李澤民,吳龍飛,劉芙蓉,鄧亨平,李林
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)首要目標(biāo)是及時(shí)開通阻塞血管,使心肌迅速恢復(fù)有效的再灌注。但是對(duì)于部分患者,有效地開通病變血管后,相應(yīng)部位的心肌組織仍不能恢復(fù)血供,這一現(xiàn)象即為無(wú)復(fù)流(no reflow,NR)[1]。在PCI手術(shù)中,其發(fā)生率為5%~50%[2,3],NR預(yù)示更嚴(yán)重的左室重構(gòu)、更高的心血管事件和心源性死亡發(fā)生率[4]。研究顯示NR的發(fā)生機(jī)制與內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血管阻塞、中性粒細(xì)胞聚集、氧自由基形成、凝血系統(tǒng)激活等有關(guān)[4,5]。因此臨床上應(yīng)用血管擴(kuò)張劑逆轉(zhuǎn)NR。有研究顯示,硝普鈉對(duì)NR有較好療效[5,6],但這些研究的給藥途徑為直接經(jīng)導(dǎo)管注射。我院自開展PCI以來(lái)先后采用導(dǎo)引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈口注射和微導(dǎo)管于靶血管遠(yuǎn)端注射硝普鈉治療NR,本研究旨在探討和總結(jié)兩種給藥方法對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI中NR的療效。
1.1 研究對(duì)象和分組 選擇四川省巴中市中心醫(yī)院心內(nèi)科2009年1月至2013年9月在實(shí)施PCI時(shí)出現(xiàn)靶血管NR的急性冠脈綜合征(ACS)患者55例,男性32例,女性23例。其中經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注射硝普鈉治療的NR為導(dǎo)引導(dǎo)管組,經(jīng)微導(dǎo)管至靶血管遠(yuǎn)端注射硝普鈉的NR為微導(dǎo)管組。NR的診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)PCI血管再通后再次出現(xiàn)TIMI 2級(jí)或2級(jí)以下,并排除由血管腔內(nèi)阻塞性病變(如夾層、痙攣、血栓形成或殘余狹窄>50%)所致。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心衰或心源性休克(Killip Ⅳ級(jí))、穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙(ALT≥160 U/L,血肌酐>220 μmol/L)、血液系統(tǒng)疾病、近期內(nèi)有重大手術(shù)、外傷、腦血管意外。NR改善的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為治療后靶血管血流達(dá)TIMI 3級(jí)或TIMI較治療前提高2級(jí)以上。本研究通過(guò)巴中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。
1.2 PCI方法 所有符合PCI的ACS患者均在胸痛出現(xiàn)8 h內(nèi)行PCI術(shù)。PCI前未持續(xù)口服氯吡格雷的患者即刻嚼服300 mg氯吡格雷、阿司匹林300 mg。使用西門子數(shù)字減影血管造影機(jī)(Axicom Artis FA 1000MA),經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行PCI,術(shù)中給予普通肝素100 U/kg靜脈注射,維持活化凝血時(shí)間(ACT)在250~300 s。在實(shí)施PCI時(shí)出現(xiàn)靶血管NR的ACS患者,常規(guī)給予硝酸甘油200μg冠脈內(nèi)注射,2 min后冠脈造影血流無(wú)明顯改善者,根據(jù)血栓負(fù)荷情況由術(shù)者決定是否使用替羅非班(商品名:欣維寧,遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確定NR后,導(dǎo)引導(dǎo)管組患者由導(dǎo)引導(dǎo)管注射硝普鈉(北京雙鶴藥業(yè),批號(hào):091206)50 μg/次,微導(dǎo)管組患者經(jīng)微導(dǎo)管于靶血管遠(yuǎn)端注射,劑量為50 μg/次。若出現(xiàn)收縮壓低于90 mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí)暫停用藥,待血壓回升至90 mmHg以上后繼續(xù)給藥,直到靶血管遠(yuǎn)端血流改善。PCI術(shù)后低分子肝素抗凝7 d,拜阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,服用12個(gè)月。術(shù)后常規(guī)給予硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥,根據(jù)血壓及心功能個(gè)體化使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑治療。
1.3 冠狀動(dòng)脈血流速度評(píng)價(jià) TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下,0級(jí):病變遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流;1級(jí):病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,但不能充盈遠(yuǎn)端血管床;2級(jí):經(jīng)3個(gè)以上的心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管才完成充盈;3級(jí):在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)端血管。TIMI血流幀數(shù)(TFC)計(jì)算:電影以30f/s采集數(shù)據(jù),造影劑開始進(jìn)入血管起始部位并向前流動(dòng)為首幀,造影劑開始進(jìn)入靶血管末端分支及界標(biāo)的第一幀為末幀。采用以下分支的血流作為末梢界標(biāo):左前降支采用其末端分叉,若為盤繞型前降支則采用最靠近心尖的分支;回旋支為包含靶血管病變的最長(zhǎng)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分叉處,右冠狀動(dòng)脈選擇左心室后側(cè)支的第一分支。左前降支和回旋支選取右前斜位加足位進(jìn)行分析,右冠狀動(dòng)脈選取左前斜加頭位分析。首幀至末幀的幀數(shù)總數(shù)為TFC。參照文獻(xiàn)[7]治療前后TFC改善程度以ITFC表示,ITFC=(給藥前TFC-給藥后TFC)/給藥前TFC。
1.4 觀察指標(biāo) 治療前后TIMI分級(jí)、TFC,術(shù)中低血壓的發(fā)生率,術(shù)中、術(shù)后心力衰竭、再次心肌梗死的發(fā)生率及死亡率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,若符合正態(tài)分布,兩組均數(shù)的比較用t檢驗(yàn),若不符合正態(tài)分布,兩組中位數(shù)比較用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分率表示,兩組率的比較用χ2檢驗(yàn),理論頻數(shù)<5時(shí)用Fisher's確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組一般資料的比較 2009年1月~2013年9月因ACS行PCI的患者共462例,NR共62例,發(fā)生率為13.4%。符合入選條件的患者共55例,其中微導(dǎo)管組31例,導(dǎo)引導(dǎo)管組24例。兩組患者在年齡、性別、吸煙、總膽固醇水平、合并高血壓、糖尿病、冠心病家族史以及ACS分型、心功能分級(jí)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05,表1)。
2.2 兩組治療前后TIMI分級(jí)的比較 治療前微導(dǎo)管組TIMI 0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)分別為3例(9.7%)、8例(25.8%)、20例(64.5%)、0例,治療后分別為0例、1例(3.2%)、3例(9.7%)和27例(87.1%)。治療前導(dǎo)引導(dǎo)管組TIMI 0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)分別為1例(4.2%)、5例(20.8%)、18例(75%)、0例,治療后分別為0例、4例(16.7%)、2例(8.3%)和18例(75%)。微導(dǎo)管組和導(dǎo)引導(dǎo)管組分別有29例(93.5%)和19例(79.2%)的患者血流分級(jí)改善,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)。經(jīng)充分給藥,手術(shù)結(jié)束時(shí)微導(dǎo)管組有2例(6.5%)TIMI無(wú)改善,均為TIMI 2級(jí);導(dǎo)引導(dǎo)管組有5例(20.8%)無(wú)改善,其中TIMI 1級(jí)3例,TIMI 2級(jí)2例。見(jiàn)表2。
表1 兩組患者一般資料的比較
表2 兩組治療前后TIMI分級(jí)的比較
2.3 兩組治療前后TFC及ITFC的比較 治療后,微導(dǎo)管組TFC由(57.7±8.2)幀減少至(10.3±5.9)幀,導(dǎo)引導(dǎo)管組由(56.8±9.2)幀減少至(15.2±6.3)幀,兩組治療前后比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01,圖1)。治療后微導(dǎo)管組TFC明顯低于導(dǎo)引導(dǎo)管組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后微導(dǎo)管組ITFC明顯高于導(dǎo)引導(dǎo)管組[(0.82±0.11) vs. (0.73±0.11),P=0.004],見(jiàn)圖2。
圖1 兩組治療前后TFC的比較
圖2 兩組治療前后ITFC的比較
2.4 兩組住院期間死亡率的比較 兩組PCI術(shù)中均無(wú)死亡。術(shù)后微導(dǎo)管組和導(dǎo)引導(dǎo)管組各有2例(6.5%)和5例(20.8%)住院期間死亡,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微導(dǎo)管組2例死亡患者術(shù)畢時(shí)TIMI 3級(jí),死因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生心室纖顫。微導(dǎo)管組中術(shù)后TIMI 2級(jí)2例患者術(shù)后未發(fā)生死亡及再次心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)引導(dǎo)管組5例死亡病例中有2例為反復(fù)給藥后TIMI仍為1級(jí)的患者,1例為TIMI 2級(jí)患者,死因?yàn)樾氖依w顫(4例)和頑固性心力衰竭(1例)。
2.5 兩組不良反應(yīng)的比較 微導(dǎo)管組和導(dǎo)引導(dǎo)管組有3例(9.7%)、有5例(20.8%)發(fā)生一過(guò)性低血壓,降低硝普鈉劑量后癥狀消失,兩組低血壓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。
不同病理狀態(tài)NR發(fā)生率不同,文獻(xiàn)報(bào)道在PCI手術(shù)中的發(fā)生率為5~50%[2,3],在STEMI中發(fā)生率最高。本研究ACS患者,PCI術(shù)中NR發(fā)生率為13.4%。本研究顯示,經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管和微導(dǎo)管兩種途徑注射硝普鈉均能有效的改善PCI術(shù)中的NR,使病變遠(yuǎn)端的血供恢復(fù)。本研究中微導(dǎo)管組和導(dǎo)引導(dǎo)管組分別有93.5%和79.2%的患者血流分級(jí)改善,治療后ITFC明顯降低。Pasceri等[8]用硝普鈉治療NR 23例,其中21例恢復(fù)TIMI 3級(jí),成功率達(dá)91.3%。Wang等[9]對(duì)11例PCI術(shù)中出現(xiàn)的NR經(jīng)指引導(dǎo)管內(nèi)注射硝普鈉治療,使9例(81.8%)血流改善或達(dá)TIMI血流3級(jí)。
兩組治療后血流情況均明顯改善。與其他研究結(jié)果一致[7,8]。血管舒張功能異常是NR的重要病理生理機(jī)制,還包括微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,阻力血管(直徑<100 μm的小動(dòng)脈)痙攣,血小板聚集,炎癥細(xì)胞活化,凝血反應(yīng)激活等。一氧化氮(NO)發(fā)揮多種生理作用,如舒張血管、抗血小板聚積、抗炎癥反應(yīng)等[10]。因此NO可以用于逆轉(zhuǎn)NR。硝普鈉是NO的直接供體,冠脈內(nèi)注射后直接到達(dá)微血管,減輕血管阻力。此外,NO半衰期短,僅為1~3 min,在PCI術(shù)中使用較安全。
本研究顯示,微導(dǎo)管組和導(dǎo)引導(dǎo)管組分別有2例(6.5%)和5例(20.8%)TIMI血流無(wú)改善,但微導(dǎo)管組ITFC明顯高于導(dǎo)引導(dǎo)管組。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管給藥時(shí),大部分藥物并不能到達(dá)NR靶血管遠(yuǎn)端,而是流向血流正常的分支。而經(jīng)微導(dǎo)管用藥可以直接將藥物選擇性地注射至靶血管遠(yuǎn)端,這種給藥方式不但增加局部藥物濃度,同時(shí)也減少不良反應(yīng)。Maluenda等[11]報(bào)道經(jīng)微導(dǎo)管途徑的給藥方式在NR的治療中安全有效。
本研究中微導(dǎo)管組和導(dǎo)引導(dǎo)管組各有2例和5例住院期間死亡,導(dǎo)引導(dǎo)管組5例死亡病例中2例為反復(fù)給藥后TIMI仍為1級(jí)患者,1例為TIMI 2級(jí)患者。NR是否逆轉(zhuǎn)是決定預(yù)后關(guān)鍵因素[12],不可逆的NR患者術(shù)后死亡率顯著高于可逆性NR[13-15]。同時(shí),微導(dǎo)管組中2例TIMI 2級(jí)的患者無(wú)死亡發(fā)生。本研究由于樣本量限制,尚不能認(rèn)為微導(dǎo)管給藥途徑能降低NR患者住院期間死亡率。
本研究中共8例在用藥過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性低血壓,微導(dǎo)管組3例,導(dǎo)引導(dǎo)管組5例,均由硝普鈉所致,降低藥物劑量后消失。另外本研究無(wú)術(shù)中死亡及需要IABP治療的病例,與納入標(biāo)準(zhǔn)中剔除了高風(fēng)險(xiǎn)程度(Killip Ⅳ級(jí))患者有關(guān)。本研究為回顧性分析,未能做到隨機(jī)分組,樣本量較少,沒(méi)有遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。另外,不同時(shí)期術(shù)者的操作水平變化也會(huì)影響研究結(jié)果。因此還需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。
綜上所述,靶血管遠(yuǎn)端經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉可以顯著改善PCI術(shù)中的NR,安全有效,不良反應(yīng)少,值得在臨床上推廣。
[1] Erkol A,Oduncu V,Turan B,et al. The value of plasma D-dimer level on admission in predicting no-reflow after primary percutaneous coronary intervention and long-term prognosis in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction[J]. J Thromb Thrombolysis, 2014,38(3):339-47.
[2] Dong M,Mu N,Guo F,et al. The beneficial effects of postconditioning on no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation acute myocardial infarction[J]. J Throm blysis,2013,38(2):208-14.
[3] Wong DT,Puri R,Richardson JD,et al. Myocardial 'no-reflow'--diagnosis, pathophysiology and treatment[J]. Int J Cardiol,2013,167(5):1798-1806.
[4] Schwartz BG,Kloner RA. Coronary no reflow[J]. J Mol Cardiol,2012,52(4):873-82.
[5] Salinas P,Jimenez-Valero S,Moreno R,et al. Update in pharmacological management of coronary no-reflow phenomenon[J].Cardiovasc Hematol Agents Med Chem,2012,10(3):256-64.
[6] Muller O,Trana C,Eeckhout E. Myocardial no-reflow treatment[J].Curr Vasc Pharmacol,2013, 11(2):278-85.
[7] Kobatake R,Sato T,Fujiwara Y,et al. Comparison of the effects of nitroprusside versus nicorandil on the slow/no-reflow phenomenon during coronary interventions for acute myocardial infarction[J].Heart Vessels,2011,26(4):379-84.
[8] Pasceri V,Pristipino C,Pelliccia F,et al. Effects of the nitric oxide donor nitroprusside on no-reflow phenomenon during coronary interventions for acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2005,95(11):1358-61.
[9] Wang HJ,Lo PH,Lin JJ,et al. Treatment of slow/no-reflow phenomenon with intracoronary nitroprusside injection in primary coronary intervention for acute myocardial infarction[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2004,63(2):171-6.
[10] Omar S,Webb AJ. Nitrite reduction and cardiovascular protection[J].J Mol Cell Cardiol,2014, 73:57-69.
[11] Maluenda G,Ben-Dor I,Delhaye C,et al. Clinical experience with a novel intracoronary perfusion catheter to treat no-reflow phenomenon in acute coronary syndromes[J]. J Interv Cardiol,2010,23(2):109-13.
[12] Niccoli G,Cosentino N,Spaziani C,et al. No-reflow: incidence and detection in the cath-lab[J]. Current pharmaceutical design,2013,19(25):4564-75.
[13] Jinnouchi H,Sakakura K,Wada H,et al. Transient no reflow following primary percutaneous coronary intervention[J]. Heart Vessels,2014,29(4):429-36.
[14] 吳強(qiáng),王楚林,林宇鵬,等. 大劑量或小劑量阿托伐他汀對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥,2014,(9):1262-6.
[15] 趙海洋,程姝娟. 冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制和防治策略[J]. 中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(11):1662-4.