腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術(shù)中不同止血方式對患者術(shù)后卵巢功能的影響

楊紅波，梁維經(jīng)

(陜西省三原縣醫(yī)院，陜西三原713800)

卵巢腫瘤在女性生殖器腫瘤中較為常見，由于卵巢組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，各種腫瘤均可發(fā)生，因此為全身各臟器腫瘤類型最為多見的部位［1］。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，以往只能采用開腹手術(shù)治療的病例已能通過腹腔鏡手術(shù)治療，而腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前臨床較為常用的手術(shù)方式。良性卵巢腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的主要適應(yīng)證，懷疑惡性腫瘤病變者則往往需要給予開腹徹底手術(shù)治療［2］。但任何手術(shù)方法由于手術(shù)操作及縫合技術(shù)的不同均可對患者的生理功能造成一定影響。卵巢是影響女性生殖功能和內(nèi)分泌功能的重要器官，進(jìn)行腫瘤剔除術(shù)后可對機(jī)體功能產(chǎn)生一定影響［3］。本研究比較了腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術(shù)中兩種常用止血方式對術(shù)后患者卵巢功能的影響，為臨床選擇更為安全的止血方法提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年5月—2013年4月收治的98例腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術(shù)患者，排除近期3個(gè)月內(nèi)激素類藥物使用史者、月經(jīng)周期異常、生殖系統(tǒng)嚴(yán)重感染、過敏體質(zhì)、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者。按照止血方式不同隨機(jī)分為2組:A組52例，年齡23～48(36.6±4.9)歲;未婚7例，已婚45例;發(fā)現(xiàn)腫物至就診時(shí)間5 d～11(3.4±1.5)個(gè)月;術(shù)前B超測定腫瘤直徑6～11(7.8±2.3)cm;腫瘤位于左側(cè)卵巢27例，右側(cè)卵巢25例;合并子宮肌瘤4例，合并異位妊娠2例，合并輸卵管積水1例。B組46例，年齡21～50(37.2±5.1)歲;未婚5例，已婚41例;發(fā)現(xiàn)腫物至就診時(shí)間7 d～12(3.5±1.3)個(gè)月;術(shù)前B 超測定腫瘤直徑7～13(8.1±1.9)cm;腫瘤位于左側(cè)卵巢24例，右側(cè)卵巢22例;合并子宮肌瘤2例，合并異位妊娠1例，合并輸卵管積水2例。2組患者年齡、婚姻狀況、就診時(shí)間、腫瘤直徑及部位及相關(guān)并發(fā)癥等各方面比較無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均給予全麻、頭低腳高位，建立人工氣腹。于左下腹、右下腹、臍部3個(gè)小切口分別放置3個(gè)打孔器，切開卵巢囊腫表面包膜、囊皮，吸凈內(nèi)容液體。剝離卵巢囊腫囊壁，取出囊壁及內(nèi)容物，卵巢剝離后給予止血處理。A組給予雙極電凝止血，電凝功率選擇40～45 W，創(chuàng)口出血部位電凝2～3 s后給予間歇性電凝，直至完全無出血;B組給予腹腔鏡下吸收線縫合止血，絲線選擇2－0號(hào)可吸收縫合線，縫合創(chuàng)面并使卵巢外觀成形。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。②于手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測定兩組患者卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)水平，同時(shí)采用陰道超聲探測竇狀卵泡數(shù)(FO)。③隨訪6個(gè)月，觀察記錄2組術(shù)后月經(jīng)變化情況，以月經(jīng)量減少、增多、周期延長、縮短等均判定為月經(jīng)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理。率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著少于B組(P＜0.01)，2組術(shù)后住院時(shí)間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

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2.2 2組手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)卵巢功能比較 術(shù)后3個(gè)月A組 FSH、E2、LH及 FO水平較術(shù)前明顯改善(P均＜0.05)，且與 B組各項(xiàng)指標(biāo)比較均有顯著性差異(P均＜0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)卵巢功能比較(±s)

表2 2組手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)卵巢功能比較(±s)

注:①與手術(shù)前比較，P＜0.05;②與 B 組比較，P＜0.05。

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2.3 2組術(shù)后6個(gè)月隨訪月經(jīng)情況比較 A組月經(jīng)正常率顯著低于 B 組(χ2=12.052，P＜0.01)，見表3。

表3 2組術(shù)后6個(gè)月隨訪月經(jīng)情況比較 例(%)

3 討 論

腹腔鏡較傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療卵巢腫瘤性疾病具有損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的歡迎。腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除術(shù)較切除術(shù)具有更佳的微創(chuàng)性，其根據(jù)病情及腫瘤大小對卵巢組織盡量保留，由于切除部分少，因此對卵巢功能影響不大［4－5］。生長在卵巢組織中腫瘤擠壓其余正常卵巢組織，腫瘤與卵巢組織之間可形成明顯的分界線，經(jīng)手術(shù)分離剝除可將腫瘤挖出而保留正常的卵巢組織，特別近年來年輕女性卵巢良性腫瘤發(fā)生率日益增高，這種手術(shù)方式可最大限度地保護(hù)卵巢功能，以維持其正常月經(jīng)及孕育功能［6－7］。Jacobsen 等［8］曾指出，卵巢動(dòng)靜脈經(jīng)卵巢門進(jìn)入卵巢，來自子宮動(dòng)靜脈的卵巢分支經(jīng)輸卵管系膜進(jìn)入卵巢，與卵巢動(dòng)脈二者互相吻合，有廣泛分支營養(yǎng)卵泡及黃體，使之發(fā)育并產(chǎn)生激素。所產(chǎn)生的激素又由此血管網(wǎng)運(yùn)輸。任何手術(shù)操作均可不同程度的破壞輸卵管、卵巢、子宮間血管網(wǎng)的完整性，最終導(dǎo)致卵泡退化、激素分泌減少或分泌失調(diào)［9］。卵巢手術(shù)后患者常見的月經(jīng)異常改變、生育能力降低、性激素水平異常等是常見的卵巢功能失調(diào)或衰退表現(xiàn)，這對患者術(shù)后生活質(zhì)量水平產(chǎn)生巨大影響［10］。因此，行卵巢部位手術(shù)甚至是腹腔鏡卵巢腫瘤剔除術(shù)中仍應(yīng)注意對卵巢組織和功能的保護(hù)，術(shù)中各項(xiàng)操作均應(yīng)盡量減少對卵巢的損傷［11］。

影響腹腔鏡卵巢腫瘤剔除術(shù)操作的重要問題是卵巢囊腫壁與周圍組織的粘連性，如果囊腫壁與卵巢皮質(zhì)甚至結(jié)締組織粘連緊密，則在分離囊腫過程中可能會(huì)造成卵巢壁創(chuàng)面的廣泛止血，而術(shù)后創(chuàng)面感染、粘連及局部瘢痕化等的發(fā)生均對保持卵巢自身完整性造成影響，繼之影響卵巢卵泡生長直至黃體形成等多個(gè)生理過程，使得卵巢儲(chǔ)備能力下降［12］。因此，術(shù)中出血及止血操作是腹腔鏡卵巢腫瘤剔除術(shù)中影響術(shù)后卵巢功能的重要因素［13］。縫合止血與電凝止血是現(xiàn)代臨床常見的兩種止血方式，前者止血可靠，且對周邊組織損傷較少，可起到一定保護(hù)卵巢功能的作用，但需要術(shù)者具備較佳的手術(shù)技巧，且花費(fèi)時(shí)間長，延長了手術(shù)時(shí)間;后者是當(dāng)前臨床較為流行的手術(shù)止血方式，具有操作簡便、快捷、安全等優(yōu)點(diǎn)，但由于其通過高頻電流對創(chuàng)面組織產(chǎn)生熱凝效應(yīng)，破壞局部組織而達(dá)到止血目的，雖然止血效果較佳但對周邊組織的損傷也較大，對于精細(xì)性要求較高的手術(shù)來說具有一定隱患［14］。有報(bào)道稱，長時(shí)間的電凝止血容易產(chǎn)生新的創(chuàng)面誘發(fā)再出血，而過度的電凝止血容易損傷卵巢皮質(zhì)組織，從而破壞卵巢卵泡及皮質(zhì)層的血液供應(yīng)［15］。雖然近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在臨床各個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，鏡下縫合技術(shù)已經(jīng)不再限制手術(shù)操作，但關(guān)于術(shù)中止血方式的選擇仍然存在一定爭論［16］。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后切口恢復(fù)時(shí)間區(qū)別不大，電凝止血對卵巢功能的損傷明顯大于縫合止血。另外，對2組患者術(shù)后6個(gè)月的月經(jīng)情況隨訪觀察，結(jié)果縫合組月經(jīng)正常率明顯優(yōu)于電凝組，這也間接顯示縫合止血對卵巢良性腫瘤患者卵巢功能影響小于電凝止血。FO是衡量卵巢功能及反應(yīng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)基礎(chǔ)FO低于3個(gè)時(shí)，往往可預(yù)測妊娠較為困難［17］。電凝止血組術(shù)后3個(gè)月FO明顯降低，反應(yīng)電凝止血可能對患者術(shù)后生育能力產(chǎn)生一定不利影響，但是否可自主恢復(fù)及恢復(fù)時(shí)間仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，在電凝止血應(yīng)用日益廣泛的今天，雖然其具有簡便、快捷、有效等優(yōu)點(diǎn)，但至少對于卵巢良性腫瘤剔除術(shù)患者來說，其可操作性和安全性明顯低于傳統(tǒng)縫合止血。后者對患者卵巢功能的影響較小，減輕了術(shù)后痛苦、降低了相關(guān)并發(fā)癥，且有利于提高手術(shù)治療效果，值得推廣應(yīng)用。

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