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    老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的相關(guān)危險因素研究

    2014-12-02 03:49:04王媛楊波余敏
    關(guān)鍵詞:肺病酸中毒低氧

    王媛,楊波,余敏

    通常將無治愈希望、預(yù)計生存期<6個月的患者稱為臨終患者;我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),大多學(xué)者認為預(yù)計生存期為3~6個月[1,2]。據(jù)統(tǒng)計目前腫瘤仍占居民死因第一位[3],而臨終患者中60%為惡性腫瘤[4]。因此,隨著人口老齡化,惡性腫瘤發(fā)病率的增高,老年腫瘤臨終患者數(shù)量也逐年增加。老年腫瘤臨終患者常合并冠心病、慢性肺病、腦血管疾病及糖尿病等慢性疾病,住院時間較長,導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險增加。為尋找老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的相關(guān)危險因素,本研究回顧分析了我院362例老年腫瘤臨終患者的臨床資料,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象和分組 選自2010年5月至2013年7月于北京老年醫(yī)院心內(nèi)科及臨終關(guān)懷病房住院診治的362例老年腫瘤臨終患者,男性168例,女性194例,年齡61~103歲,平均年齡(73.91±9.74)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):≥60歲且均經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤,預(yù)計生存期<6個月。排除既往有心律失常病史者。心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[5],包括頻發(fā)房性早搏、心房顫動/撲動、室上性心動過速、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室顫動、二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)是否發(fā)生心律失常分為2組,對照組(256例)和心律失常組(106例)。其中38例出現(xiàn)2種及以上類型的心律失常,頻發(fā)房性早搏62例(37.58%),心房顫動/撲動44例(26.67%),頻發(fā)室性早搏28例(16.97%),室上性心動過速23例(13.94%),二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯3例(1.82%),室性心動過速3例(1.82%),心室顫動2例(1.21%)。

    1.2 研究方法 收集所有患者基線資料,包括年齡、性別、住院天數(shù)(發(fā)生心律失常前)、體力狀況評分(ECOG)、吸煙指數(shù)(吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))、合并疾病、酸中毒(動脈血pH值<7.35)、肺部感染、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、左心室射血分數(shù)(LVEF)。采集患者動脈血,使用血氣分析儀檢測動脈血pH值。采集患者靜脈血,使用邁瑞五分類全自動血球儀測定血紅蛋白,應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(philips)測定LVEF。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0(PASW)處理。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗。老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者基線資料比較 2組患者性別比例、吸煙指數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、合并腦血管疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。與對照組比較,心律失常組年齡較大,住院天數(shù)增加,ECOG升高,合并冠心病(39.1% vs. 59.4%)、慢性肺病伴低氧血癥(40.2% vs. 58.5%)、酸中毒(37.9% vs.57.5%)、肺部感染(36.7% vs. 55.7%)比例升高,血紅蛋白水平[(99.98±20.094)g/L vs.(80.17±14.514)g/L]和EF[(71.15±8.327)%vs. (52.31±13.449)%]下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

    2.2 老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常多因素分析將單因素分析中P<0.1的變量進一步納入多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示,老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的危險因素(按OR值從高至低排序)是,肺部感染(OR:15.858,95%CI:2.294~109.624)、慢性肺病伴低氧血癥(OR:10.786,95%CI:1.949~59.687)、冠心病(OR:10.306,95%CI:1.796~59.159)、酸中毒(OR:7.618,95%CI:1.431~40.550)、ECOG(OR:3.342,95%CI:1.810~6.174)、住院天數(shù)(OR:1.201,95%CI:1.114~1.295)、年齡(OR:1.108,95%CI:1.021~1.202)、血紅蛋白(貧血)(OR:0.929,0.889~0.970)、低LVEF值(OR:0.873,0.817~0.933)。見表3。

    3 討論

    人口老齡化以及惡性腫瘤發(fā)病率的增高,老年惡性腫瘤就診人數(shù)逐年增多?;颊叱事韵募皭阂嘿|(zhì)狀態(tài),機體器官功能衰退,骨髓再生能力減弱,且多合并一種或幾種疾病,如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病等。其中,心律失常為嚴重并發(fā)癥,影響預(yù)后及生活質(zhì)量。

    表1 老年腫瘤臨終患者基線資料比較

    表2 各變量賦值表

    本研究提示,肺部感染、慢性肺病伴低氧血癥、冠心病、酸中毒、ECOG、住院天數(shù)、年齡、血紅蛋白降低、LVEF值降低是老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的危險因素。而性別、吸煙指數(shù)、高血壓病、糖尿病、腦血管疾病與并發(fā)心律失常無明確的相關(guān)性。

    肺部感染是老年腫瘤臨終患者常見并發(fā)癥,國外多項研究顯示肺部炎癥可明顯增加住院患者心血管事件的發(fā)生,并導(dǎo)致死亡率增加[6]。肺部感染導(dǎo)致心律失常的機制較為復(fù)雜:(1)直接作用于心臟:炎癥物質(zhì)直接作用于心肌細胞及冠狀動脈,白介素IL-6、腫瘤壞死因子等明顯升高,導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)和收縮功能異常,促發(fā)心律失常[7-12]。(2)增加心臟負荷:肺部感染患者血液中內(nèi)皮素-1、腎上腺髓質(zhì)激素濃度增加,導(dǎo)致一過性血管內(nèi)皮功能異常,進而增加外周血管阻力,增加左心室后負荷[13,14]。同時,炎癥反應(yīng)增加血管加壓素分泌,水鈉潴留,增加患者的容量負荷[15]。(3)加重心肌缺血:肺部感染導(dǎo)致血漿中炎癥因子增多,激活交感神經(jīng),釋放兒茶酚胺,激活冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定及血栓形成,或刺激冠狀動脈收縮,引起或加重心肌缺血[16,17]。

    慢性阻塞性肺?。–OPD)是導(dǎo)致老年患者低氧血癥的主要疾病。低氧血癥是引起心律失常的重要原因之一。老年慢性肺病伴低氧血癥可刺激交感一腎上腺素系統(tǒng),使兒茶酚胺分泌增多,作用于心肌β受體,造成心肌直接損害;低氧血癥往往并發(fā)CO2潴留(酸中毒),這些因素可使心肌細胞鉀離子減少,鈉離子增多,靜息膜電位降低,使竇房結(jié)、心房、希氏束和蒲氏纖維自律性和興奮性增高而易發(fā)生竇性心動過速和異位心律失常,傳導(dǎo)系統(tǒng)的水腫、出血、變性、壞死和纖維化等改變,可導(dǎo)致傳導(dǎo)異常[18]。

    ECOG(體力狀況評分)主要綜合考察患者肢體活動及生活自理情況[19],ECOG≤2分的患者生活自理能力較好,白天臥床時間<50%。而ECOG>2分的患者生活自理能力較差,白天臥床時間>50%,甚至長期臥床不起,ECOG評分增高,患者生活自理能力減弱、臥床時間增長,造成免疫力降低、機體功能衰退,易合并感染、營養(yǎng)不良等,致使心肌長期缺血缺氧,心臟電生理出現(xiàn)相應(yīng)改變,增加心律失常的發(fā)生率。

    另外,本研究結(jié)果還顯示年齡、低血紅蛋白及EF值降低與老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常相關(guān)。年齡不是一個獨立的危險因素,隨著年齡增加,機體各系統(tǒng)的生理功能減弱,免疫功能低下。另外,多種慢性病的發(fā)生與年齡均有密切關(guān)系,老年患者患慢性疾病較多、器官功能衰退、病程及治療周期長,且易發(fā)生感染[20-22]。隨著年齡增加,心房組織功能衰退,同時伴電生理的改變,如心房有效不應(yīng)期縮短以及竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)時間延長,增加了心律失常的發(fā)生[23]。老年臨終患者易出現(xiàn)貧血,臨床上常見是由慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常的貧血。當(dāng)血紅蛋白低于正常時,血液輸送氧氣的能力下降,心肌氧供不足,導(dǎo)致心律失常。老年腫瘤臨終患者LVEF降低導(dǎo)致心排出量、心肌氧供及收縮力明顯降低,心律失常發(fā)生率增加。

    綜上所述,了解老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的危險因素,加強相關(guān)因素的監(jiān)控,控制感染、加強吸氧治療、糾正貧血及酸中毒、改善冠脈血供、減少心臟負荷并提高心輸出量,同時,及時診斷和處理心律失常,減少心律失常的發(fā)生,提高老年腫瘤臨終患者的生活質(zhì)量。

    表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

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