實時心肌超聲造影與磁共振心肌灌注延遲增強檢測存活心肌的比較

郝驥，樊寬魯，祁春梅，馮建啟，蔡文標(biāo)，彭城，甘軍民，武維恒

存活心肌是指急性或慢性心肌缺血導(dǎo)致功能異常，在血供恢復(fù)后功能部分或完全恢復(fù)正常的心肌。及時有效的血運重建可使心肌的功能部分或完全恢復(fù)，改善臨床癥狀及預(yù)后。準(zhǔn)確便捷地檢測出存活心肌對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咧委熅哂兄匾饬x[1,2]。實時心肌超聲造影（RT-MCE）是近年臨床開展的一項超聲新技術(shù)，可無創(chuàng)地評估心肌微循環(huán)灌注，通過微血管的完整性檢測存活心肌[3]。心臟磁共振成像（MRI），特別是心臟MRI心肌灌注延遲顯像（DE-MRI）的應(yīng)用使體外檢測壞死心肌能夠達到近乎“組織學(xué)”般的準(zhǔn)確[4]。近年來有研究以完全血運重建后室壁節(jié)段收縮功能改善作為臨床判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究將比較RT-MCE和DE-MRI檢測存活心肌的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2012年7月至2013年12月徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院（徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）心內(nèi)科收治入院的冠心病患者27例，男性16例，女性11例，平均年齡62.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷并經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心??；超聲心動圖示左室室壁節(jié)段性運動障礙；冠狀動脈造影確定可行完全血運重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常；風(fēng)濕性心臟瓣膜??；擴張型心肌??；心包積液；心功能3、4級；嚴(yán)重阻塞性肺?。怀暡荒塬@取滿意圖像者。

1.2 方法

1.2.1 實時心肌超聲造影 使用HP7500型彩色多普勒診斷儀，S3超聲探頭（1～3MHz）。選擇MCE實時造影模式，“ANGIO”能量顯示方式，機械指數(shù)調(diào)整0.1，閃爍幀頻為14幀/s，調(diào)整彩色增益至50%，其余設(shè)置按照儀器默認(rèn)值。注射用六氟化硫微泡（SonoVue）第二代超聲造影劑，59 mg/支，以5 ml生理鹽水稀釋，每次取2.5 ml靜脈推注，推注速度根據(jù)患者的圖像質(zhì)量適當(dāng)進行調(diào)整。實時心肌聲學(xué)造影目測半定量分析法：經(jīng)靜脈推注已稀釋備用的造影劑2.5 ml，待心肌內(nèi)有充分的造影劑填充后，觸發(fā)高能量脈沖（10幀，機械指數(shù)為1.7）發(fā)放破壞心肌內(nèi)的造影微泡，隨即儀器自動轉(zhuǎn)換為低能量實時造影狀態(tài)，取心尖兩腔、四腔和長軸切面記錄心肌內(nèi)造影微泡的再充盈過程。采集自高能脈沖發(fā)放后的15個心動周期的連續(xù)圖像，存入光盤以供脫機分析。觀測不同區(qū)域超聲造影劑充盈程度并分級，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：無造影增強為0分，輕度增強為1分，中度增強為2分，正常為3分。存活心肌的檢測標(biāo)準(zhǔn)為：室壁運動異常但MCE評分≥2分的節(jié)段。

1.2.2 磁共振心肌延遲灌注顯像 采用1.5T核磁共振（荷蘭飛利浦公司），最大梯度場45 mT/m，最大梯度切換率200 mT/（m·ms），采用8通道心臟線圈和6通道脊柱線圈。心電門控采用磁共振兼容的無線矢量心電門控板。注射器為磁共振兼容的雙筒Medrad高壓注射器，對比劑為馬根維顯（Magnevist）（德國先靈公司）。常規(guī)掃描包括黑血序列即半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE）觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。心血管電影采用亮血序列，為回顧性心電門控真實穩(wěn)態(tài)自由進動梯度回波序列（True fast imaging with steady-state precession，True FISP），分別行左心室兩腔心長軸、四腔心長軸、左心室流出道切面及6～8層左心室短軸電影。對比劑增強心肌首過灌注則以0.1 mmol/kg體重4～5 ml/s流速注射，完成后追加20 ml生理鹽水，注射與掃描同時開始，采用TSENSE EPI GRE序列。心肌灌注完成后立即以2 ml/s的流速追加0.1～0.15 mmol/kg劑量的對比劑，同時追加20 ml/s生理鹽水，15 min后行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)的T1WI掃描（Phase-sensitive inversion recovery，PSIR），包括6～8層左心室短軸切面，左心室兩腔心切面及四腔心切面各1層。左心室各節(jié)段心肌延遲增強分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，正常，無延遲；1級，透壁厚度＜25%；2級，透壁厚度25%～50%；3級，透壁厚度51%～75%；4級，透壁厚度＞75%。存活心肌檢測標(biāo)準(zhǔn)為心肌延遲增強1～3級的心肌節(jié)段。

1.2.4 磁共振心肌延遲灌注顯像圖像分析 采用美國超聲心動學(xué)會推薦的16節(jié)段法對圖像結(jié)果進行分析。左心室后室間隔、前壁、側(cè)壁、下壁各分為基底段、中段、心尖段三部分計12個節(jié)段，前間隔、后壁各分為基底段、中段計4個節(jié)段。在心尖四腔切面采集左心室側(cè)壁和后間隔的基底段、中間段，在心尖二腔切面采集前壁、下壁的基底段、中間段，在心尖長軸切面采集前間壁、后壁的基底段、中間段。雙盲法對比分析，由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分別獨立分析結(jié)果，不一致結(jié)果由第三名醫(yī)師分析確定。

1.2.5 血運重建及隨訪復(fù)查 由經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師行完全血運重建。術(shù)后1、3、6個月時復(fù)查心臟超聲，了解各室壁節(jié)段運動情況。

1.2.6 評價標(biāo)準(zhǔn) （1）室壁運動評價標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用美國超聲心動圖協(xié)會推薦的16節(jié)段法觀察左心室壁運動，采用目測半定量評分：運動正常（心內(nèi)膜運動≥5mm）1分，運動減弱（0≤心內(nèi)膜運動≤5mm）2分，無運動3分，矛盾運動4分。（2）判斷存活心肌的臨床金標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1、3、6個月時復(fù)查心臟超聲，PCI術(shù)后同PCI術(shù)前做比較，三次檢查中如果有一次室壁運動較前改善≥1分即認(rèn)為有改善。以室壁運動較術(shù)前改善作為判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以率和百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗。各檢測方法采用敏感性、特異性表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 27例患者經(jīng)靜脈注射造影劑后均未出現(xiàn)過敏、休克或其他不適。所有患者均行完全血運重建。術(shù)后1、3、6月心臟超聲隨訪，27例患者共有左心室節(jié)段384個，行完全血運重建的病變血管支配的心肌節(jié)段排除顯影不良后共獲得173個。根據(jù)判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，173個節(jié)段中有110個節(jié)段為存活心肌，63個節(jié)段為非存活心肌。

2.2 RT-MCE目測半定量法結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)判斷110個節(jié)段為存活心肌，RT-MCE目測半定量法檢測出78個，32個未檢測出；金標(biāo)準(zhǔn)判斷63個節(jié)段為非存活心肌，RT-MCE目測半定量法檢出51個，12個未檢出。診斷存活心肌靈敏性、特異性、準(zhǔn)確度分別是70.9%、85.7%、76.3%（表1）。

2.3 DE-MRI檢測結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)判斷110個節(jié)段為存活心肌，DE-MRI檢測出80個，30個未檢測出；金標(biāo)準(zhǔn)判斷63個節(jié)段為非存活心肌，DEMRI檢測出51個，12個未檢測出。診斷存活心肌的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確度分別是72.7%、76.2%、74.0%（見表2）。

2.4 兩種檢測結(jié)果比較 RT-MCE較DE-MRI檢測具有較高的特異性（76.2% vs. 85.7%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩種檢測方法列聯(lián)系數(shù)為0.74，相關(guān)性良好（見表3）。

表1 RT-MCE目測半定量法結(jié)果

表2 DE-MRI檢測結(jié)果

表3 兩種方法檢測冬眠心肌的結(jié)果

3 討論

RT-MCE技術(shù)是近年來臨床開展的一項評估心肌微循環(huán)灌注功能的無創(chuàng)超聲心動圖新技術(shù)，可通過微血管的完整性檢測存活心肌，與核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)相比，具有簡單、無放射性、價格低、可靠的優(yōu)點，RT-MCE方法檢測的心肌灌注結(jié)果與核素心肌灌注顯像技術(shù)和放射性微球檢測的心肌血流量具有較好的一致性[5]。磁共振（MR）技術(shù)已經(jīng)成為診斷許多疾病的方法，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，可動態(tài)觀察心肌首過灌注過程、心肌活力及運動。MR不僅可提供心肌梗死形態(tài)學(xué)方面的信息，還可提供功能學(xué)方面的信息[5]。早期由于成像技術(shù)的不完善不能確切描述對比增強，超快速成像序列的出現(xiàn)，如反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列（inversion-recovery gradient-echo sequence），提高了空間分辨率，增強區(qū)信號對比，提高了成像質(zhì)量[6,7]。

本研究中以完全血運重建后室壁節(jié)段收縮功能改善作為判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，RT-MCE檢測存活心肌的靈敏性是70.9%，特異性是85.7%，準(zhǔn)確度是76.3%，DE-MRI檢測存活心肌的靈敏性是72.7%，特異性是76.2%，準(zhǔn)確度是74.0%，均具有較高的臨床價值。

實時心肌超聲造影是一項安全、準(zhǔn)確的檢測存活心肌的方法，簡便易行，沒有放射性污染，可在床邊進行，臨床應(yīng)用價值較大。定量實時心肌超聲造影技術(shù)能夠連續(xù)觀察心肌內(nèi)造影微泡的充盈過程，目前已有多個配套的定量分析軟件被開發(fā)應(yīng)用，使圖像的分析變得更精確、更客觀。心臟DE-MRI作為檢測存活與壞死心肌一種新方法擁有巨大的發(fā)展?jié)摿?，隨著心臟MRI進一步發(fā)展，DE-MRI結(jié)合心肌MRI電影和負(fù)荷試驗等可進一步提高其準(zhǔn)確性，拓寬臨床應(yīng)用范圍[8]。

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