人工全髖置換術(shù)60例效果觀察

曾永平，王其湧，熊少華（豐城礦務(wù)局總醫(yī)院，江西 豐城 331141）

應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)重建髖關(guān)節(jié)功能，已有幾十年歷史，我院自2002年10月至2012年12月，應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)重建髖關(guān)節(jié)功能60例，療效較為滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)重建髖關(guān)節(jié)功能60例中，男性31例，女性29例。年齡38～67歲，平均58.3歲。左髖33例，右髖27例。術(shù)前診斷：強(qiáng)直性脊柱炎合并雙髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭無菌性壞死31例，股骨頸頭下型骨折25例。術(shù)前均無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 方法

均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，在髖后外側(cè)處，縱行分開臀大肌，切開股方肌等外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露髖關(guān)節(jié)，在股骨小粗隆上方1～2cm處切斷股骨頸。人工全髖關(guān)節(jié)假體采用天津泰山醫(yī)用特殊鋼器件廠提供的鈷鉻鉬合金假體，57髖采用生物學(xué)固定，3髖采用骨水泥型固定。嚴(yán)格注意髖臼的準(zhǔn)確安裝，螺釘固定髖臼方向準(zhǔn)確穩(wěn)定，股骨柄安裝要牢固、穩(wěn)定。使用骨水泥固定要稍擴(kuò)大髓腔，生物固定擴(kuò)髓腔要稍小。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，一般術(shù)后48h內(nèi)拔除。術(shù)前1～2h靜脈滴注抗生素1次，術(shù)后靜脈滴注抗生素2～7d預(yù)防切口感染。術(shù)后用丁字鞋固定防患肢內(nèi)旋，4～5d后作股四頭肌、屈膝、屈髖或被動(dòng)膝、髖功能鍛煉，術(shù)后2～4周扶雙拐下床鍛煉，術(shù)后8～12周開始慢慢負(fù)重走動(dòng)鍛煉功能。

2 結(jié)果

采用髖關(guān)節(jié)外科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行分析。術(shù)后60例患者均超過1年以上隨訪，最長時(shí)間8年，平均三年半。按Merle D’Aubigne髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（表1）［1］，分別根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)幅度、步行進(jìn)行功能評(píng)估。三項(xiàng)評(píng)估結(jié)果相加，得分在17～18分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為較好，8分及以下為差［1］。本組評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)29例，良27例，較好4例，無差者。較好者為患者健側(cè)髖關(guān)節(jié)僵直未按醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉所致。術(shù)后每個(gè)患者都經(jīng)多次X線檢查證實(shí)，未出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)或出現(xiàn)假體下沉現(xiàn)象，未發(fā)生1例人工髖關(guān)節(jié)假體脫位情況。其中2例患者發(fā)生異位骨化癥，根據(jù)Brooker分級(jí)均為I度。因本組病例獲得隨訪時(shí)間還不夠長，所以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步長效觀察，以觀遠(yuǎn)期療效。

表1 Merle D＇Aubigne髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

3 討論

在適應(yīng)證選擇上，筆者認(rèn)為人工全關(guān)節(jié)的置換一定要掌握好年齡界限。全髖置換要求在65～70歲以下，最小不能小于50歲，因?yàn)槟挲g越輕活動(dòng)量越大，容易出現(xiàn)磨損、松動(dòng)、下沉及假體斷裂的情況，后遺的并發(fā)癥也越多，而且大部分要進(jìn)行二次翻修手術(shù)。對(duì)有些骨質(zhì)疏松患者，特別是髖關(guān)節(jié)處明顯骨質(zhì)疏松患者，髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良或畸形和特別肥胖者作人工關(guān)節(jié)髖置換術(shù)均需慎重全面考慮［2］。但有些較年輕患者，其他方法不如全髖置換理想，我們最小患者38歲，也有報(bào)道最小患者22歲，現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)假體有利于日后翻修，年齡可以適當(dāng)放寬。手術(shù)中操作經(jīng)驗(yàn)：①股骨頸截?cái)鄷r(shí)要輕柔操作，特別在髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的情況下，用骨刀截骨時(shí)易將股骨頸后緣打劈裂，若用動(dòng)力鋸則可避免。截骨面要與股骨頸縱軸垂直。②髖臼打固定孔前一定要反復(fù)測(cè)量臼罩的安置方向，保持外翻40～45°，前傾10～15°。使用可塑性鉆頭時(shí)盡量使其與臼罩面垂直，這樣擰入髖臼釘時(shí)固定才牢固穩(wěn)妥，且釘尾不會(huì)高出髖臼罩面，才容易順利地安放臼襯，不易松動(dòng)。③擴(kuò)大股骨上段骨髓腔時(shí)，應(yīng)從小到大，不能操之過急，若猛力捶擊，有可能發(fā)生骨折。筆者認(rèn)為：用髓腔銼時(shí)，最好進(jìn)兩下退一下，防止用力過大或進(jìn)程受阻，造成股骨爆裂。一般最后髓腔擴(kuò)大器要比預(yù)先用的人工股骨柄直徑相當(dāng)，這樣標(biāo)準(zhǔn)柄捶入時(shí)與股骨上段髓腔才會(huì)有緊密接觸。④放入金屬球頭時(shí)，要先選用試模股骨頭并復(fù)位，測(cè)試髖關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)，以確定合適的頸長，并選擇金屬球頭，有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

現(xiàn)代生物性全髖關(guān)節(jié)假體的固定都是通過髓腔內(nèi)骨的再生，不斷長入假體珍珠面涂層的微孔內(nèi)面達(dá)到永久規(guī)定的效果。如果骨的新生失敗，則全髖關(guān)節(jié)假體難以達(dá)到永久性生物學(xué)固定效果，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)假體松動(dòng)，髖關(guān)節(jié)功能受損，甚至假體固定失?。?］。筆者認(rèn)為：為防止假體松動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月以后才可以漸漸行負(fù)重鍛煉。

應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)重建髖關(guān)節(jié)功能，要求把握好全髖置換手術(shù)指征。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。安裝髖關(guān)節(jié)假體準(zhǔn)確到位，盡早鍛煉髖關(guān)節(jié)功能，即能有效提升患肢功能狀態(tài)，減少患髖不適，提升患者生存質(zhì)量，達(dá)到治療目的。

［1］趙炬才，張鐵良.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1997：207－208.

［2］呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.2版.北京：科學(xué)出版社，1998：59－224.

［3］李佛保，盛璞義，韓士英，等.人工股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股頸骨折［J］.中華骨科雜志，2004，19（3）：152.