希氏束旁起源房性心動(dòng)過速心電生理特征及射頻消融療效

王云龍，張俊蒙，韓智紅，汪燁，任學(xué)軍，陳方，李學(xué)斌

隨著房性心動(dòng)過速（房速）射頻消融術(shù)研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到房速往往起源于一些特定的部位，如冠狀竇口，Koch三角，肺靜脈、界嵴和間隔等[1-3]。這種認(rèn)識(shí)的深入，簡化了手術(shù)術(shù)式，降低了手術(shù)的難度，顯著提高了手術(shù)成功率。本研究分析了希氏束旁房速的臨床電生理特征及射頻消融。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選自2009年1月至2014年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科就診的經(jīng)心內(nèi)電生理檢查和射頻消融證實(shí)其起源點(diǎn)位于希氏束旁的房速，簡稱希氏束旁房速18例，其中男2例，女16例，年齡31～68（40±9）歲，病史1～10年。其中1例患者于外院電生理檢查提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，并行慢徑消融，消融后仍能誘發(fā)心動(dòng)過速，考慮為房速；4例患者于外院行電生理檢查示房速，2例未行射頻消融治療，1例于希氏束旁消融成功1月后復(fù)發(fā)，1例消融失敗并造成I度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 常規(guī)電生理檢查 所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，分別描記竇性心律和房速發(fā)作時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖。局麻下常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈，將四極電極沿動(dòng)脈鞘分別放至希氏束（HBE）及右室心尖部（RVA），將十極電極送入冠狀靜脈竇（CS），同步記錄以上各部位心內(nèi)雙極電圖和體表心電圖。經(jīng)股靜脈送入大頭導(dǎo)管至右房行標(biāo)測消融，4例使用三維標(biāo)測系統(tǒng)，14例使用傳統(tǒng)X線二維標(biāo)測。行常規(guī)電生理檢查及三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)，房速的診斷根據(jù)文獻(xiàn)所述的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。

使用4 cm大頭導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測，同時(shí)打開ABL12和ABL34，通過觀察ABL12和ABL34局部A波的早晚來指導(dǎo)大頭的走向，最早激動(dòng)時(shí)間是通過測量局部電位距離P波起點(diǎn)來確定的。如右房標(biāo)測提示激動(dòng)最早位于希氏束附近，17例患者首選經(jīng)動(dòng)脈逆行標(biāo)測主動(dòng)脈無冠竇，1例患者穿房間隔于左房標(biāo)測消融，失敗后逆行標(biāo)測無冠竇，如無冠竇標(biāo)測消融失敗則重新回到右房，在希氏束旁仔細(xì)標(biāo)測消融。

1.3 射頻消融 射頻消融采用4 mm溫控大頭導(dǎo)管（Biosense Webster，Cordis）（或鹽水灌注導(dǎo)管，NaviStar thermocool，Cordis），給予55°C，25～35 W（或43°C，25～35W，鹽水速度17 ml/min）消融。放電10 s心動(dòng)過速終止后繼續(xù)放電90 s，消融終點(diǎn)為使用異丙腎上腺素后心房刺激心動(dòng)過速仍不能誘發(fā)。判斷成功靶點(diǎn)位于希氏束旁的標(biāo)準(zhǔn)：左前斜和右前斜透視下消融導(dǎo)管位于距離希氏束導(dǎo)管頂端1 cm內(nèi)；靶點(diǎn)局部雙極電圖有A，有V。

1.4 隨訪 術(shù)后停用抗心律失常藥物，出院后定期門診復(fù)查或電話隨訪12個(gè)月，記錄心動(dòng)過速復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 基線兩床資料 所有患者入院查體，超聲心動(dòng)圖，胸片檢查均未見異常。16例患者心動(dòng)過速為陣發(fā)性，突發(fā)突止，2例心動(dòng)過速為無休止（1例右房希氏束旁消融成功，1例無冠竇內(nèi)消融成功）。5例患者外院使用ATP（0.2 mg/kg）能終止心動(dòng)過速，14例患者臨床診斷為室上性心動(dòng)過速，所有患者服用1～2種抗心律失常藥物無效。

2.2 體表ECG特點(diǎn) 18例房速的發(fā)作心電圖P波形態(tài)基本一致（圖1），具有以下特征:（1）所有導(dǎo)聯(lián)P波振幅低時(shí)限短，P波時(shí)限（80±15）ms明顯窄于竇性心律P波時(shí)限（118±26）ms（P＜0.05）；（2）Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波呈正向，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向；（3）V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，V2～V6，導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向。術(shù)中10例房速表現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo)，5例RP間期＜PR間期，5例RP間期＞PR間期。

2.3 電生理檢查 術(shù)中電生理檢查16例患者為竇性心律，2例為心動(dòng)過速持續(xù)發(fā)作。14例患者心房程序期前和/或分級(jí)遞增刺激均反復(fù)誘發(fā)單一形態(tài)的房速，2例患者需要給予異丙腎上腺素后心房分級(jí)刺激始能誘發(fā)房速，心房快速起搏均能終止房速，2例患者心室程序期前和/或分級(jí)遞增刺激亦反復(fù)誘發(fā)房速，誘發(fā)房速的方式為V-AA-V。房速周長為（320±68）ms，右房標(biāo)測提示激動(dòng)呈向心性，最早心內(nèi)激動(dòng)均位于希氏束附近，希氏束遠(yuǎn)端均領(lǐng)先體表心電圖P波（14±7）ms（圖2），10例呈1∶1房室傳導(dǎo)，8例伴房室2∶1或文氏傳導(dǎo)。

2.4 射頻消融 根據(jù)典型的心電圖特征及心內(nèi)激動(dòng)順序（希氏束局部A波最早，且領(lǐng)先于體表P波），17例患者首選經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈逆行標(biāo)測主動(dòng)脈根部，15例于無冠竇內(nèi)消融成功（經(jīng)主動(dòng)脈根部造影證實(shí)），局部電位大A大V波（或小V），2例無冠竇內(nèi)消融失敗，于右房希氏束旁標(biāo)測消融成功，局部電位小A大V。1例患者首選于左房標(biāo)測，提示最早點(diǎn)位于間隔側(cè)，但局部電位落后于右房希氏束處，后改行無冠竇內(nèi)消融成功。無冠竇內(nèi)消融成功患者14例成功靶點(diǎn)A波較右心房最早心房激動(dòng)（HBE遠(yuǎn)端）提前617 ms，且無明顯希氏束電位（圖2），2例房速靶點(diǎn)局部A波與HBE遠(yuǎn)端A波平齊（但無冠竇內(nèi)A波振幅高于右房HBE遠(yuǎn)端A波振幅）亦消融成功。11例無冠竇消融成功房速第1次放電即終止，平均放電終止房速的時(shí)間18（4.3±0.8）s（圖3、圖4），房速終止前無心動(dòng)過速加速或減速現(xiàn)象。無冠竇內(nèi)放電消融過程中均無交界區(qū)心律和PR間期延長。2例患者無冠竇消融失敗再次回至右房標(biāo)測，于希氏束旁消融成功（圖5、圖6），消融過程中均有結(jié)區(qū)心律出現(xiàn)，分別放電4次和5次始終止房速，消融過程中無PR間期延長，房速終止前均可見心動(dòng)過速加速現(xiàn)象，成功靶點(diǎn)放電終止房速時(shí)間分別為15 s和18 s。鞏固消融放電后，心房、心室期前程序和分級(jí)遞增刺激均不再誘發(fā)房速。平均手術(shù)時(shí)間（48±11）min，X線曝光時(shí)間（6±1）min，隨訪12月，均無心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。

圖1 左圖：右側(cè)希氏束旁消融成功房速12導(dǎo)心電圖；右圖：無冠竇內(nèi)消融成功房速12導(dǎo)心電圖

圖2 希氏束旁房速于無冠竇內(nèi)成功消融靶點(diǎn)圖 ABL：消融導(dǎo)管，HBE：希氏束電極，RVA：右室心尖電極，CS：冠狀竇電極

圖3 希氏束旁房速無竇內(nèi)消融放電約0.9 s心動(dòng)過速終止

圖4 無冠竇房速成功消融靶點(diǎn)X線影像以及三維電激動(dòng)標(biāo)測圖左圖X線右前斜，中圖X線左前斜，右圖為Carto三維電激動(dòng)標(biāo)測圖ABL：消融導(dǎo)管，HBE：希氏束電極，RVA：右室心尖電極，CS：冠狀竇電極，NCC：無冠竇，LA：左房

圖5 希氏束旁房速于右側(cè)成功消融靶點(diǎn)圖 ABL：消融導(dǎo)管，HBE：希氏束電極，RVA：右室心尖電極，CS：冠狀竇電極

圖6 右房希氏束旁成功消融靶點(diǎn)X線影像 左圖右前斜，右圖左前斜。ABL：消融導(dǎo)管，HBE：希氏束電極，RVA：右室心尖電極，CS：冠狀竇電極

3 討論

局灶性房速多數(shù)起源于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，右房房速主要位于界嵴、冠狀竇口、希氏束旁，左心房主要位于肺靜脈口和二尖瓣環(huán)[1-3]。Tada等[4]首次報(bào)道1例起源于房室結(jié)鄰近部位的房速，在右心房希氏束處消融失敗后，經(jīng)主動(dòng)脈無冠狀竇內(nèi)消融成功。歐陽非凡等[5]報(bào)道9例經(jīng)無冠竇消融前間隔房速，證實(shí)一些前間隔局灶性房速的病灶可能更鄰近于主動(dòng)脈無冠狀竇，對(duì)于希氏束旁房速，如果在右心房前間隔處未能標(biāo)測到理想靶點(diǎn)或消融不成功者，可以到主動(dòng)脈無冠狀竇內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測和消融。本研究進(jìn)一步詳細(xì)描述了這種房速的臨床特征，心電圖及電生理特性。

3.1 臨床及心電圖特征 該研究中14例患者根據(jù)突發(fā)突止的癥狀和心電圖臨床擬診為室上速，5例外院給予ATP能夠終止心動(dòng)過速，并且術(shù)中電生理檢查10例出現(xiàn)1∶1房室傳導(dǎo)，因此該類房速容易誤診為室上速。ATP能夠終止可能由于該房速起源于希氏束旁，而希氏束附近有豐富的迷走神經(jīng)支配，房速起源的心房肌亦可能有迷走神經(jīng)支配，因此給予ATP能夠終止。

希氏束旁房速發(fā)作時(shí)所有導(dǎo)聯(lián)P波振幅低間期短，P波間期（80±15）ms明顯窄于竇性心律的P波間期（118±26）ms，P＜0.05，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)P波呈正向，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，V2～V6導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波。這種典型的心電圖特征與以往文獻(xiàn)[4,5]所描述的特征一致。根據(jù)這一特征所有患者均快速鎖定靶點(diǎn)（希氏束旁），這種典型的心電圖特征能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間。

3.2 電生理檢查及射頻消融 本研究中16例患者心動(dòng)過速能被心房和或心室刺激反復(fù)誘發(fā)，并被心房起搏所終止。心房程序期前刺激的配對(duì)間期（S1-S2）與誘發(fā)房速的第一個(gè)心動(dòng)間期（S2-Ae）呈反比關(guān)系，提示，這種心動(dòng)過速可能屬于折返機(jī)制。1例右房希氏束旁消融成功患者心動(dòng)過速為反復(fù)單形性房速，提示這種心動(dòng)過速機(jī)制可能為自律性增高。心內(nèi)電生理檢查提示EAA位于HBE附近，并且明顯領(lǐng)先P波起始（14±7）ms，提示房速起源于希氏束附近，根據(jù)該特征和典型的心電圖特征首選經(jīng)主動(dòng)脈逆行于無冠竇內(nèi)標(biāo)測和消融。16例（89%）患者于無冠竇內(nèi)消融成功，希氏束旁房速多數(shù)可經(jīng)無冠竇途徑消融成功，同時(shí)無冠竇內(nèi)放電終止房速的時(shí)間均較短（均＜8 s）。2例患者無冠竇內(nèi)消融失敗，最后于右房希氏束旁消融成功，這2例患者房速起源可能更靠近右房，無冠竇放電能量不能到達(dá)。右房希氏束旁放電時(shí)均出現(xiàn)結(jié)區(qū)心律，盡管消融成功后無PR間期延長，提示消融點(diǎn)距傳導(dǎo)系統(tǒng)很近，有房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議強(qiáng)烈懷疑希氏束旁房速應(yīng)首選無冠竇內(nèi)標(biāo)測和消融，如無理想靶點(diǎn)或消融失敗才考慮右房希氏束旁消融，同時(shí)放電過程中應(yīng)觀察心律變化和導(dǎo)管移動(dòng)。主動(dòng)脈根部標(biāo)測時(shí)大頭跨過主動(dòng)脈弓后邊逆鐘向旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，大頭導(dǎo)管大都直接進(jìn)入無冠竇內(nèi)，電位特征為大A小V（或大V），X線右前斜大頭遠(yuǎn)端位于HBE12后上方，左前斜下位于HBE12左方，后10例患者并未行主動(dòng)脈根部造影，而是將大頭導(dǎo)管送至竇底部，根據(jù)電位特征和X線影像確定是無冠竇而直接放電消融成功，提示局部電位特征結(jié)合右前斜，左前斜X線影像特征基本能夠確定大頭位于無冠竇內(nèi)，而并不一定需要行主動(dòng)脈根部造影來證實(shí)。

所有患者無冠竇內(nèi)放電均無房室傳導(dǎo)阻滯和PR間期延長，提示無竇內(nèi)放電是安全的，以往報(bào)道[6]在無竇內(nèi)消融希氏束治療房顫伴快速心室率，無竇內(nèi)放電亦有損傷房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，消融導(dǎo)管應(yīng)盡量送至無冠竇底部，局部記錄應(yīng)無H波，放電過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測有無交界心律和房室傳導(dǎo)阻滯，放電10 s心動(dòng)過速不終止停放電。

希氏束旁房速女性多見，發(fā)作時(shí)心電圖P波較窄，右房最早激動(dòng)位于希氏束旁，應(yīng)首選主動(dòng)脈無冠竇途徑標(biāo)測和消融，無冠竇內(nèi)放電很快終止房速，成功靶點(diǎn)A波較希氏束旁稍早，長期隨訪射頻消融治療安全有效。

[1] Kalman JM,Olgin JE,Karch MR,et al. "Cristal tachycardias": origin of right atrial tachycardias from the crista terminalis identified by intracardiac echocardiography[J]. J Am Coll Cardiol,1998,31(2):451-9.

[2] 趙戰(zhàn)勇. 房性心動(dòng)過速的心電圖診斷[J]. 臨床心電學(xué)雜志,2004,13(3):18.

[3] Kistler PM,Sanders P,Hussin A,et al. Focal atrial tachycardia arising from the mitral annulus: electrocardiographic and electrophysiologic characterization[J]. J Am Coll Cardiol,2003,41(12):2212-9.

[4] TadaH,NaitoS,MiyazakiA,et al. Successful catheter ablation of atrioventricular node from the non-coronary sinus of valsalva[J].PACE,2004,27:1440-3.

[5] Ouyang F,Ma J,Ho SY,et al. Focal atrial tachycardia originating from the non-coronary aortic sinus: electrophysiological characteristics and catheter ablation[J]. J Am Coll Cardiol,2006,48(1):122-31.

[6] CuelloC,HuangSKS,wagshalAB,et al. Radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction by asupravalvular non-coronary aortic cusp approach[J]. Pacing Clin Electrophysiol,1994,17(6):1182-5.