冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈多支病變PCI與CABG術(shù)后5年隨訪

武云濤，田國祥，張薇，夏常泉，王曉兵，姚璐，李響，張曉冬，孫艷明，高迎春

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖喜?型糖尿病已成為影響人類生活質(zhì)量及致死的主要疾病。其患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)多表現(xiàn)為多支血管病變和慢性完全閉塞病變等高危特征。雷帕霉素藥物洗脫支架（DES）多應(yīng)用于多支病變、復(fù)雜病變及糖尿病患者，有研究表明冠心病合并2型糖尿病患者置入DES取得了較好的臨床效果[1,2]，但對(duì)并發(fā)多支血管病變的糖尿病患者而言，其血運(yùn)重建方式的選擇仍有爭議。本研究比較冠心病合并2型糖尿病患者多支病變DES置入與冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）兩種血運(yùn)重建的5年療效結(jié)果，以期為此類患者選擇合適的血運(yùn)重建方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2002年12月至2008年12月在北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科住院接受DES置入和CABG治療成功的冠心病合并2型糖尿病的多支冠狀動(dòng)脈病變患者。兩組患者均為男性，年齡42～85歲，其中CABG組270例，平均年齡（68.16±12.55）歲；DES組285例，平均年齡（67.86±10.45）歲。入選患者冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈至少有2支主要血管病變，或有左冠狀動(dòng)脈主干病變，病變血管直徑狹窄≥50%。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有2型糖尿病癥狀，空腹血糖超過7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖超過11.1 mmol/L，和（或）已確診為糖尿病并經(jīng)治療者。排除急性心肌梗死行急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI）和CABG及與其它心臟外科手術(shù)同期進(jìn)行的患者，首次手術(shù)時(shí)合并惡性腫瘤，肝腎功能不全及嚴(yán)重肺部疾病的患者，PCI術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓、嚴(yán)重夾層形成、嚴(yán)重出血，CABG術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死、急性腦梗死及腦出血、呼吸衰竭用呼吸機(jī)輔助呼吸搶救存活的患者。兩組患者主要合并疾病為高血壓病及陳舊性腔隙性腦梗塞，兩組患者年齡及合并疾病無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影檢查及相關(guān)定義 根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）冠狀動(dòng)脈造影指南，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)造影結(jié)果確定冠狀動(dòng)脈狹窄程度。按狹窄累及左冠狀動(dòng)脈的前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈的支數(shù)，將病變分為1支、2支或3支病變，如顯著累及左主干計(jì)為2支病變。如累及兩支以上病變?yōu)槎嘀Р∽?。根?jù)Gensini積分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)分：1～20分為輕度病變，＞20分為重度病變。長病變指單個(gè)長度＞20 mm的彌漫病變。慢性完全性閉塞病變（CTO）指冠狀動(dòng)脈完全閉塞并且時(shí)間＞3個(gè)月。

1.2.2 術(shù)后規(guī)范藥物治療 DES組患者至少術(shù)前6 h口服硫酸氫氯吡格雷300 mg，術(shù)后口服硫酸氫氯吡格雷75 mg qd，阿司匹林片100 mg qd，至少1年，1年后長期口服阿司匹林100 mg qd或硫酸氫氯吡格雷75 mg qd。如出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，再次PCI后繼續(xù)改雙聯(lián)抗血小板聚集藥物即口服硫酸氫氯吡格雷75 mg qd，阿司匹林片100 mg qd。CABG組術(shù)前停硫酸氫氯吡格雷及阿司匹林7 d，停藥期間用依諾肝素鈉0.6 ml bid，皮下注射。CABG術(shù)后長期口服阿司匹林片100 mg qd或硫酸氫氯吡格雷75 mg qd，心絞痛發(fā)作患者改口服雙聯(lián)抗血小板聚集的藥物。CABG組術(shù)中及術(shù)后1周內(nèi)均用胰島素。兩組患者口服其他冠心病二級(jí)預(yù)防藥物無明顯差異，主要口服藥物為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、他汀類調(diào)脂藥物及降糖藥物。

1.2.3 觀察指標(biāo) 主要心腦血管不良事件（MACCE）包括總死亡、心源性死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心絞痛再發(fā)和再次血運(yùn)重建。再次血運(yùn)重建指本次術(shù)后對(duì)任何血管進(jìn)行再次血運(yùn)重建（PCI或CABG）。心源性死亡包括：心源性猝死，以及心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或心律失常導(dǎo)致的死亡。卒中包括出血性、缺血性以及不明原因卒中。再發(fā)心肌梗死診斷：相鄰連續(xù)2導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)病理性Q波或者CK-MB大于正常上限的3倍或TNI大于正常上限的2倍。心絞痛再發(fā)：術(shù)后心絞痛消失者，但在術(shù)后1月又重新出現(xiàn)心絞痛癥狀。手術(shù)并發(fā)癥:包括介入性心臟并發(fā)癥如主要冠狀動(dòng)脈分支閉塞、嚴(yán)重夾層形成、血栓形成、惡性心律失常、血管并發(fā)癥（嚴(yán)重出血、假性動(dòng)脈瘤）。支架內(nèi)血栓的診斷按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)的定義[3]分為明確的、很可能的和可能的三類。

1.2.4 隨訪 采用干部每年定期體檢資料及電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括MACCE的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間，出院后的用藥情況調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。兩組間計(jì)量資料比較用成組t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 CABG組中83.3%的患者使用了乳內(nèi)動(dòng)脈。DES組中患者全部置入≥2個(gè)DES支架。冠心病診斷及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果見表1。與DES組比較，CABG組3支病變、前降支近段病變、左冠狀動(dòng)脈主干病變、慢性完全閉塞病變、彌漫長病變和陳舊性心肌梗死的比例更高（P＜0.05～0.01）。

2.2 兩組患者5年臨床隨訪結(jié)果 納入患者全部完成了5年隨訪，CABG組MACCE的遠(yuǎn)期發(fā)生率比DES組顯著減低（12.22% vs. 37.19%，P＜0.01）；兩組患者間5年全因死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.11% vs. 1.40%）、心源性死亡率（0% vs. 0%）、非致死性卒中發(fā)生率（2.22%vs. 2.81%）。5年隨訪結(jié)束時(shí)，DES組非致死性心肌梗死發(fā)生率（3.15%）、心絞痛復(fù)發(fā)率（17.89%）、再次血運(yùn)重建率（12.28%）均高于CABG組（分別為1.11%，5.56%，0.74%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.01）。死亡原因CABG組3例均死于癌癥；DES組3例死于癌癥，1例死于腎功能衰竭合并肺部感染（表2）。

表1 入組患者冠心病的診斷及冠脈造影結(jié)果（n，%）

表2 兩組患者5年臨床隨訪結(jié)果比較（n，%）

3 討論

冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變多為長病變、彌漫性病變，隨著PCI的廣泛開展，特別是DES支架應(yīng)用于臨床后，明顯降低了術(shù)后再狹窄率和再次血運(yùn)重建率。已有研究報(bào)道，只要完全覆蓋病變，即使置入很長的DES支架也不會(huì)增加支架再狹窄的發(fā)生率[2]。 CABG術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，冠心病合并2型糖尿病患者因伴發(fā)代謝異常，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)高，但遠(yuǎn)期效果如何？多項(xiàng)注冊研究比較了CABG和DMS的臨床效果，結(jié)果不盡一致。對(duì)于冠心病合并糖尿病患者無論選擇哪種策略，均較非糖尿病患者發(fā)生更高的MACCE事件率。故綜合評(píng)估冠心病合并糖尿病患者兩種術(shù)式的預(yù)后有重大臨床意義。本研究入選的病例，接受CABG的患者冠狀動(dòng)脈病變較DES組復(fù)雜，慢性完全閉塞病變，彌漫性長病變較多。有研究報(bào)道，CABG與DES支架置入相比的唯一優(yōu)勢是血運(yùn)重建率低[3]。Guyton[4]比較了CABG治療和PCI治療患者術(shù)后3年死亡率，CABG治療組明顯低于支架治療組。

已公布的一項(xiàng)包括23個(gè)比較PCI治療與CABG的隨機(jī)臨床研究的薈萃分析，對(duì)其中6個(gè)包括糖尿病多支病變亞組的研究進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：CABG治療組隨訪5年的病死率僅比PCI治療高0.9%。2種血運(yùn)重建方式的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[5]。ERACⅡ研究報(bào)道了其5年隨訪的結(jié)果，表明兩組的生存率并無區(qū)別，但CABG組靶血管血運(yùn)重建率及主要心血管事件發(fā)生率低于支架組[6]。

SYNTAX研究是首次針對(duì)使用DES支架的PCI和CABG處理左主干病變和（或）三支病變進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，具有里程碑意義。該研究隨訪1年結(jié)果表明，左主干病變和（或）三支病變患者PCI和CABG在支架血栓和移植血管栓塞、全因死亡及心肌梗死的發(fā)生率方面沒有顯著性差異，差別主要在于行PCI再次血運(yùn)重建率高于CABG[7]。本研究對(duì)象是多支病變合并糖尿病患者，并選擇CABG及DES手術(shù)成功的患者，隨訪研究從術(shù)后30 d開始，隨訪率100%，隨訪5年，兩組患者的MACCE發(fā)生率均高，與本研究納入了心絞痛復(fù)生率作為MACCE事件有關(guān)，但CABG組MACCE的遠(yuǎn)期發(fā)生率比DES組明顯減低，主要是DES組再次血運(yùn)重建率高，兩組間5年生存率無明顯差異。5年隨訪結(jié)束止DES組再次血運(yùn)重建率、心絞痛復(fù)發(fā)率明顯高于CABG組。

本研究中多支病變采用DES支架行PCI的再次血運(yùn)重建率明顯高于CABG，可能與下述因素有關(guān)。本研究再次PCI的定義與先前報(bào)道的隨機(jī)研究有所不同，本研究的再次PCI不但包括既往曾行支架術(shù)的靶血管和靶病變，也包括未曾置入過支架的血管因病變進(jìn)展而行PCI。美國國立心肺血液研究所的一項(xiàng)注冊研究分析了PCI后1年，非靶病變的進(jìn)展情況，結(jié)果顯示有6%的先前認(rèn)為無需介入干預(yù)的病變因進(jìn)展需行PCI[8]。該研究提示廣泛嚴(yán)重病變的冠心病PCI的結(jié)果最差。這也正是多支病變行PCI的患者，因病變進(jìn)展行再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)最大[9]。而這種情況，CABG與DES相比，可獲得更高的完全血運(yùn)重建率，明顯降低再次血運(yùn)重建和 MACCE分險(xiǎn)[10]。支架治療是診斷局限的有意義病變，CABG的橋血管會(huì)“跨越”那些日后進(jìn)展的潛在罪犯病變。另外糖尿病患者DES的再狹窄率會(huì)比較高[11]，可能與糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，易發(fā)生血管內(nèi)膜硬化及病變進(jìn)展有關(guān)。

總之，對(duì)于冠心病合并2型糖尿病患者CABG除圍術(shù)期承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷及較高的并發(fā)癥外，如手術(shù)成功，嚴(yán)格的冠心病二級(jí)預(yù)防治療，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，CABG術(shù)后5年隨訪，生存率較高，心絞痛復(fù)發(fā)率、再次血運(yùn)重建率低于PCI，對(duì)于冠心病合并糖尿病的多支血管病變患者， CABG術(shù)仍值得臨床推廣。本研究的不足之處為非隨機(jī)對(duì)照和回顧性的設(shè)計(jì)，并選CABG及PCI手術(shù)成功的患者，樣本量小。本研究的結(jié)果需要大規(guī)模的隨機(jī)研究和注冊研究驗(yàn)證。

[1] Dibra A,Kastrati A,Mehilli J,et al. Paclitaxel-eluting or sirolimuseluting stents to prevent restenosis in diabetic patients [J]. N Engl J Med,2005,353(7):663-70.

[2] Degertekin M, Arampatzis CA, Lemos PA,et al. Very long sirolimuseluting stent implantation for de novo coronary lesions[J]. Am J Cardiology,2004,93(7):826-9.

[3] Park SJ,Kim YH,Lee BK,et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation[J]. J Am Coll Cardiol,2005,45(3):351-6.

[4] Guyton RA. Coronary artery bypass is superior to drug eluting stents in multivessel coronary artery disease[J]. Ann Thorac Surg,2006,81(6):1949-1957.

[5] Bravata DM,Gienger AL,McDonald KM,et al. Systematic review:the comparative affectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery[J]. Ann Intern Med,2007,147(10):703-16.

[6] Rodriguez AE,Baldij Femandez,et al. Five-year-follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERAC IⅡ)[J]. JAm Coll Cardiol,2005,46(4):582-8.

[7] Serruys PW,Morice MC,Kappetein AP,et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J]. N Engl J Med,2009,360(10):961-72.

[8] Greenberg D,Bakhai A,Neil N,et al. Modeling the impact of patient and lesion characteristics on the cost-effectiveness of drug-eluting stents (abstr)[J]. J Am Coll Cardiol,2003,41(Suppl A):538A.

[9] Glaser R,Selzer F,Faxon DP,et al. Clinical progression of incidental,asymptomatic lesions discovered during culprit vessel coronary intervention[J]. Circulation,2005,111(2):143-9.

[10] Schwartz L,Bertolet M,Feit F,et al. Impact of completeness of revascularization on long-term cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus:Results from the bypass angioplasty revascularization investigation 2 diabetes[J]. Circ Cardiovasc Interv,2012,5(2):166-73.

[11] Ortolani P,Ardissino D,Cavallini C,et al. for the SES-SMART Investigators. Effect of sirolimus-eluting stent in diabetic patients with small coronary arteries (A SES-SMART Substudy) [J]. Am J Cardiol,2005,96(10):1393-8.