超聲協(xié)助頸內(nèi)靜脈穿刺置管在休克患者中的臨床應(yīng)用

劉曉峰，朱宏泉，許慶林（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

休克是細胞氧攝取不足導(dǎo)致循環(huán)衰竭的一種臨床表現(xiàn)，是ICU常見急危重癥，ICU約三分之一的患者發(fā)生休克［1］。休克發(fā)生后常需迅速建立中心靜脈置管，進行血流動力學(xué)監(jiān)測、液體復(fù)蘇或泵入血管活性藥物［2］。中心靜脈置管常選擇頸內(nèi)靜脈，依據(jù)體表解剖位置定位的頸內(nèi)靜脈穿刺依賴操作者的經(jīng)驗與技術(shù)水平以及患者自身的條件，加之休克時患者有效循環(huán)血量相對不足，靜脈塌陷顯著，有一定的穿刺失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率［3］，近年興起的超聲技術(shù)在ICU應(yīng)用范圍越來越廣，其在深靜脈穿刺中的應(yīng)用亦逐步增加［4］。本研究應(yīng)用超聲協(xié)助對休克患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并與體表解剖位置定位的盲穿法相比較，探討超聲協(xié)助頸內(nèi)穿刺置管技術(shù)在休克患者中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年4月至2014年9月我科收治的休克患者65例，其中男30例，女35例，年齡16～68歲，平均年齡47.9歲。休克診斷依據(jù)國際膿毒癥指南及低血容量性休克復(fù)蘇指南標準［5－6］，包括一般臨床特征、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標、組織灌注參數(shù)等。入住ICU24h后對患者進行急性生理學(xué)評分與慢性健康狀況評分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII），并計算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。入科后，采用數(shù)字法隨機分配為超聲協(xié)助組和盲穿組，超聲協(xié)助組為35例，盲穿組30例。所有患者無頸內(nèi)靜脈穿刺禁忌證，均以右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。本研究獲得醫(yī)院倫理管理委員會同意。采取前瞻、隨機、單盲和對照的研究。

1.2 方法

所有患者的頸內(nèi)靜脈穿刺均由同一醫(yī)師完成，均采用改良Seldinger技術(shù)。超聲協(xié)助組指無超聲實時引導(dǎo)情況下，在穿刺前用超聲對頸內(nèi)靜脈位置進行定位，標記后再進行頸內(nèi)靜脈穿刺，具體方法如下：患者取穿刺體位［7］，應(yīng)用床旁彩超（邁瑞）超聲探頭輕觸頸部皮膚，先取短軸，獲取血管位置，輕壓探頭，靜脈較動脈明顯壓扁，再切換至血流模式，以血流頻譜確定頸內(nèi)靜脈與頸總動脈及其相對位置，之后切后為長軸，探查靜脈血流及頸內(nèi)靜脈瓣情況，排除靜脈血栓形成，最終確定頸內(nèi)靜脈位置，并測量靜脈前壁與皮膚的距離，標記筆做好體表標記，常規(guī)消毒鋪巾后進行穿刺并行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。盲穿組采用中央徑路進行穿刺，即以鎖骨與鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點作為穿刺點，并觸及頸總動脈，針尖指向同側(cè)乳頭，針干與皮膚呈30°，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

比較兩組患者成功穿刺時間、穿刺次數(shù)、首次穿刺成功率、血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。血管穿刺并發(fā)癥包括頸動脈損傷、血氣胸、頸部局部血腫等［8］，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）診斷依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南［9］：有留置靜脈導(dǎo)管史、臨床出現(xiàn)不明原因發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)，外周血象升高、導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結(jié)果；導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個菌落／導(dǎo)管段，或定量培養(yǎng)≥10個菌落／導(dǎo)管段，具有臨床感染跡象，并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌，無其他明確的感染源。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別、入科時APACHEII評分、BMI指數(shù)等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組成功穿刺時間、穿刺次數(shù)和首次穿刺成功率比較

超聲組成功穿刺時間、穿刺次數(shù)和首次穿刺成功率都明顯好于盲穿組，見表2。

表2 兩組成功穿刺時間、穿刺次數(shù)和首次穿刺成功率比較

2.3 兩組間并發(fā)癥比較

盲穿組30例中共發(fā)生并發(fā)癥5例，其中刺破動脈4例，形成血腫1例，無氣胸發(fā)生及血栓形成，并發(fā)癥發(fā)生率15.6%；超聲協(xié)助組35例中無1例發(fā)生并發(fā)癥，兩組相比有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的比較

盲穿組30例中共發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2例，發(fā)生率6.7%；超聲協(xié)助組35例中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染1例，發(fā)生率2.9%，兩組相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

頸內(nèi)靜脈置管是應(yīng)用廣泛的臨床有創(chuàng)操作技術(shù)，特別在各類休克患者中其可用于血流動力學(xué)監(jiān)測，液體復(fù)蘇、泵入血管活性藥物等，但休克常合并有效循環(huán)血量不足，靜脈塌陷較其他病人明顯，加之頸內(nèi)靜脈本身可有一定解剖變異，可導(dǎo)致穿刺失敗或反復(fù)穿刺，其失敗率可達10%，穿刺并發(fā)癥則可高達19%［10］，因此，臨床迫切需要一種可視的實時引導(dǎo)的輔助技術(shù)協(xié)助進行頸內(nèi)靜脈穿刺。

國內(nèi)外研究顯示，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)可提高穿刺成功率，減少穿刺時間及穿刺次數(shù)，并降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生［11－12］。但超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺對操作者技術(shù)及設(shè)備要求高，且過程繁瑣，有研究顯示，超聲協(xié)助頸內(nèi)靜脈穿刺亦能降低穿刺并發(fā)癥、減少穿刺時間，且與超聲引導(dǎo)下穿刺相比，兩者穿刺相關(guān)情況無明顯差異［13］。本研究應(yīng)用超聲協(xié)助置管技術(shù)，對35例休克患者進行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)體表解剖系標志定位的盲穿組相比，可顯著減少穿刺時間及穿刺次數(shù)，提高首次穿刺成功率，降低穿刺并發(fā)癥。本研究由同一醫(yī)師完成，說明超聲協(xié)助頸內(nèi)靜脈置管流程簡單，較易掌握。

有研究顯示，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［14－15］，在本研究中，超聲協(xié)助置管組中有1例發(fā)生導(dǎo)管血流相關(guān)感染，而盲穿組中有2例發(fā)生，兩者相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與近年來強調(diào)CRBSI預(yù)防有關(guān)，也可能受到本研究樣本量少影響，還需進一步大規(guī)模多中心研究。

綜上，超聲協(xié)助頸內(nèi)靜脈穿刺置管可提高穿刺成功率，減少穿刺時間及穿刺次數(shù)，降低穿刺并發(fā)癥，且操作流程簡單，易于掌握，值得在臨床上推廣。

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