心絞痛發(fā)作和夜間心律失常明顯者，均應(yīng)檢查PSG，以便及時(shí)確診和治療。本組資料顯示，患者接受氣道正壓通氣治療率不到3%，除經(jīng)濟(jì)條件的因素外，主要是患者（包括其周圍人群）對(duì)該病的危害性認(rèn)識(shí)不足。應(yīng)該加大對(duì)OSAHS的危害性宣傳，提高認(rèn)知性，并積極推廣OSAHS的規(guī)范治療。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組, 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35:13-8.

[2] 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(shí)寫作組, 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:812-20.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組, 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35:9-12.

[4] Somers VK,White DP,Amin R,et al. Sleep apnea and cardiovascular disease：an American heart association/American college of cardiology foundation scientific statement from the American heart association council for hish blood pressure research professional education committee，council on clinical cardiology, stroke council，and council on cardiovascular nursing in collaboration with the national heart，lung，and blood institute, national center on sleep disorders research[J]. J Am Coil Cardiol, 2008,52: 686-717.