超聲造影在肝臟局灶性病變定性診斷中的價(jià)值

王蓉（荊州市中醫(yī)醫(yī)院功能科，湖北 荊州 434000）

肝臟局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LLs）是由炎癥、代謝異?；蛘呓M織異常增生等導(dǎo)致的肝臟發(fā)生的局部病理改變，包括肝臟內(nèi)部的各種良性、惡性腫瘤及一些非腫瘤性病變。研究表明［1－2］，不同性質(zhì)的FLLs治療方法和預(yù)后均不相同，而惡性FLLs，如肝細(xì)胞肝癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌等，如果不及時(shí)進(jìn)行診斷，會(huì)延誤最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致病死率極高，因此，F(xiàn)LL能夠早期檢查出，并且準(zhǔn)確的定性診斷具有非常重要的意義。超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）由于對低流量、低流速及小血管血流信號(hào)的顯示及檢出率高，被廣泛應(yīng)用于全身各臟器病變的研究，筆者以肝臟占位病變患者60例為研究對象，探討CEUS對FLLs良惡性定性診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年8月至2014年10月因肝臟占位病變在我院住院手術(shù)的60例患者，其中男性32，女性28例，年齡25～74歲，平均年齡（49.1±15.2）歲。所有病例手術(shù)或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織學(xué)活檢確診其病理性質(zhì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：無肝臟彌漫性或局灶性病變史；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變距離體表15crn以上者；臨床高度懷疑肝細(xì)胞癌，超聲或CT檢查見門靜脈癌栓形成的患者；因脂肪抑制不均勻及金屬異物或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生偽影而影響圖像觀察者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 患者平臥或左側(cè)臥于檢查床上，在平靜呼吸下，行常規(guī)二維超聲掃查肝臟，記錄FLLs的位置、大小、數(shù)目、邊界回聲、內(nèi)部回聲及后方回聲變化等。再啟動(dòng)彩色多普勒檢測儀觀察病變內(nèi)部及周邊血流分布及狀態(tài)，根據(jù)趙柏山等血供分級方法，分為4級。良性：邊界清、形態(tài)規(guī)則、血流0～1級；惡性：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、無明顯包膜回聲、有聲暈、血流2～3級。

1.2.2 超聲造影 患者平臥或左側(cè)臥于檢查床上，在平靜呼吸狀態(tài)下，使用Philips iu Elite高效超聲診斷儀，意大利Braco公司生產(chǎn)的造影劑SonoVue低聲壓實(shí)時(shí)灰階超聲造影檢查。選擇能夠顯示肝右靜脈長軸及右前動(dòng)脈或者右肝動(dòng)脈的右肋間冠狀切面為最佳角度，固定探頭的位置。將聲諾維用5ml生理鹽水混勻、完全分散后，抽取2.4ml經(jīng)患者左側(cè)肘淺靜脈穿刺置入的20G套管針快速推注，隨后立即推注5.0～10.0ml生理鹽水進(jìn)行沖洗。啟動(dòng)儀器內(nèi)置的計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)、連續(xù)觀察肝臟及病灶區(qū)域的灌注時(shí)相及回聲強(qiáng)度變化。觀察時(shí)間為6min，將造影動(dòng)態(tài)圖像記錄、儲(chǔ)存、備份。由兩名高年資影像科醫(yī)生閱片，根據(jù)錄像資料判斷良惡性：造影全過程包括延遲相晚期均沒有造影劑退出的為良性；超聲造影時(shí)造影劑有退出的為惡性。

1.2.3 觀測指標(biāo) 將常規(guī)超聲檢查、超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對照分析，計(jì)算兩種檢測方法對病灶良惡性判斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值并進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均以SPSS17.0進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢或手術(shù)后病理結(jié)果

60例患者共65個(gè)病灶。其中良性病變患者21例（35.0%），共23個(gè)病灶；惡性病變患者39例（65.0%），共42個(gè)病灶。病灶直徑0.97～4.35cm，平均（2.70±1.26）cm。位置：左肝外葉11個(gè)（16.9%）；左肝內(nèi)葉8個(gè)（12.4%）；右肝前葉24個(gè)（36.9%）；右肝后葉19個(gè)（29.2%）；肝尾葉3個(gè)（4.6%）。60例患者的病理學(xué)類型見表1。

2.2 超聲檢查、超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果比較

超聲檢查、超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果比較見表2。

表1 60例患者的病理學(xué)類型

表2 超聲檢查、超聲造影結(jié)果與病理結(jié)果比較 例

2.3 超聲檢查、超聲造影對FLLs良惡性診斷價(jià)值比較

應(yīng)用超聲造影對FLLs良惡性診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率均顯著高于常規(guī)超聲檢查（P＜0.05）。見表3。

表3 不同檢測方法對FLLs良惡性的診斷價(jià)值比較

3 討論

肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)［3］，我國肝癌發(fā)病總數(shù)已高達(dá)48.7萬人，同時(shí)隨著環(huán)境污染的加重以及生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，并且逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重威脅著人類的生命安全?，F(xiàn)代研究表明［4］，越早期發(fā)現(xiàn)的肝癌，腫瘤體積越小，則手術(shù)后5年生存率越高，但是5cm以下肝癌約70%左右無癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)肝痛、納差、腹脹、乏力、消瘦、腹塊、發(fā)熱和黃疽等癥狀而就診時(shí)，其病程大多己進(jìn)入中晚期，因此，如何早期診斷肝臟惡性腫瘤成為臨床科研工作者亟待解決的關(guān)鍵問題。目前，肝局灶性病變的診斷主要依靠肝組織病理活檢，各種影像學(xué)檢查，如超聲、核磁共振成像（MRI）、X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（CT）等，其中肝組織病理活檢是肝臟局灶性病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但肝穿剌為侵入性檢查，不宜列為常規(guī)檢查手段，CT、MRI檢查可反映肝局灶性病變的數(shù)目、大小、部位等，但是CT不能做出明確的定性診斷，MRI價(jià)格昂貴，而且有放射性損害，限制了其臨床應(yīng)用。

近年來，超聲檢查由于實(shí)時(shí)性、無創(chuàng)性以及安全性高、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，成為FLLs的首選檢查方法，但是當(dāng)肝內(nèi)病變表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)時(shí)，其定性診斷能力較差，特異性、敏感性和陽性預(yù)測值均較低。本研究中常規(guī)超聲檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率分別為74.0%、61.9%、78.4%、56.5%、70.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道超聲對肝內(nèi)惡性病變的檢出率為50%～84%相一致［5］，進(jìn)一步證實(shí)了常規(guī)超聲檢查的靈敏度、特異度、及準(zhǔn)確率較低。研究［6］表明，F(xiàn)LLs不同病理類型具有不相同的血液供應(yīng)來源、血流分布及微循環(huán)灌注方式，而CEUS根據(jù)此性質(zhì)，在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，使用SonoVue作為造影劑配合低機(jī)械指數(shù)成像技術(shù)，動(dòng)態(tài)地評價(jià)正常肝實(shí)質(zhì)和病灶組織之間的血流灌注差異，為FLLs的良惡性診斷提供了參考，取代超聲檢查成為肝臟疾病的診斷應(yīng)用最為廣泛的方法，但是臨床上對于超聲造影對FLLs良惡性的診斷價(jià)值，各家報(bào)道不一［7］。本研究中超聲造影的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率分別為97.4%、90.5%、95.0%、95.0%、95.0%，與趙志華等［8］報(bào)道相一致，同時(shí)超聲造影的敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確率均顯著高于常規(guī)超聲檢查，證實(shí)了超聲造影應(yīng)用于FLLs良惡性診斷具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。值得一提的是，本研究發(fā)現(xiàn)，同一種病變的血供模式可能會(huì)存在比較大的差異，不同病變的血供模式也可能存在著一定的交叉，導(dǎo)致不同的FLL可能會(huì)出現(xiàn)相同的CEUS表現(xiàn)，因此，使用影像學(xué)檢查至少需要兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對圖像進(jìn)行觀察和處理，同時(shí)建議臨床上還需結(jié)合臨床和其它影像學(xué)檢查結(jié)果綜合診斷分析FLLs的良惡性。

綜上所述，應(yīng)用CEUS對FLLs良惡性定性診斷具有較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，操作快捷方便、價(jià)格低、普及性強(qiáng)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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［8］趙志華，廖錦堂，唐宏偉.超聲造影在肝臟局灶性病變定性診斷中的價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（9）：637－640.