超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡在早期胃癌診斷中的作用

溫建軍，劉雪，邱榮鋒（贛州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，我國的發(fā)病率僅次于日本，位于全球第二位，每年新增胃癌患者約40萬例，病死人數(shù)約30萬例［1］。這主要是因為我國早期胃癌的診斷率低，多數(shù)就診病例屬進(jìn)展期。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)是提高胃癌治療療效的關(guān)鍵，染色放大內(nèi)鏡可清晰地顯示粘膜表面的微小變化，判斷病灶的良惡性，提高胃癌的檢出率［2］；超聲內(nèi)鏡可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)早期微小病灶及客觀地判斷病灶侵犯胃壁的深度、累及的范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)合病理結(jié)果做出正確的診斷以及術(shù)前分期，指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療［3］。本研究旨在評價超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡在早期胃癌診斷中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年3月至2013年12月期間，對在我院接受早期胃癌篩查、年齡超過40歲的體檢人群及門診患者進(jìn)行普通胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃黏膜可疑病灶，包括糜爛、黏膜粗糙、微隆起、淺凹陷及黏膜色澤異常者75例，其中男性42例，女性33例。年齡39～67歲。該研究獲醫(yī)院倫理委員會同意，納入研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 肌肉注射丁溴東莨若堿20mg和咪唑安定5mg，肌肉注射5min后口服糜蛋白酶及稀釋10倍的二甲硅50ml，轉(zhuǎn)動體位10min，操作時對病變區(qū)域進(jìn)行沖洗。

1.2.2 染色放大及超聲內(nèi)鏡檢查 對常規(guī)胃鏡檢查異常的部位采用采用Olympus GIF－260Z電子放大胃鏡仔細(xì)觀察并記錄后，采用靛胭脂冰醋酸混合液染色，再對重點部位放大，觀察病變大體形態(tài)、黏膜、胃小凹形態(tài)及微血管形態(tài)，標(biāo)記病變范圍并作鏡下良惡性的診斷；染色放大內(nèi)鏡檢查后采用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，評估病灶良惡性并評估病灶浸潤胃壁的深度、累及的范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況［4］。圖1和圖2分別是對患者同一區(qū)域進(jìn)行的染色放大內(nèi)鏡和超聲胃鏡檢查圖像，綜合二者可診斷為早期胃癌。

1.2.3 病理活檢及治療 內(nèi)鏡下觀察完成后，對高度可疑部位病變?nèi)?～2塊組織進(jìn)行活檢，直徑超過2cm的病變可酌情增加活檢數(shù)。診斷早期胃癌患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，進(jìn)展期胃癌患者行開放手術(shù)治療。

圖1 早期胃癌的染色內(nèi)鏡圖，紅色區(qū)域為可疑病兆，pit分型判斷為惡性病變

圖2 超聲內(nèi)鏡圖像示粘膜層、粘膜肌層結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部回聲不均勻

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kappa一致性檢驗評價內(nèi)鏡下良惡性診斷與病理診斷、內(nèi)鏡下浸潤深度與術(shù)后浸潤深度的一致性。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下良惡性診斷及病理診斷

染色放大內(nèi)鏡顯示，良性病灶49例，惡性病灶26例；染色放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡顯示，良性病灶51例，惡性病灶24例；病理活檢結(jié)果示，良性病灶55例，惡性病灶20例。超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡、染色放大內(nèi)鏡良惡性診斷與病理診斷的一致性評價見表1。由表1可知，染色放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡與病理診斷的敏感度、特異度和一致性均高于染色放大內(nèi)鏡檢查。

表1 內(nèi)鏡下良惡性診斷與病理診斷結(jié)果的一致性

2.2 超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡內(nèi)鏡下侵犯深度與術(shù)后病理侵犯深度的一致性

早期胃癌6例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，14例患者行胃癌根治術(shù)。20例患者術(shù)后病理顯示，侵犯粘膜層1例，粘膜肌層2例，粘膜下層2例，固有肌層15例。內(nèi)鏡下病灶侵犯深度與術(shù)后病理侵犯深度的一致性評價見表2，一致性和Kappa值分別90.0%、0.98，且P＜0.001，可見超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡與術(shù)后病理在病灶浸潤深度的評估方面具有一致性。

表2 超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡評價浸潤深度與術(shù)后病理的一致性

3 討論

胃癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，居癌癥病死率第二位，早期胃癌的5年生存率大于90%，而進(jìn)展期胃癌術(shù)后5年生存率僅30%～40%［5］。日本的早期胃癌診斷率高達(dá)50%［6］，我國胃癌病例以進(jìn)展期為主，早期胃癌診斷率僅10%［7］。早期胃癌多無特異性癥狀和體征，內(nèi)鏡檢查是早期胃癌診斷的核心，普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)隱匿，易被漏診或誤診。

隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，早期胃癌的診斷水平不斷提高。其中染色放大內(nèi)鏡通過內(nèi)鏡下噴灑化學(xué)染色劑使黏膜表面的微細(xì)變化得以突顯，能分辨微小病變及胃平坦性病變，同時觀察pit分型大致判斷是否有胃癌及癌前病變。超聲胃鏡可以發(fā)現(xiàn)早期微小病灶及判斷病灶侵犯胃壁的深度、累及的范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，鑒別早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的準(zhǔn)確率可達(dá)70%～80%［8］，是胃癌分期評估最可靠的非手術(shù)方法，尤其是T分期［9］，對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)有明確的指導(dǎo)作用［10］。將兩者聯(lián)合應(yīng)用觀察胃內(nèi)可疑病變，可引導(dǎo)靶向活檢及進(jìn)行術(shù)前分期，進(jìn)一步提高癌前病變及早期胃癌的檢出率，為臨床早期診斷及治療提供幫助。

本研究聯(lián)合應(yīng)用染色放大和超聲內(nèi)鏡對胃癌可疑病例進(jìn)行篩查，前瞻性地評價了超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡診斷與病理診斷的一致性，同時對聯(lián)合內(nèi)鏡下病灶侵犯深度與術(shù)后病理侵犯深度的一致性進(jìn)行評估。結(jié)果顯示染色放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡與病理診斷的一致性較好，Ka ppa值為0.744，敏感度和特異度分別為90、89.1，均高于單一染色放大內(nèi)鏡檢查，可知染色放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查可顯著提高鏡下診斷的準(zhǔn)確性。聯(lián)合內(nèi)鏡下病灶侵犯深度與術(shù)后病理侵犯深度的一致性較好，為90.0% ，Kappa值為0.98，高于單獨使用超聲內(nèi)鏡的浸潤深度評估準(zhǔn)確率86%［11］，可知染色放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確地評價胃癌的T分期。

因此，超聲胃鏡聯(lián)合染色放大內(nèi)鏡可顯著提高早期胃癌及癌前病變鏡下診斷的準(zhǔn)確性，而且有利于進(jìn)行胃癌術(shù)前T分期，指導(dǎo)胃癌的手術(shù)治療。

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